Physiopathologie des complications graves de la grossesse Jonathan Messika Jean-Damien Ricard Service de Réanimation Médico-chirurgicale – Hôpital Louis Mourier – Colombes Certificat Complémentaire Optionnel de Réanimation – 2016

Modifications physiologiques principales Physiopathologie des complications obstétricales Pathologies hépatiques Pathologies vasculo-rénales

Pourquoi des adaptations physiologiques?

Des modifications physiologiques nécessaires Permettre la croissance – assurer le métabolisme du fœtus Préparer au travail et à l’accouchement Principalement du fait des modifications hormonales Retour à l’état antérieur jusqu’à 6 semaines post-partum

Fluctuations hormonales Gestation (semaines) Gestation fécondation accouchement

Les besoins foetaux HbF a une meilleure affinité pour l’O2 que l’HbA

Les besoins foetaux HbF a une meilleure affinité pour l’O2 que l’HbA Besoin d’une vascularisation utéro-placentaire riche : diminution des résistances vasculaires placentaires augmentation du débit sanguin régional

Modifications hémodynamiques

Quelles sont les modifications hémodynamiques principales?

Hypervolémie Baisse de la pression artérielle Augmentation du débit cardiaque

Hypervolémie +2l de volume plasmatique supplémentaire à terme Oestrogènes synthèse EPO Aldostérone Rétention hydro-sodée Augmentation du volume globulaire Activation du système Rénine-Angiotensine Diminution de l’uricémie

Baisse de la pression artérielle Vasodilatation artérielle précoce Progestérone, PGE2, PGI2, relaxine Baisse de la pression artérielle Malgré l’activation du système Rénine-Angiotensine

Augmentation du débit cardiaque de 30 à 50% Augmentation du volume d’éjection systolique Augmentation de la fréquence cardiaque

Conséquences régionales de l’augmentation du débit cardiaque Circulation utéro-placentaire passe de 50 ml/mn à 500 ml/mn à terme 10% du Débit Cardiaque circulation à basse résistance (sauf si pas de régression de la paroi musculaire artérielle) Hyperfiltration glomérulaire du à l’hyperdébit Protéinurie Glycosurie Augmentation de la pression veineuse périphérique Hyperhémie des muqueuses – épistaxis, œdème gingival, oropharynx

Modifications hémodynamiques lors du travail Contraction utérine : augmente la précharge, chasse 300 à 600 ml sang Débit Cardiaque reste élevé 2j et diminue en 2 semaines Volume plasmatique rétabli en 7 jours

Modifications rénales

Modifications anatomiques Dilatation urétérale dès 10SA Diminution du péristaltisme Favorisent infections urinaires

Adaptations fonctionnelles Hyperaldostéronisme Augmentation débit sanguin utéro-placentaire Réabsorption tubulaire de Na+ Rétention hydro-sodée Augmentation du débit cardiaque Augmentation du débit sanguin rénal (40 à 65%) Hyperfiltration glomérulaire Diminution de la créatininémie (de l’urée, de l’uricémie) Protéinurie : 300 mg/jour maximum Glycosurie

Le système respiratoire

Quelles sont les modifications ventilatoires principales? Objectif n°1 : maintient de l’hématose fœtale Conséquence mécanique de l’utérus gravide

Augmentation de la consommation en O2 de 20 à 30% à terme Progéstérone : augmentation de la ventilation- minute (Vt et FR) Alcalose modérée ou pH normal (réponse rénale) Hypocapnie PaO2 Normale PO2 30-37 mm Hg dans la veine ombilicale HbF  - affinité +++ - (SaO2 80-90%) Augmentation de la consommation en O2 de 20 à 30% à terme

Surélévation diaphragme Diminution CPT au dépens de VR, CRF Augmentation Vt Diminution du VRI

Sensation de dyspnée Polypnée Hyperhémie arbre trachéo-bronchique Élévation diaphragmatique

Conséquences mécaniques de l’utérus gravide

Dextrorotation utérine après 25 SA Dilatation urétérale droite En décubitus dorsal : compression VCI diminution du retour veineux diminution du débit cardiaque – si hypotension : décubitus latéral gauche

En conclusion Modifications physiologiques A prendre en compte dans la pathologie extra-obstétricale

Les pathologies obstetricales

Mme C. 34 ans, 32 SA+2 Antécédents Médicaux : Aucun Gynéco-obstétriques : G2P0 (IVG 2009) Endométriose en 2008 (cœlioscopie) Diabète gestationnel sous insuline Pas d’intoxication alcoolo-tabagique durant la grossesse

