SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE (SAM)

Présentation au sujet: "SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE (SAM)"— Transcription de la présentation:

1 SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE (SAM)
Route de Frontenex 62, 1207 Genève Tél. +41 (22) Fax +41 (22)

2 1. Introduction NOM : BREITENSTEIN PRENOM : SANDRO
EMPLOYEUR : SERVICE DE L'ASSURANCE- MALADIE (SAM) FONCTION : CHEF DU SECTEUR AFFILIATION TEL. PROF. : +41 (22)

3 Programme de la séance sur l’assurance-maladie
1. Introduction 2. Présentation succincte des tâches et des missions du Service de l'assurance-maladie (SAM) 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des anciens fonctionnaires internationaux 4. Les assureurs suisses (LAMal) admis à pratiquer l'assurance-maladie sociale

4 Programme de la séance sur l’assurance-maladie
5. Conditions d'entrée des personnes soumises au système social de l'assurance-maladie suisse 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 7. Choix de la couverture d’assurance 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion)

5 Programme de la séance sur l’assurance-maladie
9. Conditions d'obtention du subside 10. Accueil au SAM 11. Site internet 12. Questions / réponses

6 2. Présentation succincte du service de l’assurance-maladie
2.1 Le SAM est un service de l'Etat de Genève chargé de : Informer les personnes tenues de s'assurer sur leurs droits et leurs obligations; Contrôler l'affiliation à l'assurance obligatoire des soins des personnes assujetties; Affilier d'office les personnes qui ne donnent pas suite au contrôle d'affiliation;

7 2. Présentation succincte du service de l’assurance-maladie
2.1 Le SAM est un service de l'Etat de Genève chargé de : Dispenser / exempter de l'assurance-maladie obligatoire les personnes qui remplissent les conditions légales; Octroyer des subsides aux assurés de condition économique modeste; Prendre en charge les primes des assurés insolvables.

8 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités qui ont cessé leur fonction 3.1 Personnes domiciliées à Genève La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) entrée en vigueur le 1er janvier 1996 prévoit l'assujettissement obligatoire à l'assurance des soins pour toutes les personnes domiciliées en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Le SAM est l'organe chargé du contrôle de l'affiliation des personnes assujetties.

9 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités qui ont cessé leur fonction 3.1 Personnes domiciliées à Genève Procédure Lien informatique avec l'Office cantonal de la population (OCP); Envoi d'une lettre d'information et de contrôle d'affiliation (domicile, naissance, frontalier); Si aucune suite n'est donnée à notre courrier dans le délai imparti (envoi d'un certificat d'assurance dans les trois mois). Notre service procédera à une affiliation d'office auprès d'un assureur LAMal.

10 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des
3. Contrôle de l'affiliation et exemption des bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités qui ont cessé leur fonction 3.2 Bénéficiaires de privilèges qui ont cessé leur fonction L'article 6 alinéa 3 de l'Ordonnance de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (OAMal), prévoit une possibilité d'exemption pour les anciens fonctionnaires internationaux qui le demande ainsi que pour les personnes autorisées à les accompagner au sens de l'article l’art. 2 al. 2 let. c sur l’État hôte (RS ).

11 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités qui ont cessé leur fonction Art. 6 al. 3 OAMal ( ) "Les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités qui ont cessé leur fonction auprès d'une organisation intergouvernementale, d'une institution internationale, d'un secrétariat ou autre organe crée par un traité international, d'une commission indépendante, d'un tribunal international, d'un tribunal arbitral ou d'un autre organisme international au sens de l'art. 2, al. 1, de la loi sur l'Etat hôte sont, à leur demande, exemptées de l'assurance obligatoire si elles bénéficient d'une couverture analogue pour les traitements en Suisse auprès du système d'assurance-maladie de leur ancienne organisation. La requête doit être accompagnée d'une attestation écrite de l'organisme compétent de leur ancienne organisation donnant tous les renseignements nécessaires."

12 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités qui ont cessé leur fonction 3.2 Bénéficiaires de privilèges qui ont cessé leur fonction Procédure Le SAM adresse une lettre de contrôle d’affiliation impartissant un délai de trois mois afin de présenter le certificat d’un assureur maladie suisse à toutes les personnes dont la carte de légitimation est remplacée par un permis de séjour ou par une autorisation d’établissement.

