Traumatismes artériels des membres inférieurs Docteur A SEGUIN Service de chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Avicenne. Bobigny CAMU 2009

Revascularisation: pourquoi ?

Généralités Très peu étudiée 6, 4% des traumatismes graves de jambe Gravité: 59% d’amputation (Padberg, JVS 1992) Causes: AVP :80% Balistique Iatrogène

Problèmes posés Lésions musculo-cutanées => SEPSIS Conditionnent le traitement orthopédique Complications vasculaires Passage des pontages Recouvrement des vaisseaux Viabilité des pontages

Problèmes posés Lésions ostéo-articulaires Lésions nerveuses Polytraumatisme Lésions encéphaliques Anticoagulation ?

DOGMES Membre traumatisé = examen vasculaire Plaie sur trajet artériel = exploration Fracture à grand déplacement = artériographie

Examen clinique Examen de la plaie Recherche de signes d’ischémie Recherche d’hématome ou d’hémorragie extériorisée Doppler continu Recherche de signes d’ischémie Pâleur, froideur, remplissage veineux du réseau d’aval Palpation des pouls : parfois trompeur Diagnostic parfois difficile si lésions neurologiques Lésion nerveuse = lésion vasculaire du paquet voisin Doppler continu

L’artériographie Meilleur examen Contre-indications: Instable Hémorragie active Ischémie sévère/évoluée Artériographie per-opératoire

L’artériographie Normale Arrêt tronculaire Faux anévrisme FAV, fuite de PDC Rupture ss adv.

Principes thérapeutiques Assurer la survie du patient Assurer l’hémostase Traiter l’ischémie Préservation du membre

Technique de revascularisation Matériel disponible Veine autologue: VSI Prothèse vasculaire: PTFE Homogreffe artérielle ou veineuse

Technique de revascularisation Prélèvement de saphène

Technique de revascularisation Principes: Contrôle de l’artère Parage Réparation sans tension Couverture des vaisseaux

Technique de revascularisation Lit d’aval

Technique de revascularisation Réparation

Technique de revascularisation Trajet des pontages Anatomique Extra-anatomique

Indications de revascularisation Une lésion de l’artère poplité basse Lésions des 3 axes de jambes Une lésion du tronc tibio-péronier ou de deux axes de jambe, qui s'accompagne d'une ischémie sévère =>revascularisation d’une A. tibiale La lésion d'un axe compliquée d'un faux anévrysme, d'une fistule artério-veineuse.

LESIONS VEINEUSES 40% des traumatismes artériels Principes de réparation = artères Réparation veineuse avant artérielle si possible Veine poplitée

APONEVROTOMIES Larges Au moindre doute Pression limite 45 mmHg ? (Matsen)

AMPUTATION D’EMBLÉE « Bon sens » Pas pour hémostase Délabrement musculo-cutané + osseux Lésions nerveuses irréversibles Aide de score (MESS) Pronostic vital > membre (temps d’ischémie, relargage, hémorragie)

La littérature Taux d’amputation en fonction du tableau clinique Palberg (JVS 1992): 59 % (83% si ischémie aigue) Gardes (AERCV 1998): 22% (42% si ischémie aigue 15% si ischémie sub aigue) Taux d’amputation en fonction du nombre d’axes atteints Keelley (J. Trauma 1993): 3 axes : 60 % Gardes (AERCV 1998): 3 axes: 43%