FHF L’indemnisation du risque médical par la solidarité nationale.

Présentation au sujet: "FHF L’indemnisation du risque médical par la solidarité nationale."— Transcription de la présentation:

1 FHF L’indemnisation du risque médical par la solidarité nationale.
Erik RANCE Directeur de l’ONIAM (Office national des accidents médicaux) 28 mai 2015

2 les objectifs du dispositif
proposer un dispositif d’indemnisation amiable gratuit et plus rapide que le contentieux judiciaire ouvrir une possibilité d’indemnisation des accidents médicaux non fautifs par la solidarité nationale Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (Titre IV) 28 mai 2015

3 champs d’intervention
Article L II du CSP Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné à l’article L I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Notions clefs : acte de soins, responsabilité non engagée, conséquences anormales et caractère de gravité. 28 mai 2015

4 Les acteurs et leur mission
LA CNAMed a pour mission :   La commission nationale des accidents médicaux (CNAMed) est l'une des trois institutions créées par la loi du 4 mars 2002.   Elle a pour principales missions de : - dresser une liste d’experts médicaux choisis parmi les experts judiciaires, - assurer le fonctionnement harmonieux du dispositif - faire des propositions d'évolution du dispositif. Les CCI ont pour mission : - de faciliter la résolution des conflits en proposant une conciliation - de permettre l’indemnisation des accidents médicaux intervenus après le 4 septembre 2001 et d’une certaine gravité 28 mai 2015

5 Les missions de chacun des acteurs (suite)
L’ONIAM a pour mission : - de mettre à disposition des CCI les moyens de fonctionnement - d’indemniser les accidents médicaux non fautifs graves et les infections nosocomiales graves lorsque les CCI concluent à l’indemnisation - de se substituer à un assureur refusant d’indemniser un accident médical fautif aux termes de l’avis d’une CCI (l’ONIAM engageant alors une action récursoire contre l’assureur assortie d’une pénalité de 15%) - d’indemniser le VIH et le VHC contractés par voie transfusionnelle - d’indemniser les préjudices résultants de vaccinations obligatoires - d’indemniser les préjudices nés de mesures sanitaires d’urgences - d’assurer le secrétariat du collège d’experts compétents pour émettre des avis relatifs à l’indemnisation du BENFLUOREX - d’assurer le secrétariat de l’observatoire des risques médicaux (ORM) 28 mai 2015

6 Gouvernance des institutions
Les CCI sont présidées par un magistrat et comprennent 20 membres (usagers, professionnels de santé, représentants des établissements de santé, représentants de l’ONIAM et des assureurs, personnalités qualifiées) nommés par les ARS. Par décret du 9/1/2014, ce nombre sera ramené à 12 lors du renouvellement des commissions. Elles sont réparties sur quatre pôles (Bagnolet, Lyon, Bordeaux, Nancy). mais siègent dans chaque région. L’ONIAM est administré par un conseil d’administration qui comprend, outre son président, 22 membres (11 Etat, 9 usagers et représentants des professionnels de santé, 2 représentants des personnels de l’établissement). Le directeur accomplit tous les actes non dévolus au conseil d’administration. Un conseil d’orientation propose des orientations de politique indemnitaire au conseil d’administration. Il est présidé par le président du conseil d’administration et comprend 6 représentants de l’Etat, 6 des usagers, et 6 personnalités qualifiées. Il comporte une formation spécifique pour le Benfluorex. 28 mai 2015

7 Les accidents médicaux
Les critères de recevabilité sont : Le décès de la victime Un taux d’incapacité permanente supérieur à 24% A défaut, une durée d’incapacité temporaire de travail d’au moins 6 mois consécutifs, ou non consécutifs sur une période de 12 mois Ou encore, à titre exceptionnel, une inaptitude définitive à l’activité professionnelle exercée avant l’accident, ou lorsque l’accident, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique dans les conditions d’existence de la victime. Lorsque les critères de gravité ne sont pas atteints, une procédure de conciliation peut-être entreprise devant la même commission, à la demande de la victime. 28 mai 2015