13 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités qui ont cessé leur fonction 3.2 Bénéficiaires de privilèges qui ont cessé leur fonction Procédure Dès lors, les anciens fonctionnaires internationaux ont deux possibilités. 1. Conserver la couverture des soins de leur ancienne organisation internationale. 2. S’affilier auprès d’un assureur-maladie suisse

14 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités qui ont cessé leur fonction 3.2 Bénéficiaires de privilèges qui ont cessé leur fonction Dans le premier cas il suffit de demander une exemption au service de l’assurance-maladie en joignant une attestation de couverture des soins émanant de l’assureur de l’ancienne organisation internationale. Au cas où le choix se porte sur le système d’assurance-maladie suisse, il convient d’adresser au SAM le certificat d’un assureur maladie reconnu par les autorités fédérales.

15 4.1 Assureurs admis à pratiquer
4. Les assureurs suisses admis à pratiquer l'assurance-maladie sociale (LAMal) 4.1 Assureurs admis à pratiquer Le département fédéral de l’intérieur (DFI) autorise les institutions d’assurances suisses qui satisfont aux exigences de la loi fédérale à pratiquer l’assurance-maladie sociale en vertu des conditions de l’article 13 LAMal. (58 assureurs admis à Genève)

16 4. Les assureurs suisses admis à pratiquer l'assurance-maladie sociale (LAMal)
4.1 Assureurs admis à pratiquer (art.13 LAMal) Principales conditions permettant la pratique de l’assurance-maladie sociale en Suisse. Pratiquer selon le principe de la mutualité et dans le respect de la garantie de l’égalité de traitement des assurés; Disposer d’une organisation permettant de garantir le respect des disposition de la LAMal; Etre en mesure de remplir ses obligations financières en tous temps; Avoir un siège en Suisse.

17 4. Les assureurs suisses admis à pratiquer l'assurance-maladie sociale (LAMal)
4.2 Choix de l’assureur Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs admis à pratiquer l’assurance-maladie sociale dans leur canton de domicile.

18 5.1 Teneur de l’article 4 alinéa 2 LAMal
5. Conditions d'entrée des personnes soumises au système social de l'assurance-maladie suisse 5.1 Teneur de l’article 4 alinéa 2 LAMal « Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d’activité territorial, accepter toute personne tenue de s’assurer. » Aucune institution admise à pratiquer l’assurance-maladie sociale en Suisse ne peut refuser l’adhésion d’une personne soumise, quels que soient : Son âge, son sexe ou son état de santé.

19 6. Prestations générales de l'assurance-
6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.1 Prestations servies en cas de maladie (extrait des art. 25 à 31 LAMal) L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

20 6. Prestations générales de l'assurance-
6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.1 Prestations servies en cas de maladie (extrait des art. 25 à 31 LAMal) Ces prestations comprennent : a) Les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, dans un cabinet médical, en milieu hospitalier ou semi- hospitalier ou dans un établissement médico-social par : - des médecins; - des chiropraticiens; - des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical;

21 6. Prestations générales de l'assurance-
6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.1 Prestations servies en cas de maladie (extrait des art. 25 à 31 LAMal) b) Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostics prescrits par un médecin; c) Les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; d) Le séjour en division commune d’un hôpital; f) Le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers (établissements de convalescence); g) Les prestations des pharmaciens ainsi que les médicaments prescrits par un médecin;

22 6. Prestations générales de l'assurance-
6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.1 Prestations servies en cas de maladie (extrait des art. 25 à LAMal) h) Les cas d’infirmité congénitale non couverts par l’assurance invalidité; i) Les accidents (pour les personnes dont l’assurance est obligatoire : enfants, personnes n’ayant pas d’activité lucrative…); j) La maternité.

23 6. Prestations générales de l'assurance-
6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.2 Prestations prises en charge de manière partielle a) Lunettes (pos. 25 LIMA) : - Verres de lunettes, lentilles de contact, jusqu’à 18 ans : 180 CHF par an; - Verres de lunettes, lentilles de contact, dès 19 ans : 180 CHF tous les 5 ans; b) Participation aux frais de cures balnéaires de 10 CHF par jour, au maximum pendant 21 jours par année civile;

24 6. Prestations générales de l'assurance-
6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.2 Prestations prises en charge de manière partielle c) La contribution aux frais de transports (50% des frais de transport, mais au maximum 500F par an) d) Les soins dentaires s’ils sont occasionnés : - par une maladie grave ou ses séquelles; - par des lésions du système de mastication causées par une maladie ou par un accident.

