Traitements contraceptifs

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1 Traitements contraceptifs

2 Traitements contraceptifs
Méthodes naturelles Méthodes barrières Méthodes hormonales  contraceptifs œstroprogestatifs  contraceptifs progestatifs Stérilets (DIU) Evaluation de l’efficacité : indice de Pearl

3 Traitements contraceptifs
Efficacité des différentes méthodes contraceptives

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1. Œstroprogestatifs  3 modalités d’administration des œstroprogestatifs : Œstroprogestatifs oraux :  prise pendant 21 jours + 7 jours repos  Mélodia®, Minesse® : 24 cp avec œstro-progestatif + 4 cp sans  Varnoline continu®  21 cp avec œstro-progestatif + 7 cp sans  Dispositif transdermique  Anneau vaginal

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1. Œstroprogestatifs - Mécanismes d’action : Triple verrou :  Ovulatoire  Cervical  Endometrial

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1. Œstroprogestatifs - Effets indésirables : hypercoagulation  risque accidents thrombo-emboliques veineux et artériels Risque cancéreux  risque cancer sein et col de l’utérus, adénome hépato-cellulaire   risque cancer ovaires, endomètre Acné, chloasma Perturbations du cycle Hypertension artérielle

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1. Œstroprogestatifs - Effets indésirables : Nausées Mastalgie et galactorrhée Gain pondéral :  rétention hydrique  effets anabolisants Céphalées Altération bilan lipidique, effet diabétogène Dépression, fatigue, léthargie,  libido

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1. Œstroprogestatifs - Précautions d’emploi : Bilan préalable : examen clinique, frottis, bilan lipido-glucidique, mammographie, bilan de l’hémostase - Contre-indications : Thrombophlébite active, maladie thromboembolique Maladies hépatiques actives, tumeurs hépatiques Cancer du sein, de l’endomètre Saignement vaginal Tabagisme (+ 35 ans) Hypertension Hypertriglycéridémie Migraine

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1. Œstroprogestatifs - Interactions médicamenteuses :  efficacité   absorption : antibiotiques, laxatifs,  motilité intestinale   métabolisme : rifampicine, barbituriques, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis, lanzaprole… Médicaments dont action  par œstroprogestatifs : cyclosporine, … Médicaments dont action  par œstroprogestatifs : imipramine

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1. Œstroprogestatifs 1.1. Oraux  Les produits :  œstrogène : ethynyl oestradiol à dose variable :  50 µg : normodosées  de 20 à 40 µg : minidosées  15 µg : microdosées  progestatifs : dérivés de la nortestostérone  1ère génération : noréthistérone, norgestrione  2ème génération : lévonorgestrel, norgestrel  3ème génération : gestodène, désogestrel, norgestimate  à part : drospirénone : dérivé de la spironolactone  répartition des doses des hormones au cours du cycle  monophasiques  biphasiques  triphasiques

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1. Œstroprogestatifs 1.1. Oraux Types Générations Spécialités EE (µg) Progestatifs  Normodosées Stédiril® 50 norgestrel SS  Minidosées monophasiques 3 Minesse ® 15 gestodène NR 3 Mélodia® 15 gestodène NR 3 Harmonet® 20 gestodène NR 3 Méliane® 20 gestodène NR 3 Minulet® 30 gestodène NR 3 Monéva® 30 gestodène NR 3 Mercilon® 20 désogestrel NR 3 Cycléane® 20 désogestrel NR 3 Cycléane® 30 désogestrel NR 3 Varnoline® 30 désogestrel NR 2 Minidril® 30 norgestrel SS 2 Ludéal® 30 norgestrel SS 2 Cilest® 35 norgestimate NR 2 Effiprev® 35 norgestimate NR biphasiques 2 Adépal® 30/40 lévonorgestrel SS triphasiques 2 Trinordiol ® 30/40 lévonorgestrel SS 2 Daily ® 30/40 lévonorgestrel SS 3 Phaeva ® 30/40 gestodène NR 3 Tri minulet® 30/40/30 gestodène NR

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1. Œstroprogestatifs 1.1. Oraux Diane®, Holgyème®, Minerva® : EE (35 µg) + acétate de cyprotérone Jasmine® , Jasminelle®, Jasminelle continu® : EE (30µg) + drospirénone