8 L’instruction de la demande
Si la demande est recevable, elle donne lieu à une expertise approfondie et gratuite pour le demandeur, par un ou plusieurs experts : Le demandeur et la personne mise en cause (qui peuvent se faire assister) sont convoqués à l’expertise et peuvent formuler leurs observations Les experts – tout comme la commission – ont le droit de se faire communiquer tous les documents et éléments utiles, sans que le secret médical puisse être opposé (et une autopsie peut même être pratiquée avec l’autorisation du Président du Tribunal) Le rapport d’expertise décrit, poste par poste les préjudices de la victime. Il est transmis aux intéressés avant la réunion de la CCI. 28 mai 2015

9 Les préjudices postes par postes -Nomenclature Dintilhac-
Préjudices corporels de la victime directe (temporaires ou permanents) - préjudices patrimoniaux : dépenses de santé, frais le logements adapté, assistance tierce personne, pertes de gains professionnels…… - préjudices extra-patrimoniaux : souffrances endurées, préjudice esthétique, sexuel, d’établissement,….. Préjudices des victimes indirectes (victimes par ricochet) - frais d’obsèques, préjudice d’affection, perte de revenu,…. 28 mai 2015

10 Le budget primitif 2015 de l’ONIAM
Pour 2015 les crédits ouverts : 157,22 M€ Les crédits affectés aux dépenses d'indemnisation : 132,50 M€ Les crédits affectés aux expertises et avocats: 8,69 M€ Les dépenses de fonctionnement et investissement : 13,03 M€ 28 mai 2015

11 Les personnels de l’ONIAM
105 emplois : - 70 à l’ONIAM (65%) - 35 en CCI (35%) 28 mai 2015

12 Evolutions comparées des saisines des instances juridictionnelles et des CCI en matière d’accident médicaux De 2003 à 2006, le nombre de demandes devant les juridictions est en baisse de 9,1% et est en hausse de 43,4% devant les CCI. La part des CCI sur le total passe de 24,7% à 34,2%. (source : La judiciarisation de la santé –Laude-Pariente-Tabuteau –Editions de santé) 28 mai 2015

13 Evolution comparée des saisines (suite)
De 2006 à 2009, l’indemnisation amiable augmente de 155,9% alors que les condamnations devant les TA augmentent de 13,1% et devant les TGI baissent de 8,9%. La part de l’amiable est de 45,8% en 2009. (source : La judiciarisation de la santé –Laude-Pariente-Tabuteau –Editions de santé 28 mai 2015

14 L’activité 2014 Le nombre de dossiers soumis aux CCI est de 4479 et continue de croître sensiblement. ils se repartissent : 1598 rejets avant expertise 3596 expertises 1734 rejets après expertise 1482 avis positifs (33%) Dont 718 dirigés vers l’ONIAM et 764 vers les assureurs 362 autres issues (désistements, décès,….) 319 demandes de conciliation Le nombre de dossiers d’accidents médicaux indemnisés par l’ONIAM clos en 2014 est de 362 dossiers. Le montant moyen de 95,10 M€. 97% des offres d’indemnisation proposées par l’ONIAM sont acceptées. Le délai moyen entre le dépôt du dossier et la notification de l’avis est d’environ 10,4 mois. Le délai moyen de paiement par l’ONIAM est de 123 jours 28 mai 2015

15 Le refus par l’ONIAM de suivre l’avis d’une CCI
Ce cas de figure ne se présente que dans 8,9% des cas en 2014 dont 19,3% pour les demandes de substitution et 5,3% pour les demandes présentées au titre de la solidarité nationale Les principaux motifs retenus par l’établissement pour ne pas suivre un avis sont les suivants : - l’absence d’imputabilité du dommage à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins (29,6 %) ; - l’absence d’anormalité du dommage au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état (48,2%) ; - l’absence de gravité au sens des articles L et D du code de la santé publique (7,4 %) ; . 28 mai 2015

