Orientation diagnostique devant une céphalée explosive FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ D'ANTANANARIVO NEUROSCOPIE et FMC du 22/01/16 Orientation diagnostique devant une céphalée explosive Rahamefy Odilon, Rajaonarison Lala Andriamasinavalona Internes des hôpitaux en Neurologie USFR NEUROLOGIE CHU JRB

Plan Définition Circonstance de découverte Diagnostic Prise en charge initiale Conclusion

Définition Céphalée explosive : douleur brutale de la tête, maximale en 60s, EVA≥07 Intérêts : Fréquence : rare 43/100000 cas par ans , Madagascar 9460 cas/ans Urgence : engagement pronostic vital Objectif Reconnaître et différencier les différentes causes de céphalée explosive

Circonstances de découverte 4 situations cliniques : Céphalée explosive continue, constante et permanente Céphalée explosive passagère, récurrente Céphalée explosive à l'effort Céphalée explosive à l'orthostatisme

céphalée explosive continue constante et permanente Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Femme, race noire, âge 40-60ans Douleur de toute la tête Début brutale EVA 10 en quelques minutes, Permanente pendant plusieurs jours Vomissement en jet Constipation opiniâtre Raideur méningé Agitation Hémorragie méningée

céphalée explosive continue constante et permanente Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Sujet jeune (35-38ans) Douleur brutale Cou ou de la nuque Manipulation ou mouvement de la tête Puis rétro orbitaire, temporale Dure plusieurs heures Amaurose transitoire, AIT (après 12h) CBH, acouphène pulsatil Dissection carotidienne

céphalée explosive continue constante et permanente Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Homme jeune (37-57ans) Femme enceinte ATCD de macroadénome Douleur de la tête medio-frontale brutale Positionnelle Hémianopsie bitemporale Trouble de la conscience Nausée Vomissement Tableau insuffisance pan hypophysaire Syndrome du sinus caverneux Agité Apoplexie apophysaire

céphalée explosive continue constante et permanente Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Femme jeune (20-35ans), post partum Douleur de la tête s’aggravant sur quelques jours s'aggrave lors position allongée petit matin améliorer par la position assise vomissement soulageant le sujet bourdonnement d'oreille, douloureux et pulsatile crise convulsive Le sujet se met en position assise TVC

céphalée explosive continue constante et permanente Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Sujet jeune (30-60ans) - Douleur de la tête brutale puis céphalée HTIC s’aggravant en quelques minutes à heures En position assise Trouble de la conscience brève, coma Vomissement Kyste colloïde du 3ème ventricule

céphalée explosive continue constante et permanente Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Enfant Adulte jeune Douleur de la tête progressive sur plusieurs heures, aggravative Syndrome méningé précédé de fièvre Convulsion Accroupie Méningite

Cephalée explosive à l'effort Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Femme adulte (42ans), post partum, prise toxique, médicaments vasoactives Douleur occipitale Intense Maximale en moins de1min, Dure 1 à 3h, Se répète tous les 1-3 semaines Déclenché par l'effort, activité sexuelle , manœuvre de vasalva, toux, rire Nausée Vomissement AIT (aura migraineuse) Agitation Angiopathie cérébrale réversible

Céphalées explosives passagères et récurrentes Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Sujet hypertendue Femme enceinte Douleur occipitale, Aggravation progressive en quelques minutes Diminution avec TA Scotome scintillant, Nausée Vomissement, PAS>160mmHg CGTC Agitation Leucoencephaopathie postérieur réversible

Céphalées explosives passagères et récurrentes Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Femme, race noire, âgée 40-60ans Douleur de toute la tête, débutant brutalement, EVA 10 en quelques minutes Permanente pendant quelques jours puis récidivante Vomissement en jet Constipation opiniâtre Raideur méningé Agitation Épistaxis méningée (sentinelle)

Céphalée explosive à l'orthostatisme Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Traumatisme crânien et vertébral PL Douleur de tête lors de passage à l'orthostatisme modérée à intense Diminué par le manœuvre de vasalva Disparaît 48h->1semaine - Acouphène non pulsatile - Syndrome vestibulaire - Nausée Reste allongé sur le lit Hypotension du LCR

Diagnostic positif Pas de critère diagnostic des céphalées explosives Diagnostic repose sur la définition : Maximale ≥EVA 7 en moins de 60s Moins de 10j

Diagnostic étiologique 1. Hémorragie méningée : Clinique : Céphalée brutale très intense, maximale, permanente trépied méningitique, sujet agité Paracliniques : Scanner sans PDC (Se et Sp 100%) : hyper densité spontanée des sillons (12h), 76% J2, 58% J5 PL : recherche de pigment chromatique (H12 à 3 semaines)

Hémorragie méningée : TDM sans injection Hyperdensité spontanée dans les espaces sous arachnoïdiennes

Diagnostic étiologique 2. Dissection cervicale (CI) : Clinique : Douleur cervicale brutale puis de l'hemicrâne, CBH et AIT Paracliniques : Echodoppler TSA : Se 96%, faux négatif 31% Angiographie scanner avec reconstruction 3D : 100% Se et Sp Angio RM : possibilité de faux négatif lors 24/48h (coupe axiale)

Dissection cervicale

Diagnostic étiologique 3. Apoplexie pituitaire : Clinique : Céphalée medio-frontale brutale, HTIC amputation du champ visuel, trouble de la conscience Paracliniques : TDM : tumeur pituitaire, hémorragie IRM : présence de sang (hyposignal T1/T2)

