Les médicaments de psychiatrie

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1 Les médicaments de psychiatrie
Christophe Bazin IFSI 2ème année Année 2010 Les médicaments de psychiatrie

2 Psychotropes Médicaments qui ont la propriété d’agir sur l’activité cérébrale Psycholeptiques qui dépriment l’activité mentale Neuroleptiques et antipsychotiques Hypnotiques et tranquilisants Régulateurs de l’humeur

3 Psychotropes Psychoanaleptiques qui excitent l’activité mentale
Antidépresseurs (stimulation de l’humeur) Amphétaminiques et psychostimulants (stimulent la vigilance) Psychodysleptiques qui provoquent des troubles mentaux (= déviation du jugement) Substances non médicamenteuses, hallucinogènes, onirogènes (rêve éveillé)

4 Les anxiolytiques

5 Introduction (1) Utilisés lorsque les symptômes psychiques, physiques et comportementaux de l’anxiété deviennent invalidants Manifestations aiguës (réactionnelles, transitoires) Manifestations chroniques

6 Introduction (2) Doivent être associés à d’autres thérapeutiques (psychothérapie) Durée : 4 à 12 semaines Classification Benzodiazépines Carbamates Antihistaminiques H1

7 Indications Manifestations mineures de l’anxiété États anxieux sévères
Psychiatrie ambulatoire (lexomil*, séresta*, valium*, tranxène*) Psychiatrie hospitalière Manifestations fonctionnelles et somatiques de l’anxiété (valium*) Sevrage alcoolique (séresta*) Prémédication à l’AG (atarax*) Ttt symptomatique des manifestations allergiques (atarax*) tous

8 Benzodiazépines Propriétés générales Anxiolytiques Sédatives
Myorelaxantes Anti-convulsivantes Amnésiantes Risque de dépendance +++ Demi-vie de 5 à 150 heures

9 Benzodiazépines Contre-indications Insuffisance respiratoire
Apnées du sommeil Myasthénie IH sévère Porphyries Toxicomanie (sauf sevrage)

10 Benzodiazépines Indications : Anxiété aiguë Insomnie d’endormissement
Sevrage alcoolique Epilepsies (clobazam, clonazepam, diazepam) Formes injectables : crise d’angoisse aiguë, états d’agitation et d’agressivité, delirium tremens, prémédication, tétanos

11 Benzodiazépines Effets indésirables Amnésie antérograde
Sensation ébrieuse Asthénie, somnolence Hypotonies musculaire Réactions paradoxales État physique de dépendance

12 Benzodiazépines Précautions d’emploi
Arrêt progressif du traitement (jusqu’à 15j si utilisation prolongée et/ou fortes poso) Sujets âgés (réduction poso de 50 %) Grossesse : éviter sauf nécessité absolue au 1er trimestre (tératogène) et éviter fortes doses au 3ème trimestre (risque de détresse respiratoire du NN) Allaitement : à éviter (passage dans le lait) 12

13 Benzodiazépines Surveillance
Risque de dépendance, donc arrêt progressif du ttt Risque de masquer les signes d’une dépression Éviter pendant la grossesse et l’allaitement Éviter l’alcool

14 Benzodiazépines Ttt en cas de surdosage : anexate*
Surveillance particulière et adaptation des posologies si insuffisance respiratoire et myasthénie

15 Carbamates : Equanil* Indications EI
Sevrage alcoolique Délirium tremens EI Somnolence Troubles digestifs Céphalées, vertiges, excitation Précautions d’emploi, surveillance Alcool déconseillé Si myasthénie Risque de syndrome de sevrage si arrêt brutal

16 Antihistaminiques (Atarax*)
Utilisé surtout en prémédication EI Somnolence Effets anticholinergiques Alcool déconseillé

17 Les hypnotiques

18 Introduction Insomnie transitoire ou occasionnelle (< à 3 semaines)
Insomnie chronique (> à 3 semaines) Bilan clinique précis avant de traiter Posologie initiale doit être la plus faible possible Traitement doit être d’emblée court (qques jours à qques semaines) Maximum 4 semaines Arrêt progressif

19 Benzodiazépines et apparentés
Même propriétés que les anxiolytiques Mais une ½ vie plus courte donc moins d’effets résiduels au réveil Spécialités Rohypnol*, halcion*, havlane* Apparentés : Zolpidem (stilnox), zopiclone (imovane)