Consultation aux urgences maternité HTA 170/100mmHg (contrôle tensionnel à la pharmacie) prise de 4 kg en 10 jours œdèmes des membres inférieurs et du visage

Les pathologies réno-vasculaires de la grossesse

HTA gravidique Pré-éclampsie Éclampsie HELLP Compliquent 2 à 12% des grossesses Impliqué dans 16 à 26% des décès maternels

Implantation normale Apposition Pénétration Migration des cellules trophoblastiques Colonisation des artères endométriales Colonisation des artères myométriales

Apposition Pénétration Migration des cellules trophoblastiques Colonisation des artères endométriales Colonisation des artères myométriales

Apposition Pénétration Migration des cellules trophoblastiques Colonisation des artères endométriales Colonisation des artères myométriales

Grossesse normale 38 SA

Pré-éclampsie avec HELLP syndrome à 30 SA

La pré-éclampsie : pathologie vasculaire de la placentation

Hypoperfusion placentaire Influence de la grossesse Facteurs Maternels Constitutifs Génétiques Environnementaux Anomalies de la microcirculation Endothelium Cellules musculaires lisses Stress oxydatif Invasion périvasculaire des artères maternelles défaillante Pas de remplacement de l’endothélium par le trophoblaste Pas de perte des cellules musculaires des artères spiralées Grossesse augmentation endothelium vWF, thrombomduline, endotheline Et CML : NFKB, molec d’adhesion, Interleukines Hypoperfusion placentaire

Conséquences maternelles Radicaux libres VEGFr/sFLT1 Débris celluaires Apoptose Stress oxydatif Dysfonction vasculaire Diminution NO, augmentation endotheline, diminution prostacycline, augmentation TxA2, activation plaquettaire Vasoconstriction Thromboses Conséquences maternelles Conséquences fœtales VEGFr secrété par TB Renales Hémodynamiques Cérébrales Hépatiques Hématologiques Ischémie foeto-placentaire RCIU

Pathologie vasculaire ou rénale préalable Les facteurs de risque Pathologie vasculaire ou rénale préalable Diabète, HTA, obésité, hypercholestérolémie Syndrome des antiphospholipides, connectivites Nephropathies, Thrombophilie Liés à la grossesse Grossesse multiple Primiparité, primipaternité AMP Anomalie de l’œuf ATCD pathologie vasculoplacentaire personnelle ou familiale

Facteurs de risque

Facteurs de risque

Facteurs de risque

HTA gravidique PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg Après 20SA Sans protéinurie (<300 mg/j) ou atteinte viscérale Régression en 6 semaines post-partum Complique 5 à 10% des grossesses

? Pré-éclampsie PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg Après 20SA AVEC protéinurie (>300 mg/j) 10% des HTA gravidiques

Quels signes de gravité? T° : 37,2 °C PA : 184/110 mmHg contrôlée BU : 3 croix protéinurie Quels signes de gravité?

? Sévérité Pré-éclampsie PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg Souffrance viscérale Insuffisance rénale Protéinurie majeure Œdème pulmonaire Neurologique (irritation pyramidale, tr visuels…) Thrombopénie Cytolyse hépatique Barre épigastrique Conséquences foeto-placentaires (HRP, RCIU) Pré-éclampsie Sévérité

Pré-éclampsie + Crise convulsive Éclampsie HELLP Gravité

Hémolyse mécanique Cytolyse hépatique Thrombopénie HELLP Gravité

ROT vifs, polycinétiques Pas de céphalée, pas de phosphène, pas d’acouphène, pas de barre épigastrique Protéinurie sur échantillon > 6 g/L Créatinine : 74 µ/L (de base : 60 µ/L) ; urée : 7,4 mmol/L; Pas de thrombopénie, pas d’anémie, pas d’hémolyse Échographie obstétricale : fœtus eutrophe, pas de souffrance fœtale, pas d’anomalie d’insertion placentaire

Prise en charge des complications vasculo-rénales de la grossesse 1. Extraction foetale Pré-éclampsie modérée sévère < 24 SA Surveillance armée Interruption? 24-34 SA Surveillance? 34-36 SA Accouchement >37 SA Corticothérapie 24-34 SA Maturation pulmonaire fœtale 2. Traitement anti-hypertenseur Labétalol; inhibiteur calcique; alpha-mehyldopa objectifs PAD 85-100 mmHg, PAS<160 mmHg 3. Sulfate de Magnésium Si signes neurologiques Diminution perméabilité barrière hémato-encépahlique (diminution œdème cérébral) Activité anti NMDA- anticonvulsivant Vasodilatation

