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Fonctionnement des CRCI Loi du 4 mars 2002 Dr Cécile Manaouil MCU-PH Consultation de médecine légale, CHU Amiens.

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1 Fonctionnement des CRCI Loi du 4 mars 2002 Dr Cécile Manaouil MCU-PH Consultation de médecine légale, CHU Amiens

2 Loi du 4 mars 2002 l art L CSP l responsabilité en cas de faute –hors produit défectueux –hors infection nosocomiale pour les établissements

3 Droit à réparation au titre de la solidarité nationale l art L CSP : réparation –accidents médicaux –affections iatrogènes –infections nosocomiales l si directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins l si conséquences anormales au regard de létat de santé comme de lévolution prévisible l si caractère de gravité +++

4 CRCI : 2 missions l commission régionale de conciliation et dindemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales l conciliation : très peu l indemnisation : procédure amiable +++ (non judiciaire)

5 Composition de la CRCI –art R CSP : nommés pour 3 ans l 6 représentants des usagers (arrêté du 28 mars 03) l 2 professionnels de santé libéraux l 1 PH l 1 responsable détablissement public l 2 responsables détablissement privé l 2 représentants de lONIAM l 2 représentants des assureurs en RC médicale l 4 personnalités qualifiées

6 CRCI : Pôle inter régional de Paris l Nord Pas de Calais, Picardie, Bretagne, Pays de la Loire, Ile de France, Haute Normandie l tour Galliéni II l 36 av de général de Gaulle l Bagnolet cedex l tél :

7 Pôles de CRCI l Nancy l Bordeaux l Lyon l 22 CRCI

8 CRCI l pas de personnalité morale l pas de moyens financiers l membres nommés par le préfet de région après candidature l président : un magistrat l en pratique : 7 magistrats (3 CRCI)

9 CRCI l arrêté du 25 avril 2003 (JO n°215 du 17 septembre 2003, p ) relatif au règlement intérieur type de la CRCI

10 ONIAM l office national dindemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales l financé par lassurance maladie et non par les assurances en responsabilité

11 Statut de lONIAM l président : Pr Claude Huriet l établissement public administratif de lEtat l sous tutelle du ministère chargé de la santé l capacité juridique à gérer l budget (loi de financement de la sécurité sociale) : 140 millions pour

12 Missions de lONIAM l organisation effective du règlement amiable des accidents médicaux l participation à la mise en place des CRCI l mise à disposition de personnel l indemnisation –des victimes des accidents médicaux –des victimes des vaccinations obligatoires –des victimes des infections nosocomiales graves (loi du 30 déc 02)

13 ONIAM l tour Galliéni II l 36 av de général de Gaulle l Bagnolet cedex l tél : l

14 Saisine de la CRCI l contre létablissement et / ou le médecin l mêmes règles quen resp civile : –qualité –capacité –intérêt pour agir –pas besoin dune demande préalable auprès de létablissement (comme en procédure administrative)

15 Auteurs de la saisine de la CRCI l art L CSP l toute personne sestimant victime dun dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins l son représentant légal le cas échéant l ayants droits dune personne décédée (acte de notoriété par un notaire) : peut demander un préjudice moral et se prévaloir des préjudices subis par le patient

16 l décision des présidents de CRCI : adopte le principe de la réparation du préjudice des victimes par ricochet l victime directe l par ricochet : conjoint par ex.

17 Saisine de la CRCI l art R CSP l CRCI dans le ressort où a été effectué lacte en cause l formulaire approuvé par lONIAM l certificat médical attestant du dommage l document pour établir les critères de gravité l en LR AR à la CRCI

18 Saisine de la CRCI l art R CSP l CRCI peut demander des pièces complémentaires l à la réception de la demande la CRCI informe le professionnel ou létablissement mis en cause

19 Contenu du dossier de saisine l art L CSP l indiquer les prestations reçues l informer de procédures juridictionnelles en cours l tenir informé le juge de la saisine de la CRCI l arrêté du 4 mars 2003