20 Benzodiazépines et apparentés (2)
Remarques Halcion* Risque d’amnésie antérograde avec troubles du comportement Interactions médicamenteuses Apparentés Moins d’effets secondaires Moindre risque de dépendance et de syndrome de sevrage Risque d’amnésie antérograde

21 Antihistaminiques H1 Donormyl*, phénergan*, théralène*, noctran*
= dérivés des phénothiazines Donc EI identiques aux neuroleptiques Effets anticholinergiques Troubles neurologiques Syndrome malin des neuroleptiques

22 Les antidépresseurs

23 Introduction (1) Exercent une action favorable sur l’humeur
Action sur les neuromédiateurs au niveau cérébral, avec une spécificité variable selon les molécules Noradrénaline (NA) Dopamine (DA) Sérotonine (5HT)

24 Introduction (2) Mise en route progressive, en ambulatoire ou à l’hôpital (injectables) Surveillance particulière au début du traitement Risque suicidaire persiste Levée de l’inhibition psychomotrice Action antidépressive non encore optimale Risque de passage à l’acte

25 Introduction (3) Délai d’action assez long : 3 à 6 semaines EI communs
Levée de l’inhibition psychomotrice Possibilité de réactivation d’un délire si sujet psychotique Manifestation d’angoisse paroxystique

26 Tricycliques ou imipraminiques
12 molécules (gouttes, comprimés, injectables) Activité et EI comparables Molécules de référence Imipramine (tofranil*) Clomipramine (anafranil*) Utilisées depuis 1957 Actives dans 70% des dépressions sévères

27 TC (2) Tous sont indiqués dans les épisodes dépressifs sévères
Autres indications Chez les patients hospitalisés Énurésie nocturne de l’enfant Douleurs neurogènes Anafranil : TOC, prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie, état dépressif chez le schizophrène en assoc. aux neuroleptiques

28 TC (3) Effets indésirables Périphériques Centraux Anticholinergiques
Hypotension orthostatique Impuissance Centraux Somnolence, sédation Crises convulsives, tremblements

29 TC (4) Divers CI Hypersensibilité au produit
Prise de poids Troubles de la conduction et du rythme cardiaque (cf surdosage) Troubles endocriniens Hépatite cytolytique Troubles hématologiques CI Hypersensibilité au produit Risque de glaucome, rétention urinaire Infarctus du myocarde

30 TC (5) Interactions médicamenteuses
CI avec les IMAO non sélectifs : syndrome sérotoninergique : nausées, vertiges, céphalées, douleurs abdominales, agitation, confusion mentale potentiellement graves) Déconseillé avec l’alcool (sédation) Déconseillé avec l’adrénaline (risque d’HTA, troubles du rythme)

31 TC (6) Surdosage Risque majeur : cardiaque
Toxicité myocardique directe avec diminution de la contractilité et de la conductibilité pouvant conduire à une hypotension, coma, collapsus, arrêt cardiaque Ttt Réa Perfusion de bicarbonate de sodium 8,4%

32 Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)
Molécules récentes (1980) Meilleure tolérance donc bonne maniabilité Efficacité identique aux tricycliques Fluoxétine (prozac), sertraline (zoloft), paroxétine (deroxat), venlafaxine (IRSNA,effexor), citalopram (seropram), escitalopram (seroplex)

33 IRS Indications : Episode dépressif majeur TOC Boulimie Cataplexie
Phobie sociale Anxiété généralisée Stress post-trauma 33

34 IRS EI CI Syndrome sérotoninergique
Nausées, diarrhées, anorexie, hyponatrémie CI Hypersensibilité au produit < 15 ans Insuffisance rénale

35 Molécules atypiques Athymil* Norset* Stablon* Vivalan*

36 Les thymorégulateurs 36

37 Lithium Propriétés : Effet préventif sur les troubles récidivants de l’humeur des psychoses maniaco-dépressives et un effet curatif dans les accès maniaques et les accès dépressifs 37

38 Lithium Propriétés : Indications :
Effet préventif sur les troubles récidivants de l’humeur des psychoses maniaco-dépressives et un effet curatif dans les accès maniaques et les accès dépressifs Médicament essentiel, ayant transformé la vie de nombreux patients Indications : Prévention des rechutes dans le trouble bipolaire et le trouble schizo-affectif Traitement de l’accès maniaque ou hypomane 38