16 Les enseignements de l’observatoire des risques médicaux (ORM)
Sur la période , 8647 dossiers entrent dans ce champ pour un montant de 1021M€. Le montant moyen est de 118K€. 50% des dossiers concernent des montants inférieurs ou égaux à 50K€ et 0,4% des dossiers de plus de 2M€. 86% des dossiers concernent des accidents survenus dans des établissements et 62% en chirurgie. 60% des dossiers ont été réglés à l’amiable : 92% pour l’ONIAM dont c’est la vocation, 46% pour les assureurs. 60% des dossiers réglés à l’amiable et 20% des dossiers contentieux ont préalablement fait l’objet d’un avis de CCI. 28 mai 2015

17 Deux enseignements principaux peuvent être retirés de ces chiffres
si l’on étudie plus finement le rapport de l’ORM, on constate que les chiffres sont globalement stables d’année en année : il y a donc plutôt une stabilité de la sinistralité le second enseignement est l’adhésion des entreprises d’assurance au règlement amiable puisque 47% des accidents les concernant sont réglés à l’amiable 28 mai 2015

18 Le référentiel ONIAM Pourquoi l’ONIAM s’est-il doté, en 2005, d’un référentiel ? - pour assurer une homogénéité de traitement des victimes sur le territoire national - pour le diffuser sur son site et permettre ainsi aux victimes d’anticiper ce qu’elles peuvent obtenir - pour réaliser une évaluation annuelle 28 mai 2015

19 Le référentiel ONIAM La méthode d’élaboration du référentiel de l’ONIAM une étude de l’existant dans les juridictions judiciaires et administratives et dans la base AGIRA (accidents automobiles) un arbitrage interministériel une approbation par le conseil d’administration 28 mai 2015

20 Le référentiel ONIAM un dispositif vivant… adopté en 2005
modifié en 2008 (nomenclature Dintilhac sur le dommage corporel) actualisé en 2009 pour certains préjudices actualisé en 2011 pour moderniser les tables de capitalisation 28 mai 2015

21 Le référentiel ONIAM l’évaluation régulière…
Les rapports d’activité de l’établissement montrent des constantes : peu de dispersion quant au déficit fonctionnel permanent (DFP), aux souffrances endurées et au préjudice esthétique mais le référentiel est un outil indicatif, des cas peuvent s’écarter du référentiel de façon significative 28 mai 2015

22 Les partenariats de l’ONIAM
Des conventions ont été conclues avec les Fédérations d’établissement (FHF, FEHAP, FHF), mais aussi avec la FSM, le CISS, les ordres des pharmaciens et des médecins, la FFSA, le GEMA et l’AREDOC Avec la FHF il est convenu : De développer la conciliation et l’amiable Des réunions d’information avec représentants FHF aux CCI Site et lien ONIAM/FHF 28 mai 2015

23 Le contrat d’objectif et de performance (COP) conclu entre l'Etat et l'ONIAM pour la période Ce document formalise la stratégie de l'établissement contractualisée avec l'Etat sur trois ans.   Ses grands axes sont : - une meilleure information, plus large et plus lisible,  sur l'existence et le fonctionnement de l'ONIAM et des CCI - une meilleure cohérence du dispositif par le renforcement d'un dialogue entre ONIAM et CCI dans le respect de l'indépendance de chacun - un effort d'amélioration des délais de traitement des dossiers - une analyse des causes de l'augmentation du contentieux auquel est confronté l'ONIAM - le développement d'outils au service de la sécurisation des procédures : système d'information, contrôle interne 28 mai 2015

24 Le projet stratégique de l’ONIAM
Conforter les points forts du dispositif, c’est : 1- Améliorer encore les délais de traitement des dossiers 2- Accroitre le vivier d’experts ainsi que leur formation 3- Améliorer la cohérence du dispositif entre ONIAM et CCI 4- Améliorer notre accueil 5- Mesurer l’écart entre notre référentiel d’indemnisation et les autres référentiels de façon à veiller au maintien de l’attractivité du dispositif. Renforcer nos relations avec notre environnement, c’est : 6- Mieux faire connaître le dispositif 7- Faire vivre et renforcer les partenariats avec nos interlocuteurs institutionnels (CNOM, FSM, CNOP, CISS, FFSA, fédérations hospitalières) 8- Etudier la possibilité d’exploitation par les autorités sanitaires, à des fins de prévention, des données des dossiers de l’ONIAM et des CCI. 28 mai 2015