20 Convocation des parties l la victime ou son ayant droit l létablissement et/ou le professionnel l ni lONIAM ni les assureurs ne sont considérés comme parties à la procédure l non convoqué à lexpertise (mais assistance possible) l dans la loi, il est noté « les parties et leurs assureurs »

21 Désignation des parties l action dirigée contre létablissement et/ou le professionnel l parfois les parties mis en cause sont « mal » déterminées : lexpert aurait aimé entendre le médecin ou un autre établissement (infection nosocomiale)

22 Désignation des parties l si la demande semble mal dirigée, lexpert, à la lecture du dossier qui est adressé avant lexpertise, peut juger utile de demander à la CRCI dentendre un autre intervenant l contacter la CRCI l demande à la victime délargir la demande

23 Conditions daccès à lindemnisation +++ l art D à D CSP l IPP > 24 % (barème spécifique) l ITT > 6 mois consécutifs l ITT > 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois

24 IPP l identique au Barème publié par le Concours médical l décret n° du 4 avril 2003 : JO 5 avril 2003, p l difficulté : établir la part imputable dIPP lié au fait générateur et non le taux dIPP global l état de la pers à la date de saisine de la CRCI +++ l si non consolidé : IPP prévisible ? : difficile

25 ITT l incapacité temporaire de travail l décision des présidents des CRCI (27/11/03) : ne sapplique quaux personnes qui exercent une activité rémunérée au moment de la survenue du dommage +++ l pas dITT pour les retraités, les mères au foyer, les étudiants +++ l ITT pour les salariés et les chômeurs (arrêts de travail prescrits) l amendement du gvt 344 : impossibilité d'exercer une activité professionnelle l

26 Conditions daccès à lindemnisation +++ l « à titre exceptionnel » l victime déclarée inapte définitif à exercer lactivité professionnelle exercée auparavant l troubles particulièrement graves, y compris dordre économique, dans les conditions dexistence

27 Conditions daccès à lindemnisation +++ l rétroactivité dappréciation des TCE ? l préjudices parfois important entre la date de réalisation du fait générateur et la date à laquelle la CRCI est saisie l mais seuil de gravité non atteint si la date de saisine de la CRCI est tardive l CRCI de Picardie : apprécie rétroactivement les TCE

28 Rubriques du rapport l est-ce que le dommage subi est anormal au regard de létat de santé ? l difficile de juger surtout en cas de décès en réanimation où le pronostic est compromis dés l'entrée l la question sur la relation entre le dommage et les moyens en personnel apparaît, au moins actuellement avec le manque d'effectif dans les services, difficile à appréhender

29 Rubriques du rapport l le comportement de léquipe ou du médecin a-t-elle été conforme aux règles de lart et aux données acquises de la science à lépoque du fait générateur ? l difficile à la seule vue du dossier l réflexe de confraternité ?

30 Prescription l 10 ans à compter de la consolidation du dommage l art L CSP

31 Conditions l litige portant sur des faits (art 101 loi 4 mars 2002) –produits après le 5 septembre –nayant pas fait lobjet dune décision de justice définitive (procédure en cours nayant pas donné lieu à une décision irrévocable) l art 101 loi du 4 mars 2002 modifié par la loi du 30 décembre 2002

32 Facilités de procédure l guichet unique (privé ou publique) l procédure rapide et gratuite l expertise gratuite pour les victimes l favorise le règlement amiable l réduction des coûts de procédure judiciaire pour le patient et pour létablissement l apporte une image plus positive de létablissement

33 Réforme de lexpertise l création dune Commission nationale des accidents médicaux (CNAM) –art. L CSP l rôle : inscrire des experts médicaux sur une liste nationale des experts en accidents médicaux l création dune liste nationale des experts en accidents médicaux (non établie)

34 CNAM l décret n° du 29 avril 2002 l composée de représentants des usagers, de personnes qualifiées et de : –5 experts judiciaires professionnels de santé l 3 exerçant à titre libéral l 2 praticiens des établissements publics de santé

35 Réforme de lexpertise l Commission nationale : chargée d'assurer la formation des experts en matière de responsabilité médicale l évaluation des experts et le renouvellement de linscription conditionné par une nouvelle évaluation l art. L CSP : inscription sur la liste nationale vaut pour 5 ans renouvelable

