Mémoire pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Evaluation des stratégies thérapeutiques dans la prise en charge des traumatismes de la rate: évolution, efficacité et tolérance Travail effectué sous la direction du Dr Arnaud Follin Présenté et soutenu le 08 septembre 2016, par Juliette Donnou-Souleau Année universitaire 2015-2016

Introduction Traumatismes, 1ère cause de mortalité patients < 40 ans [1] ⅓ des patients présentent un traumatisme abdominal, fermé ou pénétrant Lésion splénique dans 45% des cas [2] Risque principal hémorragique Responsable d’une mortalité estimée à 6,1% [3]

Surveillance simple adaptée Introduction Traumatisme de la rate Splénectomie Développement de l’imagerie (TDM) Complications chirurgicales, risque accru infectieux Développement des techniques de radiologie interventionnelle Embolisation Surveillance simple adaptée Attitude thérapeutique conservatrice

Introduction Recommandation de niveau 1 de la EAST [4] pour la prise en charge des patients victimes d’un traumatisme fermé de la rate : Les patients qui présentent un tableau clinique de péritonite ou qui sont instables d’un point de vue hémodynamique après un traumatisme abdominal fermé devraient être pris en charge au bloc opératoire en vue d’une laparotomie. Classification OIS par American Association for the Surgery of Trauma Aucune étude randomisée Résultats contradictoires

Objectifs de l’étude Chez des patients présentant un traumatisme splénique : Décrire l’évolution des différentes techniques ces 10 dernières années. Décrire la morbi-mortalité relative à chaque stratégie thérapeutique.

Matériel et méthode Accord de la CNIL Etude observationnelle, rétrospective, monocentrique Service de Réanimation chirurgicale de l’Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Période d’inclusion Janvier 2005 à Avril 2015 Critères d’inclusion Traumatisme abdominal fermé ou pénétrant avec diagnostic de lésion splénique par tomodensitométrie ou chirurgie Recueil de données

Surveillance simple adaptée Matériel et méthode Splénectomie Embolisation Surveillance simple adaptée Echec : reprise chirurgicale pour hémostase du site opératoire Echec : reprise au bloc opératoire pour splénectomie ou seconde embolisation Echec : prise en charge chirurgicale pour splénectomie ou embolisation après une période de surveillance initiale Conservation de la rate : patient quittant l’hôpital rate in situ. Morbidité spécifique : décrite comme correspondant aux complications non présentes initialement et survenues après le dit traitement.

Matériel et méthode Analyse statistique : Variables qualitatives décrites par leur effectif et leur pourcentage Variables quantitatives décrites par leur médiane et leur 25ème et 75ème percentile [écart interquartile] Comparaisons de médianes effectuées par test de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis Comparaison de proportions effectuées par test du Khi2 ou test exact de Fisher p < 0,05

Résultats Diagramme de flux Patients traumatisés de la rate n = 223 Patients non inclus n = 25 -pas de prise en charge médicale immédiate -lésion splénique d’origine iatrogène -décès <24h après admission n = 20 Groupe embolisation : 70 (36%) Groupe surveillance : 82 (41%) Groupe chirurgie : 46 (23%) Patients inclus n = 198 Laparotomie n = 54 Traitement conservateur n = 144 Surveillance simple n = 63 PTI n = 81 Splénectomie n = 41 Traitement chirurgical conservateur rate n = 5 Autres n = 8 Embolisation n = 70 Pas embolisation n = 11

Résultats Evolution de la prise en charge des lésions spléniques au cours des 10 dernières années

Résultats Caractéristiques des patients à l’arrivée On observe une différence significative sur l’IGS2 en fonction du traitement (Kruskal-Wallis, p < 0,001). Le groupe chirurgie présente une IGS2 supérieur significativement à ceux des groupes abstention (Wilcoxon, p < 0, 0002) et embolisation p = 0,02).

Résultats Transfusion et administration de produits de compensation des déficits en facteurs de la coagulation La transfusion a été significativement supérieure en cas de splénectomie (Khi2, p < 0, 0001).

Evolution des patients après traitement Résultats Evolution des patients après traitement On n’observe pas de différence significative en terme de complications globales en fonction des différents types de traitement. Les patients traités par chirurgie ont présenté plus de complications infectieuses au cours de leur séjour hospitalier que les autres groupes (Khi2, p < 0,04). Il n’a pas été observé de différence significative pour la mortalité en fonction du traitement entrepris.

