Prise en charge pré-hospitalière des polytraumatisés Dr Pascal Le Bléïs SAU/SAMU 47 CH Agen

Introduction Polytraumatisé = blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital. Objectifs: 1. Stabiliser les fonctions vitales 2. Évaluer les lésions et leur priorité thérapeutique pour orientation vers structure la plus adaptée 3. La PEC pré-hospitalière ne doit pas retarder le traitement définitif des lésions qui n’aura lieu qu’a l’hôpital et est souvent chirurgical.

Physiopathologie Causes variées et nombreuses correspondant à un traumatisme violent à haute énergie. Mécanismes: - impact direct créant une lésion pénétrante (arme blanche, projectiles…) ou fermée (contusion ou compression) - décélération si déplacement associé à haute vélocité, provoquant des lésions de cisaillement ou d’arrachement - effet de blast par propagation dans l’organisme d’une onde de choc

Blast Définition: ensemble des lésions engendrées par exposition du corps humain à une onde de souffle provoquée par une explosion. Peut compliquer le ttt de lésions associées et mettre en jeu le pronostic vital, initialement non menacé. Otoscopie systématique +/- endoscopie laryngée Lésions tympaniques = passage d'une onde de souffle (mais otoscopie normale ne permet pas d'écarter le diagnostic) Lésions laryngées = signe de gravité Blast en milieu aérien = lésions pulmonaires; milieu liquidien = lésions abdominales Clinique du Blast pulmonaire = possible délai de 6 à 36h Si ventilation mécanique, limiter niveau de pression positive

CAT devant suspicion de Blast Explosion Suspicion de blast Otoscopie Lésion tympanique Suspicion de blast pulmonaire=hospitalisation Laryngoscopie Larynx normal Pétéchies laryngées Doute non levé Blast pulmonaire confirmé

Physiopathologie Polytraumatisme et traumatisme crânien sévère: - lésions intriquées (thorax, abdomen…) - perturbation de l’auto régulation de la circulation cérébrale, le cerveau contus devenant très sensible à l’hypotension et à l’hypoxie (ACSOS) - aggravation secondaire des lésions encéphaliques par perturbations hémodynamiques ou ventilatoires dues à d’autres lésions

Physiopathologie PEC polytraumatisé: - alerte puis gestes de secourisme - symptomatique → ttt d’urgence des détresses vitales - recherche systématique et exhaustive des lésions en cause Phase pré hospitalière: urgences vitales +++ Phase hospitalière: diagnostic et ttt définitif des lésions

PEC Préhospitalière Stratégie: - alerte 15 → SMUR + secouristes → bilan régulation → transport médicalisé sur structure hospitalière adaptée prévenue PEC initiale: - détermination par le médecin du mécanisme et de la violence de l’accident

PEC Préhospitalière si victime accessible, mise en sécurité et déplacement avec précaution pour réalisation premiers gestes. si victime incarcérée, gestes de sauvetage débutés pendant désincarcération (évaluation du temps nécessaire) si victime inconsciente ou se plaignant de douleur rachidienne, respect rectitude tête-cou-tronc avec collier cervical 3 points (sternum-menton-occiput), plan dur puis matelas à dépression

. Victime incarcérée . Gestes de sauvetage débutés pendant désincarcération . Pose collier cervical 3 points avant toute mobilisation . Evacuation sur plan dur

RELEVAGE POLYTRAUM

Stratégie de Prise en charge: méthode ABCDEF A: Airways B: Breathing C: Circulation D: Dysabilities E: Exposures F: Family

Détresse respiratoire Diagnostic - atteinte centrale (TC avec coma, traumatisme médullaire) - obstruction des voies aériennes - lésion pleuro pulmonaire… NB: . Pas de cyanose si anémie aiguë . Nécessité d’examen complémentaire pour diagnostic étiologique . Réanimation symptomatique +++

Détresse respiratoire Prise en charge: - LVAS - Extraction CE - Canule oro-pharyngée - Oxygénation MHC à fort débit - +/- Intubation Oro trachéale (CI voie nasale) avec ISR, à « 4 mains »

Indications de l’intubation en préhospitalier Insuffisance respiratoire aiguë: - signes cliniques d’hypoxie ou hypercapnie - anomalie de la mécanique respiratoire - SaO2 < 90 % sous O2 • Etat de choc: - signes cliniques d’hypoperfusion - hypotension persistante malgré le remplissage • Coma avec score de Glasgow < 8 • Anesthésie générale ou: - nécessité d’une analgésie puissante - nécessité d’une sédation profonde