36 Recours au sapiteur l collège d'experts peut prendre l'initiative de recueillir l'avis d'un autre professionnel –art L CSP l pas de restriction dans une spécialité distincte –en judiciaire : seulement dans une spécialité distincte de celle de lexpert –art. 162 CPP et art. 278 NCPC

37 Communication des pièces l le collège d'experts peut demander aux parties et aux tiers la communication de tout document –art. L CSP l accès direct du dossier médical par le patient –décret n° du 29 avril 2002 (JO 30 avril 2002) l en cas de carence des parties : lexpert peut déposer son rapport en létat et la CRCI peut en tirer toutes conséquences

38 CRCI l le président de la CRCI –désigne un collège d'experts –établit la mission l mission type

39 Expertise préalable l sur dossier +++ non contradictoire l art R CSP l 1 (ou pls) experts l pour apprécier la recevabilité (critères de gravité) l détermine la compétence de la CRCI +++ l si sestime incompétente, informe les parties et précise que le patient peut saisir la CRCI en vue dune conciliation

40 En commission amiable l discussion du dossier : recevable ou non l rejet des dossiers : –antérieurs au 5 sept –critères de gravité non atteints l discussion dune demande ou non dune expertise préalable ou au fond l si la CRCI sestime compétente : expertise au fond

41 Exemples de rejet l dossier inférieur au seuil de gravité (pas dexpertise) : gastroplastie par anneau, intolérance à lanneau, ablation, complication infectieuse : IPP < 25%, pas dITT (congés parental) l refus dun chirurgien pour un transport en VSL à la sortie de la clinique, entorse de cheville en sortant de son véhicule

42 Expertise au fond en CRCI l art L CSP l collège dexpert en principe l experts judiciaires dune région voisine l rapport commun selon un modèle l caractère contradictoire +++ (art L CSP)

43 Fonctionnement des CRCI l les membres reçoivent les rapports dexpertise au préalable l audition des parties (accompagné dun médecin, avocat…) : avec 1 seule personne de leur choix l questions posées par les membres l délibération puis vote

44 Fonctionnement des CRCI –1er vote à main levée : seuil de gravité atteint ? –si non : rejet –si oui : recevable –accident médical ? infection nosocomiale ? –vote et décision à lunanimité ou à la majorité des membres présents l art R CSP : 7 membres présents minimum l voix du président prépondérante si partage

45 Fonctionnement des CRCI l art. L CSP l doit émettre un avis sur –les circonstances –les causes –la nature –l'étendue des dommages –le régime d'indemnisation applicable l seulement lorsque le dommage atteint le seuil de gravité ++++

46 Fonctionnement l modèle davis adopté par la CRCI annexé au règlement intérieur l avis de la CRCI transmis à toutes les personnes intéressées au litige par LR AR (parties, assureurs, ONIAM)

47 Évolution ultérieure l si non consolidé ou si préjudices nouveaux imputables ou une aggravation l nouvelle expertise l à linitiative –du président –de la victime l nouvelle offre dindemnisation l art R CSP

48 Rémunérations l membres des CRCI : indemnisation des déplacements et perte de salaire sur justificatifs l expertise au fond : 600 euros (900 si sapiteur) l expertise préalable : 150 euros

49 Décès du patient l il ny a pas de recherche du critère de gravité l la CRCI si elle sestime compétente au vu de la demande, diligente une expertise au fond (sur dossier) en présence des parties l difficulté pour déterminer si le décès est consécutif à laccident médical, linfection nosocomiale ou laffection iatrogène

50 Exemple (1) l décès dans les suites dun cancer bronchique l reproche une mauvaise prise en charge psychique et des douleurs l expertise : aucune faute technique, pas de retard au diagnostic ni à la prise en charge, douleur correctement traitée

51 Avis de la CRCI (2) l aucune faute retenue l difficultés de communication entre la famille et le personnel soignant à mettre au compte dun personnel, dont la disponibilité connaît des limites, et dune famille, dont la souffrance intense altère lobjectivité l conditions pour la mise en œuvre de la solidarité nationale non réunies l demande de layant droit rejetée