Modes d’action du Sulfate de Magnésium Effets myorelaxant cellules musculaires lisses : antagoniste du calcium Diminution de la perméabilité barrière hémato-encéphalique : protection œdème cérébral Effet anti-convulsivant : antagoniste des recepteurs N-Methyl-D-Aspartate Diminution lésions neuronales

Vascular effects of magnesium sulphate [66]. Vascular effects of magnesium sulphate [66]. Magnesium is a potent vasodilator of uterine and mesenteric arteries as well as the aorta, but has little effect on cerebral arteries. In vascular smooth muscle, magnesium competes with calcium for binding sites, in this case for voltage-operated calcium channels (VOCC). Decreased calcium channel activity lowers intracellular calcium, resulting in relaxation and vasodilation. In the endothelium, magnesium increases production of prostaglandin I2 which in turn decreases platelet aggregation. Magnesium also increases NO production causing vasodilation. From Euser and Cipolla [66], with permission, adapted. Geiger H , and Wanner C Clin Kidney J 2012;5:i25-i38

Les résultats du Sulfate de Magnésium Réduction des risques d’éclampsie de plus de 50% RR 0.41, IC95 0.29-0.58 Effet d’autant plus marqué que la pré-éclampsie est sévère Diminution de la mortalité maternelle RR 0.54, IC95 0.26-1.10 Pas d’effet significatif sur la morbidité maternelle Sur-risque d’effets indésirables RR 5.26, IC95 4.59-6.03 Les résultats du Sulfate de Magnésium

Surveillance USC - Maternité de niveau III (avant 32SA et 1,5kg) Fœtale Rythme cardiaque, croissance Maternelle Signes de gravité – fonction rénale, neurologiques, hématologiques Pas de diminution excessive PA (éviter PAS<140 et PAM<100mmHg) Éviter agressions complémentaires

Extraction fœtale 3h du matin : survenue d’une barre épigastrique Biologiquement altération fonction rénale, début HELLP syndrome Evolution simple Reprise de diurèse, perte des oedèmes Normalisation en 48h – sortie maternité avec son bébé

Atteintes hépatiques au cours de la grossesse

Hyperemesis gravidarum Maladies non spécifiques Hépatites virales, médicamenteuses Budd Chiari Hépatite auto-immune Maladies spécifiques post partum HELLP syndrome Hyperemesis gravidarum Cholestase gravidique 1er trimestre 2eme trimestre 3eme trimestre SHAG

Hyperemesis gravidarum ? Vomissements incoercibles Déshydratation, hypokaliémie… Hyperthyroidie associée Cytolyse sans cholestase Autre diagnostic si pas de correction Hyperemesis gravidarum 1er trimestre

Cholestase gravidique Anomalie de transport des acides biliaires Prurit Ictère cholestatique Cytolyse (jusqu’à 20N) Régression après délivrance Toxicité fœtale++ Cholestase gravidique 2eme trimestre 3eme trimestre

HELLP syndrome SHAG Stéatose aigue microvésiculaire Anomalie de la β oxydation mitochondriale (20% des SHAG) Facteurs familiaux, environnementaux, alimentaires… Clinique : asymptomatique à hépatite fulminante… Vomissements, douleurs abdominales Polydypsie Ictère, encéphalopathie HTA/œdème/Pu Cytolyse Hyperbilirubinémie Insuffisance hépatique, rénale, hypoglycémie HELLP syndrome 2eme trimestre 3eme trimestre SHAG

SHAG ou HELLP? Traitement = Extraction foetale SHAG HELLP %Grossesse <0.01% 0.5% Signes prééclampsie 50% 100% Clinique IHA, ictère, hypoglycémie, EH Hémolyse, thrombopénie Transaminases ↑ ↑ à ↑ ↑ ↑ Bilirubine ↑ ↑ Risque de récidive non oui Traitement = Extraction foetale

Éléments de prise en charge Extraction foeto-placentaire (TP<50%) Traitement symptomatique Pas de PBH

Pour finir… Connaître la physiologie pour aborder la pathologie Les modifications physiologiques ne doivent pas masquer la survenue d’une complication obstétricale La sévérité influe sur la poursuite de la grossesse Le devenir fœtal pèse dans les décisions thérapeutiques

Des questions?

Facteurs de risque

Hypoperfusion placentaire Influence de la grossesse Facteurs Maternels Constitutifs Génétiques Environnementaux Anomalies de la microcirculation Endothelium Cellules musculaires lisses Invasion périvasculaire des artères maternelles défaillante Pas de remplacement de l’endothélium par le trophoblaste Pas de perte des cellules musculaires des artères spiralées Hypoperfusion placentaire