Apoplexie pituitaire

Diagnostic étiologique 4. Kyste colloïde du 3 ventricules Signes : HTIC s’aggravant en quelques minutes à quelques heures Scanner : Lésion arrondie, hyperdense, partie antérieur V 3 Hydrocéphalie aiguë IRM : hyper signal en T1, hypo T2

Kyste colloïde du 3èm ventricule

Diagnostic étiologique 5. Thrombophlébite cérébrale : Clinique : HTIC d'installation rapide, récente Paracliniques : CT : image infarctus +/- sur un territoire non artériel, delta vide (à partir 48-72h) Single-slice phase-contrast angiography (SSPCA) : acquisition 30s, Se et Sp 100% IRM avec angio RM D dimère >50mcg/l : Sensibilité 97.1%, predictive négative 99.6%. Spécificité 91.2, predictive positive 55.7%.

Thrombophlébite cérébrale

Diagnostic étiologique 6. Méningite et méningoencéphalite : Clinique : Syndrome méningé avec fièvre dès le début Paracliniques : PL : >10 cellules/ml, présence de leucocytes altérés, glycorrachie/glycémie <0,5 ; protéinorachie > 0,5g/l

Diagnostic étiologique 7. Hypotension du LCR Clinique : Céphalée en orthostatisme, Signes chocléo-vestibulaire, notion PL Paracliniques : PL : pression LCR basse (0-5cm d'eau) IRM : prise de contraste méningé (80%), dilatation des plexus veineux vertébraux(85%), décente de l'amygdale cérébelleuse (40%)

Hypotension du LCR

Diagnostic étiologique 8. Angiopathie cérébrale réversible : critères diagnostiques Acute and severe headache (often thunderclap) with or without focal deficits or seizures Uniphasic course without new symptoms more than 1 month after clinical onset Segmental vasoconstriction of cerebral arteries shown by indirect (eg, magnetic resonance or CT) or direct catheter angiography No evidence of aneurysmal subarachnoid haemorrhage Normal or near-normal CSF (protein concentration <100 mg/dL, <15 white blood cells per μL) Complete or substantial normalisation of arteries shown byfollow-up indirect or direct angiography within 12 weeks of clinical onset

Angiopathie cérébrale réversible

Diagnostic étiologique 9. Leucoencephalopathie postérieure réversible (PRES) Clinique : Céphalée occipitale, brutale, plusieurs heures, signes végétatifs, scotome scintillant, crise TC Paracliniques : FO: signe du croisement, Œdème papillaire IRM : œdème vasogénique du territoire vertebrobasilaire ( hyper signale T2 - flair - diffusion) TDM : normale, disparition des sillons

Leucoencephalopathie postérieure réversible

Diagnostics différentiels Crise migraineuse : PRES, Angiopathie cérébrale réversible (antécédent de crise de migraine, crise très brutale) crise TC Algie vasculaire de la face : dissection cervicale (AIT, durée prolongée, pas de rythme circadien ni circannuel, acouphène pulsatile), Angiopathie cérébrale réversible (effort) Sinusite frontale : apoplexie (trouble de la conscience, HABT, crise convulsive, syndrome sinus caverneux)

Prise en charge initiale Objectifs : Soulager le sujet Confirmer l'étiologie Traiter et éviter les complications

Prise en charge initiale Situation clinique Explorations En premier lieu 4 profils évolutifs particulier S’enquérir des antécédents du patient Établir le score caractéristique à chaque situation Rechercher les signes de gravités Morphologiques : TDM sans injection ARM / EDTSA FO Fonctionnelles : EEG ECG Biologiques : - Sanguin - PL Mise en condition du patient Traitement Antalgique Anticonvulsivant Inhibiteur calcique

Prise en charge initial Scanner cérébral sans injection disponible et permet de faire le diagnostic Tableau Clinique Score et exploration Traitements symptomatiques Traitements préventifs, étiologiques Hémorragie méningée WFNS, Hunt Hess Antalgique Anticonvulsivant Laxatif Embolisation dans 72h TVC HAS BLED Antalgique , Antiépileptique Anticoagulant 6mois Apoplexie GLASGOW, Bilan corticosurrénal HDC

Prise en charge initiale : Scanner cérébral sans injection disponible, normal : indication PL Tableau Clinique Score et exploration Traitements symptomatiques Traitements préventifs, étiologiques Epistaxis méningée PL, recherche bilirubine Antalgique , Antiépileptique Embolisation Méningite PL : pleiocytose, leucocyte altéré Antipyrétique, antalgique Antibiotique Dissection cervicale Echodoppler cervical, angioscanner Antalgique Lovenox J1-J7 AVK ou aspirine

Prise en charge initiale Scanner et PL sans anomalies Tableau Clinique Score /exploration Traitements symptomatiques Traitements préventifs, étiologiques PRES IRM Antalgique Anticonvulsivant Diminution 20% TA Sulfate de Mg Angiopathie cérébrale réversible Critère diagnostic Angioscanner, IRM IC : Nimodipine

Conclusion Urgence neurologique +++ Hospitalisation : USINV Démarche diagnostique rigoureuse Situation clinique Plan de prise en charge Éliminer : rupture d'anévrisme Scanner cérébral en urgence

Merci de votre aimable attention