52 Autopsie l la commission ne peut pas ordonner dautopsie mais peut demander au président du TGI d'autoriser un ou plusieurs des experts en accidents médicaux à procéder à une autopsie –art. L CSP l disposition similaire à celle de lart L CSS (AT-MP)

53 Délais l l'avis de la CRCI est émis dans un délai de 6 mois à compter de sa saisine (pas de sanction prévue) l délai de 4 mois pour lONIAM ou lassurance pour faire une offre l délai dun mois après lacceptation pour payer l sinon pénalité : art L CSP

54 Infection nosocomiale l les établissements sont responsables sauf s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère l le patient doit seulement prouver quil sagit bien dune infection nosocomiale l concerne les établissements mais pas les médecins qui sont responsables uniquement en cas de faute

55 Infection nosocomiale l art L CSP l lONIAM indemnise les infections graves –si IPP > 25% (barème) –si décès du patient l peut se retourner vers létablissement ou le professionnel en cas de faute établie à lorigine du dommage

56 Loi du 30 décembre 2002 l pas de portée rétroactive (décision du conseil dadministration de lONIAM du 22 octobre 2003) l ne sapplique quaux infections nosocomiales survenues après le 1er janvier

57 Infection nosocomiale : en pratique CRCI l seuil de gravité atteint ou décès ? l si avant le 1er janvier 2003 : établissement l si après le 1er janvier 2003 : ONIAM si IPP < 25% ou décès, sinon établissement l recherche dune cause étrangère : extérieure, irrésistible, imprévisible (force majeure, fait dun tiers, faute de la victime)

58 Exemple de dossier l AT en avril 2002 : fracture sous trochantérienne du fémur et fracture de la rotule opérée l arrêt de travail depuis avril 2002 l rupture de matériel, réintervention en sept 02, greffon iliaque l reprise chirurgicale en fév 03 pour pseudarthrose

59 Exemple l fin février 03 : ablation de matériel, prél positifs à staph épidermidis méti R l avril 03 : PTH l état lors de lexpertise : claudication, flessum de hanche, marche impossible sur la pointe ou les talons

60 Expertise l dommage directement imputable à un acte de soin l consolidé l préjudices liés au dommage ++++ –IPP 12% –ITT > 6 mois –inaptitude définitive à son activité professionnelle –pas de TCE –QD : 4/7 –PE : 1/7

61 Avis de la CRCI l le dommage est consécutif à une infection nosocomiale contractée au CH … le … février 2003 l IPP 12% mais ITT > 6 mois consécutif l demande dindemnisation recevable l IPP < 25 % et pas de décès : pas dapplication de la loi du 30 déc 2002 l le CH nétablit pas lexistence dune cause étrangère l la CRCI estime quil appartient au CH dindemniser le préjudice

62 Exemple l hépatite C dans les suites dune FOGD en juillet 2002 l hépatite aiguë en juillet 02 avec ictère l arrêt de travail de août 2002 à novembre 2003

63 Expertise l dommage imputable à un acte de diagnostic l infection nosocomiale l IPP 5% l ITT > 6 mois l QD 1/7, PE : 0 l consolidé l critère de gravité atteint (ITT)

64 Expertises CRCI et judicaires l si une expertise judicaire a été rendue, elle ne peut être utilisée devant la CRCI l modèle différent de rapport l est-ce que les tribunaux vont utiliser les expertises CRCI ?