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1. Œstroprogestatifs 1.1. Oraux  Que faire si :  vomissements et diarrhée importante dans les 4 h après la prise :  reprendre une pilule  oubli  < 12h  > 12h  décalage horaire  si possible adapter l’heure de prise habituelle à l’heure locale  sinon décaler sans dépasser 12 heures  la patiente veut modifier la date de ses règles

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1. Œstroprogestatifs 1.2. Dispositif transdermique  Un dispositif transdermique avec AMM en France : Evra®  Timbre contraceptif pour application cutanée délivrant :  20 µg EE  150 µg norelgestromine  Timbre appliqué le premier jour des règles par jour abdomen haut du bras fesse dos

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1. Œstroprogestatifs 1.2. Dispositif transdermique  Un dispositif transdermique avec AMM en France : Evra®  Timbre contraceptif pour application cutanée délivrant :  20 µg EE  150 µg norelgestromine  Timbre appliqué le premier jour des règles  Timbre renouvelé toutes les semaines pendant 3 semaines puis 1 semaine d’arrêt  Effets secondaires plus importants ? (tensions mammaires, dysménorrhées, réactions au point d’application)  Même CI que par voie orale par jour

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1. Œstroprogestatifs 1.3. Anneau vaginal  Anneau vaginal : NuvaRing®  Anneau délivrant sur 3 semaines :  15 µg EE  120 µg étonogestrel  Anneau inséré entre 1er et 5ème jour des règles et gardé 3 semaines  Arrêt d’une semaine avant réinsertion d’un autre anneau  Peu d’effets indésirables rapportés  Même CI que par voie orale par jour

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2. Progestatifs  Unique alternative hormonale à la contraception œstroprogestative  Prescription en 2ème intention pour les femmes :  avec effets indésirables ou CI aux œstroprogestatifs  plus 35 ans ET qui fument  avec migraines  qui allaitent  avec anémie falciforme

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2. Progestatifs  5 modalités d’administration des progestatifs :  Contraception macroprogestative : (5 à 10 mg) Lutényl® : nomegestrol Lutéran® : chlormadinone Surgestone® : promégestone Orgamétril® : lynestrénol  Contraception microprogestative : progestatif à faible dose de façon continue en prise quotidienne (0,03 à 0,6 mg) Milligynon® : Noréthistérone (arrêt commercialisation 03/2009) Microval® : Lévonorgestrel Cérazette® : Désogestrel  Contraception progestative injectable (150 à 200 mg) Dépo-Provéra® : Médroxyprogestérone (150 mg)  Implant à l’étonogestrel (68 mg) Implanon® : Etonogestrel (68 mg)  DIU (Mirena®)

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2. Progestatifs - Mécanismes d’action :  Macroprogestatifs, injectable, Cérazette® = OP  triple verrou  Microprogestatifs, Implanon® :  Modification endomètre  impropre nidation  Épaississement glaire cervicale  Réduction de la mobilité tubulaire

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2. Progestatifs - Effets indésirables :  Modifications du cycle menstruel : saignements irréguliers, aménorrhée  Gain pondéral :  appétit, effet anabolisant  Acné   masse osseuse

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2. Progestatifs - Contre-indications :  Insuffisance hépatique, hépatite  Ictère chronique héréditaire  Cancer du sein et de l’utérus  Grossesse  Saignements vaginaux non diagnostiqués  Mauvaise compréhension et/ou observance - Interactions médicamenteuses : Médicaments affectant le métabolisme Rétinoïdes :  effets contraceptifs

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3. Dispositifs intra-utérins  Stérilets au cuivre (surface cuivrique radio-opaque > 250 mm2 Produit Surface de Cuivre Durée d’efficacité Indice de Pearl Gynelle mm2 4 ans 0,4  0,1 à 2 ans Multiload Cu mm2 5 ans 0,6 Nova T 200 mm2 4 ans 1,26 Sertalia 300 mm2 3 à 5 ans 0,6 TT 380 CCD 380 mm2 4 ans 0,4  0,1 à 2 ans UT 380 CCD 380 mm2 4 ans 0,3  0,1 à 2 ans - Mécanismes d’action :  Réponse inflammatoire stérile dans l’endomètre  toxique pour les gamètes (surtout spermatozoïdes)  Durée d’action de 5 ans et possibilité de pose après rapport non protégé (GynElle® 375, Multiload® Cu-375, Sertalia®)  contraception d’urgence