Technique de l’ISR Préoxygénation MHC 3 min Matériel d’intubation préparé, ballonet de la sonde vérifié, seringue adaptée Aspiration à portée de main + BAVU Monitorage cardiovasc, oxymétrie, capnographie Ventilateur de transport disponible Prémédication ? (BZD + Morphiniques)

Technique de l’ISR Induction : Hypnomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou Kétamine (1-2 mg/kg) + Célocurine (1 mg/kg) • Sellick dès la fin des fasciculations (‼ Rachis cervical) • Opérateur en Décubitus latéral gauche • Laryngoscopie directe • Vérification position, auscultation, capno, fixation • Entretien sédation par Hypnovel (voire Gamma OH) et Fentanyl

Alternatives pour intubation difficile Position modifiée de Jackson BURP Mandrin semi rigide ou Bougie de Eischman® Changement de lame Fastrach® ou masque laryngé Intubation rétrograde voire Minitrach®

Complications de l’intubation Intubation sélective Pneumothorax suffocant: - désadaptation du ventilateur - augmentation des pressions d’insufflation - emphysème sous cutané - distension de l’hémithorax ⇛ Décompression par exsufflation à l’aiguille

Détresse circulatoire Diagnostic Prise en charge - objectifs thérapeutiques - limites du remplissage - vasoconstricteurs - transfusion préhospitalière - pantalon antichoc - arrêt cardiaque

Détresse circulatoire Diagnostic: Choc hémorragique +++ - recherche d’hémorragie extériorisée ou non (hémothorax, hémopéritoine) - quantification spoliation sanguine (baisse PAM si perte > 30 %) - signes cliniques d’hémorragie (hypoTA, tachycardie, soif, sueurs, coloration, marbrures, vasoconstriction, agitation)

Détresse circulatoire NB: - !! Hyperpression veineuse doit faire suspecter PNO suffocant, tamponnade ou contusion myocardique - Sd de Perthes: pétéchies thoraco-cervico- faciales, cyanose cervico-faciale en pèlerine, faciès congestif, hémorragie sous conjonctivale bilatérale - Vasodilatation aiguë, priapisme, font envisager une section médullaire haute liée à une lésion rachidienne (+/- bradycardie entre T1 et T4)

Détresse circulatoire - Etiologies bradycardies: . Lésion medullaire (nerfs cardio accélérateurs de T1 à T4). !! paraplégique haut peut être bradycarde . Hypertension intracrânienne (FC puis TA) . Choc hypovolémique/hémorragique dépassé

Détresse circulatoire Prise en charge: 1- objectif = maintenir une pression de perfusion et un apport d’oxygène suffisant aux organes sains et lésés. 2- ne doit pas retarder le transport vers l’hôpital et l’hémostase en milieu chirurgical d’une lésion qui saigne 3- gestes simples: . réalignement de membres fracturés . hémostase provisoire par compression . Points de rapprochement pour plaie du scalp

Détresse circulatoire 4- Remplissage vasculaire: . Mise en place d’1 ou 2 VVP de bon calibre (16 voire 14G) . Macromolécules ou colloïdes (gélatines ou HEA) max 33ml/kg . Sérum salé hypertonique (Hyperhes®) 200 ml à 7,5 % . Sérum salé isotonique à 0,9%

Détresse circulatoire Objectifs thérapeutiques: - Lésion hémorragique ou traumatisme pénétrant: PAM > ou = 80 mmHg - TC + choc hémorragique: PAM > 90 ou PAS> 120 mmHg afin d’éviter l’ischémie cérébrale et donc une agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS)

Détresse circulatoire Limites du remplissage: - usage limité par hémodilution et apport liquidien - si prolongé  aggrave ischémie tissulaire par mauvais transport d’O2 (dilution) d’autant plus que volémie n’est pas correctement compensée - non réponse au remplissage (HEA max 33ml/kg) = hémostase chirurgicale urgente. - efficacité = disparition des signes de choc et stabilisation PA. - importance de l’hémocue®

Détresse circulatoire Vasoconstricteurs: - maintient PAM si échec remplissage - de même administration nécessaire si collapsus brutal lors de: .manipulation d’un blessé hypovolémique .ISR .Sd de levée de compression - objectif +++ chez le TC: maintient PPC ( PPC = PAM [N 80] – PIC [N 15] ) - produits: Noradrénaline, Adrénaline, Ephedrine, Dopamine