Discussion Morbidité globale élevée chez les patients splénectomisés (50%) IGS2 ↗, recours à la ventilation mécanique ↗ dans cette population de patients DDSR de l’ordre de 4 jours [2-14] 90% des échecs de traitements ont lieu dans les 4 jours après l’admission [8]

Discussion Etude observationnelle descriptive d’un série de patients Caractère rétrospectif, données manquantes Classification AAST Classification de référence Baltimore tomography grading system [9] Prise en charge non protocolisée Permet de réduire par un facteur 4 les échecs de traitement [10;11]

Discussion Courbes de Kaplan-Meier indiquant la réussite du traitement non opératoire des lésions spléniques en fonction du temps écoulé depuis l’admission d’après Capecci [12] Taux moyen de prise en charge en embolisation pour une traumatisme de la rate, ces 10 dernières années à HEGP est de 35%. Centres hospitaliers Américains considérés comme à haut volume d’embolisation effectuent 10 à 19% d’embolisation initiale sur les traumatisme de la rate.

Conclusion Essor important de l’embolisation ces dernières années. Pas d’augmentation des complications hospitalières chez les patients embolisés, malgré la présence d’une instabilité hémodynamique. Embolisation = technique conservatrice efficace A envisager lors d’une discussion multidisciplinaire Nécessite un environnement adéquat ( plateau technique, bloc opératoire)

Références 1. G. Costa, S. M. Tierno, F. Tomassini, L. Venturini, B. Frezza, G. Cancrini, and F. Stella, “The epidemiology and clinical evaluation of abdominal trauma. An analysis of a multidisciplinary trauma registry,” Ann Ital Chir 2010, vol. 81, no. 2, pp. 95– 102. 2. L. Muller, “Contusions abdominales graves : stratégie diagnostique et thérapeutique,” Ed. Elsevier 2003. 3. C. A. Hamlat, S. Arbabi, T. D. Koepsell, R. V. Maier, G. J. Jurkovich, and F. P. Rivara, “National variation in outcomes and costs for splenic injury and the impact of trauma systems: a population-based cohort study,” Ann. Surg. 2012, vol. 255, no. 1, pp. 165–170. 4. N. A. Stassen, I. Bhullar, J. D. Cheng, M. L. Crandall, R. S. Friese, O. D. Guillamondegui, et al., “Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline,” J Trauma Acute Care Surg 2012, vol. 73, no. 5 Suppl 4, pp. S294–300. 5. J. A. Requarth, R. B. D’Agostino, and P. R. Miller, “Nonoperative management of adult blunt splenic injury with and without splenic artery embolotherapy: a meta-analysis,” J Trauma 2011, vol. 71, no. 4, pp. 898–903; discussion 903. 6. B. L. Zarzaur, R. Kozar, J. G. Myers, J. A. Claridge, T. M. Scalea, T. A. Neideen, A. A. Maung, L. Alarcon, A. Corcos, A. Kerwin, and R. Coimbra, “The splenic injury outcomes trial: An American Association for the Surgery of Trauma multi- institutional study,”J Trauma Acute Care Surg 2015, vol. 79, no. 3, pp. 335–342. 7. J. Skattum, P. A. Naess, T. Eken, and C. Gaarder, “Refining the role of splenic angiographic embolization in high-grade splenic injuries,” J Trauma Acute Care Surg 2013, vol. 74, no. 1, pp. 100–103; discussion 103–104. 8. A. B. Peitzman, B. Heil, L. Rivera, M. B. Federle, B. G. Harbrecht, K. D. Clancy, et al., “Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma,” J Trauma 2000, vol. 49, no. 2, pp. 177–187; discussion 187–189. 9. D. C. Olthof, C. H. van der Vlies, M. J. Scheerder, R. J. de Haan, L. F. M. Beenen, J. C. Goslings, and O. M. van Delden, “Reliability of injury grading systems for patients with blunt splenic trauma,” Injury 2014, vol. 45, no. 1, pp. 146–150. 10. I. S. Bhullar, E. R. Frykberg, D. Siragusa, D. Chesire, J. Paul, J. J. Tepas, and A. J. Kerwin, “Selective angiographic embolization of blunt splenic traumatic injuries in adults decreases failure rate of nonoperative management,” J Trauma Acute Care Surg 2012, vol. 72, no. 5, pp. 1127–1134. 11. P. R. Miller, M. C. Chang, J. J. Hoth, N. T. Mowery, A. N. Hildreth, R. S. Martin, J. H. Holmes, J. W. Meredith, and J. A. Requarth, “Prospective trial of angiography and embolization for all grade III to V blunt splenic injuries: nonoperative management success rate is significantly improved,”J. Am. Coll. Surg. 2014, vol. 218, no. 4, pp. 644–648. 12. L. M. Capecci, E. Jeremitsky, R. S. Smith, and F. Philp, “Trauma centers with higher rates of angiography have a lesser incidence of splenectomy in the management of blunt splenic injury,” Surgery 2015.

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