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3. Dispositifs intra-utérins - Effets indésirables :  Maladie inflammatoire pelvienne ( si risques infectieux : infection génitale haute, < 25 ans, partenaires multiples)  Risque de stérilité tubaire (non démontré)  Risque de grossesse extra-utérine (faible)  Expulsion, perforation utérine  Problèmes liés à l’insertion : douleurs après insertion, contractions utérines, saignements, syndrome vasovagal, nausées, vomissements.. - Interactions médicamenteuses :  AINS

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3. Dispositifs intra-utérins - Contre-indications :  Grossesse suspectée  Antécédents ou existence de pathologie utérine (dont malformation, cancer du col utérin, de l’endomètre…)  Pathologie vaginale en cours  Saignements vaginaux ou génitaux inexpliqués  Situation à risques infectieux : infection génitale haute, avortement septique, valvulopathies, IST, tuberculose génito-urinaire….  Traitements anticoagulants  Antécédents de grossesse extra-utérine, accouchement  Allergie au cuivre, radio- ou electrothérapies locales à courant de haute fréquence, maladie de Wilson

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3. Dispositifs intra-utérins  Stérilets libérant lévonorgestrel : Mirena® - Mécanismes d’action :  Réponse inflammatoire stérile dans l’endomètre  toxique pour les gamètes (surtout spermatozoïdes)  Atrophie importante de l’endomètre  Épaississement glaire cervicale  empêche les spermatozoïdes de franchir le col utérin  Blocage ovulation non systématique

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3. Dispositifs intra-utérins  Stérilets libérant lévonorgestrel : Mirena® - Effets indésirables :  Ceux des DIU au cuivre +  Troubles menstruels (spotting, règles allongées ou raccourcies, saignements irréguliers, oligoménorrhée et aménorrhée)  Concentration plasmatique faible  peu d’effets indésirables hormonaux - Contre-indications :  Celles des DIU + celles des progestatifs

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4. Contraception d’urgence  Prévenir la survenue d’une grossesse après un rapport non protégé - DIU - Hormonale : pilule du lendemain ou contraception hormonale post-coïtale  D’autant plus efficace que la prise est rapprochée du rapport (si possible dans les 12 heures, au plus tard dans les 72 heures)  Non soumis à prescription médicale obligatoire  pharmacien doit s’assurer que la délivrance est justifiée + informations aux mineures  Régime œstroprogestatif dit méthode Yuzpe (arrêt de commercialisation) ou administration progestatif seul

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4. Contraception d’urgence - Lévonorgestrel : Norlevo® /Vikela®  1,5 mg en une seule prise  Nausées, vomissements  recommencer avec antiémétique  Fatigue  Douleurs abdominales  Céphalées, vertiges  Tension mammaire  Activité androgénique sans conséquence clinique

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5. Choix d’une méthode contraceptive en fonction du terrain 5.1. Adolescentes  Méthodes contraceptives 1er choix : préservatifs et oestroprogestatifs  Effet bénéfique sur dysménorrhée, ménorragie, kystes fonctionnels de l’ovaire, acné  DIU envisageable  Risque plus élevé maladie inflammatoire pelvienne (prévalence IST)  Difficulté insertion (nulliparité)  Fragilité cervicale utérine  Risque expulsion

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5.2. Femmes de plus de 35 ans   risques cardio-vasculaires et cancéreux  Recommandé entre 35 et 40 ans substitution oestroprogestatifs par DIU ou progestatif seul  Prêter attention survenue bouffées de chaleur, sudation nocturne, sécheresse et atrophie vaginale

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5.3. Situation de post-partum  Sans allaitement :  Œstro-progestatifs déconseillés dans les 3 semaines suivantes  DIU possible dans les 48 h suivantes puis CI jusqu’à 4 semaines  Allaitement :  Par lui-même méthode fiable et efficace jusqu’à 6 mois  Œstroprogestatif ?? 5.4. Situation de post-abortum  Toutes méthodes possibles sauf DIU si avortement septique