Détresse circulatoire Transfusion préhospitalière: - intérêt limité si transport rapide vers hôpital mais +++ si prolongé - penser à prélever le bilan pré transfusionnel (groupe, rhésus, RAI. 2 déterminations) - test de compatibilité ultime au chevet du patient - autotransfusion possible pour hémothorax drainé

Détresse circulatoire Pantalon antichoc: - hémostase provisoire d’un hématome rétropéritonéal sur fracture complexe du bassin - I°/V°/S° indispensables car compression abdominale ++ - mise en place difficile - risque de collapsus lors du retrait

Détresse circulatoire Arrêt cardiaque: - RCP +++ d’autant plus que arrêt reflexe ou hypoxique - possible thoracotomie de sauvetage à l’arrivée à l’hôpital si traumatisme pénétrant ayant repris une activité cardiaque spontanée

Détresse neurologique Diagnostic Prise en charge Lésion médullaire

Détresse neurologique Diagnostic: - état neurologique ne peut être évalué avec précision que si ventilation et circulation sont contrôlées. - signes trompeurs: . Agitation pouvant masquer un déficit . Lésions périphériques de membres pouvant simuler un déficit . Traumatisme du nerf optique pouvant entrainer une mydriase - évaluation par score de Glasgow +++

Score de Glasgow (évaluation du coma) rien décérébration décortication évitement Orientée à la douleur Sur ordre Réponse motrice 1 Rien Jamais 2 incompréhensible À la douleur 3 inappropriée Au bruit, sur ordre 4 confuse spontanée 5 orientée - 6 Cotation Réponse verbale Ouverture des yeux

Classification du coma Stade I: coma vigil (cs présente mais lointaine, réaction aux stimulations auditives fortes ou douloureuses légères avec qq mots +/- compréhensibles) Stade II: coma réactif (réaction nociception adaptée, pas de réaction aux stimulations auditives) Stade III: coma aréactif (réactions inadaptées ou absentes aux stimulations nociceptives) Stade IV: coma dépassé (silence EEG)

Etiologies des comas Comas d'origine traumatique: HSD, HED,saignement diffus, oedème... Comas d'origine métabolique ou carentielle: Hypoglycémie, tb ioniques, acidocétose diabétique, coma hyperosmolaire, insuffisance surrénale aiguë Comas d'origine toxique: Éthylisme aigu, intox médicamenteuses, opiacés Accidents vasculaires cérébraux: Hémorragie méningée, intraparenchymateuse, infarctus cérébral, encéphalopathie hypertensive, thrombophlébite cérébrale Méningoencéphalites: Virales, bactériennes, parasitaires (neuropaludisme) Comas d'origine comitiale: Coma post critique, Etat de mal convulsif

Détresse neurologique Prise en charge: - limitation des ACSOS ++ (hypoTA, hyperGlyc, hypoxémie, hyperthermie, hypo/hypercapnie, anémie) - si trouble de conscience avec Glasgow< 8, nécessité d’I°/V° précédé d’ISR avec: . FiO2 = 1 initialement . Pression d’insufflation basse pour diminuer le risque de barotraumatisme . Ventilation minute permettant une normocapnie voire légère hypocapnie - Maintient PAS > 120 mmHg par remplissage +/- vasoconstricteur pour maintient PPC > 50 mmHg

Détresse neurologique Lésion médullaire: - recherchée de principe car constitue à elle seule une détresse neurologique - diagnostic facile si sujet conscient - suspectée systématiquement si victime inconsciente avec immobilisation matelas à dépression, collier cervical… - examen initial rapporté par écrit notant un déficit sensitif et/ou moteur (évolution +++) - priapisme ou béance sphincter anal = mauvais pronostic (lésion médullaire d’apparence complète) - prise en charge selon les mêmes principes que TC grave

Détresse neurologique Niveau lésionnel: - C1 à C4: arrêt respiratoire - au delà de C4: insuffisance respiratoire de type restrictive avec respiration paradoxale, absence de toux, CV diminuée, VR augmenté - C5: flexion avant bras - C6: extension poignet - C7: extension avant bras - C8: écartement des doigts - T1: opposant pouce + abduction Vème doigt - T1 à T4: bradycardie

Détresse neurologique Réflexes: C5 Bicipital C6 Styloradial C7 Tricipital D8-D12 Cutané abdominal L1-L2 Crémastérien L3-L4 Rotulien S1 Achilléen