39 Lithium CI PE IR même modérée Déplétion hydrosodée
Grossesse 1er trimestre PE Bilan préalable (NFS, iono, rein, hép, thyroïde) Dosage : à jeun, 12h après dernière prise (LP ou non), attention au tube !!! Grossesse 39

40 Lithium EI (50 % des patients, dose-dépendants)
Neuro-psy : tremblements, trouble mnésiques Endocriniens : prise de poids, polyurie-polydipsie, goitre Cutanés : chute de cheveux, acné Digestifs Cardiaques Surdosage +++ : dialyse si > 2mM 40

41 Autres Divalproate de Na (Depakote) Carbamazépine (Tégrétol) 41

42 Les neuroleptiques 42

43 Définition Réducteurs des symptômes psychotiques
Symptômes productifs ou positifs Symptômes déficitaires ou négatifs Agissent par blocage des récepteurs à la dopamine Effets indésirables et interactions médts Nouvelles molécules : antipsychotiques qui ont une activité antisérotonine Efficacité + antidéficitaire Peu ou pas d’EI parkinsonniens 43

44 Classification Phénothiazines Butyrophénones Benzamides
Autres : thioxanthènes 44

45 Classification clinique
Neuroleptiques sédatifs Chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine Neuroleptiques antihallucinatoires et antidélirants Halopéridol, thiopérazine, trifluopérazine Neuroleptiques désinhibiteurs Sulpiride, amisulpride, pipotiazine 45

46 Effets indésirables (1)
Troubles psychiques Asthénie, somnolence, perte d’affectivité, attitude cataleptique Réactivation anxieuse Syndrome dépressif État confusionnel 46

47 Effets indésirables (2)
Troubles neurologiques Dyskinésies précoces (torticolis spasmodique, crises oculogyres, trismus) Syndrome extrapyramidal (akinétique avec ou sans hypertonie, hyperkinéto-hypertonique, excitomoteur, akathisie) Dyskinésies tardives 47

48 Effets indésirables (3)
Troubles endocriniens Impuissance, frigidité Aménorrhée, galactorrhée, gynécomastie, hyperprolactinémie Prise de poids hyperglycémie 48

49 Effets indésirables (4)
Troubles neuro-végétatifs Hypotension orthostatique Syndrome malin des neuroleptiques Effets atropiniques Troubles cutanés Troubles hématologiques Arythmies et mort subite : Droleptan* phénothiazines 49

50 Contre indications Hypersensibilité à l’un des composants
Maladie de Parkinson Risque de glaucome par fermeture d’angle Antécédents d’agranulocytose Antécédents de porphyrie 50

51 Précautions d’emploi Sujet âgé (sédation, hypotension)
Insuffisant rénal ou hépatique Parkinsonien Épileptique Affections cardiovasculaires Grossesse allaitement 51

52 Surveillance Température Tension hept-a-myl* Rythme cardiaque (ECG)
Dyskinésies précoces Syndrome extrapyramidal Observance Interactions médicamenteuses Alcool Antiparkinsonien (lévodopa) Bradycardisants, antiarythmiques Antiparkinsoniens Anticholinergiques (akinéton*, artane*) 52

53 Autres molécules Loxapac* : loxapine Léponex* : clozapine
Risperdal* : rispéridone Zyprexa* : olanzapine 53

54 Loxapac* Ttt des psychoses chroniques, des psychoses aiguës et des bouffées délirantes Ttt des états d’agitation, d’agressivité et anxiété Liées à la débilité mentale, l’alcoolisme et/ou à l’épilepsie EI Effets anticholinergiques Rétinopathie pigmentaire 54

55 Léponex* Ttt des schizophrénie sévères et résistantes
Doses progressives par paliers de 25mg pour atteindre 300mg en 2 à 3 semaines Risque d’agranulocytose Surveillance hebdo le 1er mois Mensuelle pendant 3 mois Puis tous les 3 mois Hypotension Troubles gastriques Troubles anticholinergiques CI : Antécédents d’agranulocytose, Médicaments leucopéniants, Alcool 55

56 Risperdal* - Zyprexa* Ttt des psychoses schizophréniques aiguës ou chroniques 56