25 6. Prestations générales de l'assurance-
6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.3 Principales prestations non prises en charge par la LAMal - Les médicaments hors LS (liste des spécialités) - Les médecines naturelles (Reiki : imposition des mains, réflexologie : massage des pieds et des mains, Massages relaxants…) - Les médecines alternatives (homéopathie, phytothérapie…)

26 6.3 Principales prestations non prises en charge par la LAMal
6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.3 Principales prestations non prises en charge par la LAMal - Les traitements expérimentaux (traitements dont l’efficacité n’est pas démontrée selon des méthodes scientifiques : nouveaux traitements…) - Orthodontie - Séjour dans les établissements privés et semi-privés.

27 7. Choix de la couverture d’assurance
7.1 Assurance avec franchise ordinaire et participations aux coûts. Dans le système LAMal les primes sont réparties en trois catégories : 0-18 ans : prime moyenne cantonale 2010 : 102F 19-25 ans : prime moyenne cantonale 2010 : 375F 26 ans &+ : prime moyenne cantonale 2010 : 436F A part la prime, d'autres frais sont à la charge de l'assuré. C'est ce que l'on appelle la participation aux coûts qui se compose de deux éléments :

28 7. Choix de la couverture d’assurance
7.1 Assurance avec franchise ordinaire et participations aux coûts. 1.La franchise (somme forfaitaire à la charge de l’assuré en cas de sinistre) annuelle minimale obligatoire s’élève à 300 CHF pour les adultes (26 ans et plus) et les jeunes adultes (19 à 25 ans). La franchise annuelle minimale pour les enfants (0 à 18 ans) s’élève à 0 CHF.

29 7. Choix de la couverture d’assurance
7.1 Assurance avec franchise ordinaire et participations aux coûts. 2. Une quote-part de 10% des frais qui dépassent la franchises est à la charge de l'assuré jusqu'à concurrence de 700 CHF annuels pour un adulte et de 350 CHF annuels pour un enfant.

30 7. Choix de la couverture d’assurance
7.2 Assurance avec franchises à option Les franchises à option permettent aux assurés de bénéficier de primes moins élevées que dans le système ordinaire. Les adultes et les jeunes adultes peuvent choisir les franchises à options suivantes : 500 CHF, 1’000 CHF, 1’500 CHF, 2’000 CHF et 2’500 CHF.

31 7. Choix de la couverture d’assurance
7.2 Assurance avec franchises à option Pour les enfants, les franchises à option sont les suivantes : 100 CHF, 200 CHF, 300 CHF, 400 CHF, 500 CHF et 600 CHF.

32 7. Choix de la couverture d’assurance
7.3 Assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations Les assurés peuvent obtenir un rabais d’assurance supplémentaire s’ils optent pour une couverture limitant le choix des fournisseurs de prestations.

33 7. Choix de la couverture d’assurance
7.3 Assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations Principaux systèmes limitant les fournisseurs de prestations : - Réseau de santé : Le médecin de premier recours appelé également médecin de famille doit être consulté prioritairement et oriente éventuellement le patient dans la filière des soins spécialisés. - HMO (Health Maintenance Organisation) : Système qui impose à l’assuré de consulter les médecins au service de la caisse maladie qui l’assure.

34 7. Choix de la couverture d’assurance
7.4 Systèmes de remboursements des prestations médicales et pharmaceutiques Les assureurs suisses pratiquent le système du tiers garant : L'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré doit donc demander le remboursement de ses prestations de soins à l'assureur.

35 7. Choix de la couverture d’assurance
7.4 Systèmes de remboursements des prestations médicales et pharmaceutiques Exception : Tiers payant En cas d'hospitalisation l'assureur devient le débiteur de la prestation (tiers payant) et rémunère directement l'Hôpital cantonal.