PEC Préhospitalière Bilan lésionnel initial Analgésie et sédation Mise en condition complémentaire pour le transport Monitorage Régulation médicale de l’intervention - bilan au médecin régulateur - choix du vecteur - choix du service receveur

PEC Préhospitalière Bilan lésionnel initial: - examen clinique méthodique de la tête aux pieds après évaluation et début de traitement des détresses vitales - blessé allongé en décubitus dorsal, deshabillé, vêtements découpés - inventaire des lésions patentes ou suspectées - définir la priorité de traitement - recherche points d’impact, hématomes, plaies (caractère pénétrant, hémorragique soufflant [thorax], issue de matières ou de viscères [abdomen] )

Bilan lésionnel initial Crâne (extrémité céphalique): - voûte crânienne, plaie du scalp, fracture, embarrure, hématome, fuite de LCR ou sang signant fracture de la base du crâne - massif facial • Rachis cervical: - palpation douce épineuses - douleur spontanée ou survenant à la mobilisation - déficit moteur ou sensitif périphérique associé - mobilisation minimale

Bilan lésionnel initial • Thorax: - inspection, palpation, percussion, auscultation - points d’impact, fractures de côtes - anomalies pariétales - asymétrie de la ventilation - existence d’une atteinte pleurale ou parenchymateuse sous jacente • Abdomen: - palpation souvent décevante quand patient inconscient - recherche défense ou matité des flancs signant un épanchement abondant

Bilan lésionnel initial - palpation fosses lombaires recherchant un hématome ou une lésion rétropéritonéale rachidienne, vasculaire ou rénale Bassin - pression des ailes iliaques recherchant une fracture de la ceinture pelvienne  hématome rétropéritonéal extensif de diagnostic difficile Membres - recherche d’impotence fonctionnelle, déformation, fracture ouverte, plaie, compression (crush syndrôme) - diminution ou disparition des pouls (ischémie) - examen des grosses articulations (sujets inconscients ++)

Crush syndrôme Compression musculaire entrainant une rhabdomyolyse traumatique L'écrasement et l'ischémie des muscles squelettiques provoquent une altération de la pérméabilité de la membrane myocytaire à l'origine des signes cliniques comprenant Sd musculaire, hémodynamique et rénal. Conséquences: hypovolémie (3ème secteur par séquestration liquidienne= myo-oedème), Sd de loges, hyperkaliémie et TDR cardiaques, myoglobinurie et Insuffisance rénale aiguë

Crush Sd: clinique Sd musculaire: tension douloureuses des masses musculaires, signes déficitaires sensitifs ou moteurs pouvant simuler une paraplégie +/- disparition des pouls distaux signant alors un Sd des loges (aponévrotomies de décharge en urgence) Sd hémodynamique: Hypovolémie entrainant collapsus puis état de choc, avec libération du potassium des myocytes entrainant TDR ou conduction jusqu'à Arrêt cardiaque Sd rénal: Rhabdomyolyse entraine Myoglobinurie (urines foncées), avec diminution DFG car hypovolémie, oligoanurie, obstruction tubulaire par myoglobine avec nécrose tubulaire aigue et IR aigue.

Crush Sd: biologie Hyperkaliémie Hyperphosphorémie et hypocalcémie Élévation des CPK Hypermyoglobinemie avec myoglobinurie (si sup à 15 mg/l) Acidose métabolique par libération d'ions H+ Insuffisance rénale organique (créat ++) Effondrement des facteurs de coagulation (libération de thromboplastines cellulaires = CIVD)

Bilan à faire devant suspicion de Crush Sd Diurèse horaire Myoglobinurie pH urinaire Clairance de la créatinine GDS artériels + déficit bases Ionogramme: kaliémie, phosphorémie, calcémie + fraction ionisée Acide lactique CPK, Myoglobine Urée, créatinine Coag NFS, plaquettes Urines Sang

Ttt du Crush Sd FC, TA, scope Diurèse horaire, pH urinaire Monitorage PAS sup à 90 mmHg Diurèse horaire sup à 200ml (sondage urinaire) pH urinaire sup à 6,5 Objectifs 1500ml/h en préhosp jusqu’au dégagement de la victime puis 500ml/h (12 L/24h) pendant 48h Volume à perfuser NaCl 0,9% + 1ml/kg de bicarbonate molaire /L (et ttt secondaire hyperK+) Remplissage par cristalloïdes