65 Avis de la CRCI l le dommage est consécutif à une infection nosocomiale contractée à la clinique de … le … juillet 2002 l demande dindemnisation recevable car ITT > 6 mois consécutif l loi du 30 déc 02 non applicable car non rétroactif l la clinique nétablit pas lexistence dune cause étrangère l la CRCI estime quil appartient à la clinique dindemniser le préjudice

66 Recours en justice l laccès au pénal est toujours possible +++ l jusquà acceptation de lindemnisation par la victime, laccès au juge est toujours possible l lacceptation de lindemnisation par la victime éteint la possibilité de recours au civil ou en administratif +++ l les démarches peuvent être parallèles

67 Recours des victimes l la victime peut refuser loffre faite par lONIAM ou lassureur l pas de recours en tant que tel contre lavis de la CRCI l recours à la justice sur le fond l action contre lONIAM qui peut être appelé en cause au tribunal (art L CSP) l si refus de lassureur, l ONIAM se substitue

68 Recours des victimes l si refus de lassureur de faire une offre ou si absence doffre dans les 4 mois : la victime peut saisir lONIAM qui peut faire une offre et exercer une action subrogatoire ensuite l les offres de lONIAM seront-elles suffisantes ?

69 Recours de lONIAM l peut refuser de faire une offre à une victime sil estime que lavis est infondé l si refus de lassureur de faire une offre : la victime peut se tourner vers lONIAM qui peut faire une offre et exercer une action subrogatoire contre le professionnel et/ou lassureur si lONIAM estime que leur responsabilité est engagée

70 Recours des assureurs l refus de faire une offre l peut transiger avec la victime sur le fondement de lavis de la CRCI puis exercer une action subrogatoire contre lONIAM ou un tiers resposnable l art L CSP

71 Intérêts l rapidité par rapport aux recours judiciaires (1 an environ) l prise en charge des missions d'expertise par l'Office national d'indemnisation (voir assurance) l commission régionale : guichet unique l pas dobligation de recours à un avocat devant la commission

72 Perspectives l si seuil de gravité atteint : intérêt pour les victimes (procédure gratuite) et pour les professionnels (moins de recours judicaire ?) l si seuil de gravité non atteint : recherche en responsabilité médicale devant les tribunaux

73 Indépendance des CRCI vis à vis de lONIAM ? l magistrat présidant une CRCI est rémunéré par lONIAM l non soumis à lautorité du directeur de lONIAM (art L et R CSP) l noté par le président de la CNAM

74 Conciliation l art L CSP : médiateur indépendant l demande auprès de la CRCI l pas de formulaire spécifique l proposée si seuil de gravité non atteint

75 Rapport annuel de lONIAM : 2003 l Conc med, 11 fév 2004, p l montée en charge progressive sur 2003 l en 2003 : 14 CRCI ont fonctionné sur 22 (77 réunions) l art L CSP : partage possible de responsabilités

76 Rapport annuel de lONIAM : 2003 l 1907 dossiers de demande dindemnisation déposés au 31 déc 2003 l 264 dossiers rejetés car irrecevables –du fait de la date de survenue –et/ou seuil de gravité non atteint l 668 expertises diligentées (610 au fond et 58 préalables) l 87 avis rendus par les CRCI (car CRCI sestime compétente)

77 Rapport annuel de lONIAM : 2003 l 87 avis rendus par les CRCI –20 aléa (ONIAM) –18 « faute » (assureur) –26 rejet pour préjudices inférieurs au seuil –13 absence de faute et daléa (évolution prévisible de la pathologie, état antérieur) –3 partage entre létat antérieur et laléa –1 partage entre létat antérieur, une faute et laléa –6 demande de nouvelle expertise ou complément dexpertise

78 Rapport annuel de lONIAM : 2003 l seulement 36 demandes de conciliation l pourquoi cet échec ? –les assureurs ont lhabitude de conduire eux même des procédures de conciliation –les commissions de conciliation des hôpitaux nont plus dexistence légale mais continuent à fonctionner –difficulté pour trouver des médiateurs

79 CRCI de Picardie l arrêté du 31 mars 2003 du préfet de région portant désignation des membres l réunion : 1 matinée par mois l 7 réunions en 2003 l situation en janvier 2004 : –46 dossiers reçus –30 dossiers en cours de traitement –23 expertises diligentées (21 au fond et 2 préalables) – 9 dossiers déclarés irrecevables

80 CRCI de Picardie l situation en janvier 2004 : –7 avis émis au fond –0 demande de conciliation l manque de personnel flagrant l beaucoup de demande de compléter le dossier


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