L’extension trans-diaphragmatique d’un kyste hydatique du foie: la prise en charge du défect diaphragmatique H. Hachim, M. Alaoui, Y Chaoui, M. Mountasser, M Hamid, A. Majbar, F. SabbaH, M. Raiss, A. Hrora, M. Ahallat Service de la chirurgie c, chu ibn sina. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V-Souissi RABAT, MAROC. Introduction La maladie hydatique est une infection parasitaire dûe au Ténia Echinococcus granulosis. L’atteinte de l’Homme est accidentelle par l’ingestion des œufs émis dans les déjéctions de l’hôte définitif. Plusieurs organes peuvent être le siège du kyste hydatique. Le foie reste l’oragne de prédilection dans 50 à 70% des cas suivi par le poumon dans 10 à 30% des cas. L’extension trans-diaphragmatique d’un kyste hydatique du foie (KHF) est rarement rapportée dans la littérature. Le geste chirurgicale est généralement par un abord thoracique avec une prise en charge des éventuelles fistules biliaires, les communications bronchiques et la cure du défect diaphragmatique. Nous rapportons ici le cas d’un volumineux KHF du secteur droit postérieur s’éttendant au lobe inférieur du poumon droit et notre prise en charge du défect diaphragmatique. Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Observation Il s’agit d’un patient de 34 ans, sans antécédants pathologiques particuliers, présentant une douleur chronique du l’hypochondre droit évoluant depuis plus de 2 ans, associée à une asthésie et un amigrissement non chiffré. A l’examen abdominal, on trouve une voussure non douloureuse débordante par rapport au rebord coastal droit. L’examen de l’appareil respiratoire trouve à la percussion une matité manifeste en regardde la partie inférieure de l’hémi-thorax droit. Le bilan biologique était sans particularité. L’echographie abdominale ainsi que le Scanner Abdominal ont montré un volumineux kyste hydatique du foie occupant tout le secteur droit postérieur et s’éttendant au delà du diaphragme dans l’hémi-thorax droit (Figure 1). L’immunofluorescence directe ainsi que le test ELISA pour le E Granulosus étaient positifs. Un traitement anti-parasitaire à base d’Albendazole 400mg/j pendant 3 mois. Par une laparotomie médiane, on a effectué une résection du dôme saillant avec aspiration et évacuation de tout le contenu kystique (champs opératoire confiné par des mèches imbibées d’eau oxygénée). Aucune fistule biliaire ni bronchique n’ont été identifiées. Le défect diaphragmatique mesurait à peu près 7 cm de diamètre formait essentiellement d’une capsule fibreuse prévenant toute communication avec le contenu intra-thoracique. On a décidé de terminer l’intervention par un simple drainage de l’espace inter-hépato- diaphragmatique sans fermeture du défect diaphragmatique. Les suites post-opératoires étaient simples. Au cours de 24 mois de suivi, le patient n’a pas présenté aucune récidive du kyste hydatqiue. Un scanner abdominal récent n’a pas objectivé aucun impact négatif sur la décision de ne pas fermer le défect par rapprochement des berges diaphragmatiques (Figure 2). Congrès National de Chirurgie 2017

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Congrès National de Chirurgie 2017 Discussion L’extension trans-diaphragmatique d’un KHF est rare. Selon la classification de Gomez et al qui évalue l’extension trans-diaphragmatique du KHF, notre patient présente Grade 3 «  The Sandglass » qui veut dire un développement du kyste au delà du diaphragme dans la cavité thoracique mais sans avoir une communication avec les bronches. Le diagnostic est facilement retenu soit par echographie, un Scanner ou une IRM. Ces examens complémentaires donnent plusieurs informations telles que: les mensurations du kyste, sa localisation, ses rapports aux vaisseaux et aux canaux biliaires, la classifications OMS et si il y a un défect diaphragmatique. Le traitement du KHF est bien codifié par l’OMS: un traitement antiparasitaire (Albendazol) pré et post opératoire combiné à un traitement chirurgical qui reste le pilier de la prise en charge et doit être le plus conservateur possible par rapport au parenchyme sain. Lors de la dernière décennie un traitement percutané a pris place parmi les option thérapeutique: il consiste à faire une ponction echo-guidée suivie d’une aspiration du matériel hydatique, injection d’un agent protoscolicide et enfin une aspiration (PAIR). Le traitement percutané est contre indiqué dans les kystes communicants. L’extension trans-diaphragmatique d’un KHF est rare. Dans la littérature, un abord par une thoracotomie ( 7ième-8ième ) est recommandé puisque il permet par le même geste la résection du KHP et KHF sans avoir recours à une 2ième intervention. Par contre l’approche par une laparotomie n’est évoqué qu’une seule fois dans la littérature dans le papier d’ Aydin et al. En effet Aydin a posé 4 conditions pour pouvoir choisir l’abord: Une indication absolue de laparotomie. Le KHP n’est ni volumineux ni compliqué. Absence des adhérences pleurales. Le kyste pulmonaire doit être accessible par une laparotomie. Quelque soit l’approche choisie, les étapes sont les mêmes: protection du champs opératoire par des compresses imbibées de produit scolicide, aspiration du contenu par une aiguille, ouverture et extraction du reste du matériel hydatique, fermeture de toute fistule biliaire ou bronchique et cure du défect diaphragmatique. La particularité de notre observation était le choix de l’abord laparotomie puisque il n’y avait aucuns symptômes bronchiques et la prise ne charge du défect diaphragmatique. On a considéré La partie supérieure de la capsule fibreuse du KHF comme une sorte de fermeture du défect puisque elle était en continuité avec les berges diaphragmatiques sans aucunes communications avec le contenu thoracique. Notre patient a actuellement 24 mois de follow up. Les TDM de contrôle n’ont montré aucunes récidives ni un impact négatif sur notre décision de ne pas fermé le défect diaphragmatique (Figure 2). Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Conclusion L’extension trans-diaphragmatique d’un kyste hydatique du foie est rarement rapporté dans la littérature. Le traitement chirurgical est généralement fait via une thoracotomie. Une laparotomie peut être utilisée seulement si la partie intrathoracique du kyste hydatique est accéssible. Notre décision de ne pas fermer le défect diaphragmatique et de considérer le capsule fibreuse du kyste comme une séparation entre le contenu thoracique et abdominal nous a permis d’éviter une dissection laborieuse et une cure complexe mais sans impact négatif sur le patient. Congrès National de Chirurgie 2017