36 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion)
8.1 Conditions générales de résiliation (art. 64 al. 4 LAMal) Afin de pouvoir changer d'assurance-maladie, l'assuré doit avoir réglé au moment de la résiliation : - La totalité de ses primes; - Les éventuelles participations (franchise et quote-part); - Les éventuels intérêts moratoires (dus à des retards de paiement); - Les éventuels frais de poursuite.

37 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion)
8.2 Délais de résiliation pour la fin d'une année civile (art. 7 al. 2 LAMal) La résiliation s'effectue moyennant un préavis d’un mois pour la fin d’une année civile.

38 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion)
8.3 Demande d'une nouvelle adhésion dans le système social suisse Dans le cadre d'une nouvelle demande d'adhésion suite à une arrivée ou a un changement de situation, l'assuré est libre de choisir les formes particulières d'assurance (montant de la franchise, réseau de santé, etc.).

39 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion)
8.4 demande d'adhésion pour le début d'une année civile lors d'un changement de caisse maladie Lors d'une demande d'adhésion pour le début d'une année civile, il est possible de modifier les formes particulières d’assurance (franchise à la hausse ou à la baisse, passer du système ordinaire au réseau de santé ou au système HMO et vice-versa).

40 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside
9.1 Définition Les subsides d'assurance-maladie sont une aide financée conjointement par la Confédération et les cantons visant à réduire le montant des primes de l'assurance obligatoire des soins LAMal. Le canton de Genève dispose d'une enveloppe budgétaire de 280 millions de francs pour la distribution des subsides (110 millions de la Confédération et 170 millions du canton).

41 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside
9.2 Bénéficiaires Les personnes pouvant bénéficier de l'allégement des primes sont des assurés obligatoires de condition économique modeste dont les limites de revenu ne dépassent pas les barèmes de définis par l'art. 10B du règlement d'exécution de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie.

42 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside
9.3 Barèmes et Montants des subsides mensuels pour les adultes Groupe A : 90 CHF Assuré sans charge légale : 18'000 Couple sans charge légale : 29'000 Groupe B : 70 CHF Assuré sans charge légale : 18'001 à 29'000 Couple sans charge légale : 29'001 à 47'000 Groupe C : 40 CHF Assuré sans charge légale : 29'001 à 38'000 Couple sans charge légale : 47'001 à 61'000

43 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside
9.4 Montants des subsides pour les enfants (0-18ans) Les enfants mineurs de parents subsidiés (groupe A, B ou C) bénéficient d'un subside égal à la prime de base, mais au maximum de 100 CHF par mois : Groupe E quel que soit le groupe dans lequel se trouvent les parents.

44 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside
Afin de lutter contre les effets de seuils et d'aider les familles, certaines catégories de subsides sont uniquement accordées aux enfants (0-18 ans). Groupe D1 : 100 CHF Assuré seul ou couple avec 1 charge légale : 61'001 à 72'000F Groupe D2 : 75 CHF Assuré seul ou couple avec 1 charge légale : 72'001 à 77'000F Groupe D3 : 50 CHF Assuré seul ou couple avec 1 charge légale : 77'001 à 82'000F

45 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside
9.5 Montants des subsides pour les jeunes adultes (19-25 ans) Les jeunes adultes (19-25 ans) peuvent bénéficier, sur demande écrite uniquement, d'un subside mensuel : Groupe JA : 188 CHF

46 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside
9.6 Octroi automatique des subsides Procédure L'octroi des subsides est basé sur la taxation fiscale (N-2 : p. ex. taxation 2008 pour subside 2010). Il est automatique pour les personnes soumises à l'imposition ordinaire.

47 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside
9.7 Subside sur demande Le subside est octroyé sur demande en ce qui concerne les personnes imposées à la source et les jeunes adultes (19-25 ans).

48 10. Accueil au SAM 10.1 Accueil sur rendez-vous uniquement
Un rendez-vous peut être fixé selon deux possibilités. 1) Sur la base d’une demande écrite adressée par fax, par ou par courrier ; 2) Sur la base d’un appel téléphonique. N° de Fax : +41 (22) N° de Tél. : +41 (22) : SERVICE DE L’ASSURANCE-MALADIE, ROUTE DE FRONTENEX 62, 1207 GENEVE

49 11. Site internet www.geneve.ch/sam
11.1 Adresse du site internet du SAM

50 12. Questions / réponses

51 MERCI DE VOTRE ATTENTION