Analgésie et sédation Systématique chez un blessé qui souffre, mais adaptée à la détresse respiratoire ou circulatoire qu’elle risque de majorer Patient conscient: - Morphine titrée IV pour analgésie avec effets hémodynamiques et ventilatoires mineurs • Patient inconscient ou sédation: - Midazolam (Hypnovel®), bien adaptée à l’urgence car demi-vie brève, relation dose-effets permettant de moduler la sédation (risque d’hypoTA à fortes doses)

Analgésie et sédation Nécessité d’analgésie puissante  I°/V° Analgésie des patients intubés: - Fentanyl / Sufentanyl en entretien • Analgésie locorégionale pour lésion de membre: - Bloc ilio-fascial+++ Naropéine/Xylocaïne - Blocs radial/cubital…

Mise en condition complémentaire pour le transport Immobilisation dans matelas à dépression Immobilisation des fractures de membres par attelles, voire réalignement (attelle de Donway® pour fémur ++) Réchauffement par couverture isolante (Remplissage important = hypothermie) Prévention des infections: - nettoyage/désinfection des plaies, mise en place de pansements protecteurs - antibioprophylaxie IV si fracture ouverte

Monitorage Surveillance de l’efficacité des traitements débutés et depister une aggravation brutale ou l’apparition de lésions non diagnostiquées lors de l’évaluation par l’examen clinique Nécessité de surveillance en plus des données cliniques, respiratoires, hémodynamiques et neurologiques, par: - Scope-ECG, PA non invasive, oxymétrie de pouls - Capnométrie et capnographie si intubation

Régulation médicale de l’intervention Bilan au médecin régulateur - bilan concis permettant de préciser gravité et évolutivité des lésions (bilan d’ambiance si victimes++) - éléments transmis (radio, téléphone): . Age, sexe . Circonstances . Fonctions vitales: respi, circul, neuro . Ppales lésions suspectées des + graves aux – graves . Traitements, gestes et évolution . Priorités pour l’orientation et la PEC

Régulation médicale de l’intervention Choix du vecteur - dépend de la distance à parcourir, stabilité du patient, environnement - VSAV, UMH, Hélico, Ambulance Choix du service receveur - décidé par le médecin régulateur en accord avec le médecin du SMUR selon: . Stabilité du patient . Nécessité geste chirurgical et plateau technique . Distance entre lieu de PEC et structure d’accueil . Moyen d’évacuation disponible

PEC Préhospitalière Scores de gravité - le triage: . Utilisation de scores en préhospitalier permettant de déterminer sommairement la gravité de la victime et l’orienter vers l’établissement de soins adapté à son état . Différence entre pays anglo-saxons et France où présence de médecins en préhospitalier s’accomode mieux d’une stratégie que d’un score . Utilisation en France préférentiellement dans un but de recherche et d’évaluation

PEC Préhospitalière - le RTS « Revised Trauma Score »: . Spécifique à l’évaluation préhospitalière des polytraumatisés . Appréciation de l’état respiratoire, circulatoire et neurologique du blessé . Paramètres mesurés cotés et multipliés par facteur de pondération, calculé à partir de la banque de données, traduisant leur influence sur le pronostic . RTS permet ainsi une évaluation de la probabilité de survie (RTS < 4  transéat Trauma center) . Associé à l’ISS, permet une analyse de la qualité de prise en charge et des facteurs pronostics

Fréquence respiratoire RTS 3 1 1-5 1-49 4-5 2 6-9 50-75 6-8 >29 76-89 9-12 4 10-29 >89 13-15 Cotation Fréquence respiratoire PAS mmHg Score de Glasgow

PEC Préhospitalière l’ISS « Injury Seventies Score » Le TRISS Résumé : méthode ABCDEF

ISS 1-6 Peau, tissu sous cutané Membres, bassin Abdomen, pelvis Thorax Face Tête et cou Points Gravité Variables

Mise en sécurité 3ème évaluation ABCDEF Communication 15 1ère évaluation ABC+/-D Alerter, Protéger, Secourir Mise en sécurité Dégrafage col-cravate-ceinture Pose collier cervical 3 points avec respect rectitude tête-cou-tronc LVAS-guédel-O2-RCP Message d’alerte 3ème évaluation ABCDEF Communication 15 Transport primaire ACCIDENT 2ème évaluation ABCDE Mise en condition VVP-Monitoring-ISR-Remplissage, etc...