La perfusion intra-osseuse en pédiatrie Dr Audrey Dupont Service de réanimation pédiatrique Hôpitaux pédiatriques de Nice CHU-Lenval

Plan de la formation Principes-avantages Contre indications Sites de ponction en pédiatrie 2 types Mise en place Anesthésie loco régionale Complications Surveillance Intérêt et Indications en pédiatrie Intérêt chez le nouveau né ? Expérience pédiatrique à Nice Apprentissage : intérêt de la simulation : expérience Nice -Nancy

Voie d’accès intra-osseuse : principes Cathéter placé au niveau des épiphyses des os longs ( os spongieux abondant/ os compact moins épais ) Accès direct au réseau vasculaire intra-médullaire Ce réseau intra médullaire : Est constitué de plexus sinusoïdes Est relié à la circulation veineuse centrale cave par les veines périostées et nutritives de l’os Ne se collabe pas même en cas d’hypovolémie ou d’hypotension artérielle sévère

Voie d’accès intra-osseuse : avantages Rapidité de pose Temps de pose moyen : 2 min. Avec EZ-IO ®: 10 sec Plus rapide que la pose d’une VVC Facilité de pose Perfusion de tous les médicaments et solutés Mêmes dilutions et posologies que pour 1 VVP/VVC Débits de perfusion élevés (Chez l’adulte : Humérus 5l/h > tibia 2l/h) Possibilité de prélèvement sanguin (bonne corrélation sauf pour CO2, plaq, leuco, calcium) Horton MA,. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr Emerg Care 2008;24(6):347-50. Hoskins S, Pharmacokinetics of intraosseous drug delivery during CPR. Shock 2005;23:35. Von Hoff DD, American Journal of Emergency Medicine 2008;26:31-8. Hurren JS. Can blood taken from intraosseous cannulations be used for blood analysis? Burns. 2000;26:727-730. iMiller LJ, A new study of intraosseous blood for laboratory analysis. Arch Pathol Lab Med 2009;133:1628.

Facilité d’utilisation En pré hospitalier Aux urgences Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients Horton MA, Beamer C.. Pediatr Emerg Care 2008;24(6):347-50 Intraosseous access in the setting of pediatric critical care Fiorito BA, Mirza F, Doran TM, Oberle AN, et al.. Pediatr Crit Care 2005;6(1):50-3. Use of the pediatric EZ-IO® needle by emergency medical services providers Frascone RJ, Jensen J, Wewerka SS, Salzman. Pediatr Emerg Care 2009;25: 329-32.VS Etude rétrospective 95 enfants aux urgences Insertion réussie dans 94% des cas Insertion en 1 seule tentative dans 77 % des cas Complications mineures et rares (4.2 %) Etude rétrospective 47 enfants Pose de KT os en pré hospitalier Taux de réussite à la première tentative de 78 % Complications mineures chez 12 % des enfants ( œdème local, infiltration) Etude prospective entre mai 2006 et octobre 2007 Pose de EZ IO ®en pré hospitalier 19 poses Taux de réussite de 95 % 82% du personnel s’est « senti à l’aise pendant la pose »

Contre- indications Difficultés de prise de repères anatomiques au niveau du site d'insertion Fracture de l'os abordé Tentative ou pose de voie intra osseuse de moins de 24h sur le même os Prothèse ou matériel d'ostéosynthèse dans l'os abordé Infection au niveau du site de ponction

Sites de pose chez l’enfant Humérus Proximal Fémur Distal Tibia Proximal Tibia Distal

Sites de pose chez l’enfant Fémur Distal Tibia Proximal Tibia Distal Humérus Proximal Coupes transversales des sites d’insertion chez un enfant de 18 kg

Sites de pose chez l’enfant Repères anatomiques Tibial proximal+++ Tibial distal Fémoral distal Huméral proximal 2 doigts en dessous de l’os coracoïde sur la tubérosité humérale. Enfant > 6 ans si contre indication au site tibial et fémoral Uniquement si repères bien identifiés 1 cm en dessous et en dedans de la tubérosité tibiale antérieure OU 2 doigts ou 3 cm sous la la base de la rotule Au niveau de la face antéro-interne du tibia En première intention Au dessus de la malléole interne ( surface plane du tibia) Nné- Nrs : 1 à 2 cm ou 1 largeur de doigt Enfant-ado : 3 cm ou 2 largeurs de doigt Face antérieure du fémur 1 cm au dessus de la rotule et 1 cm en dedans de la ligne médiane Enfant < 6 ans En cas d’échec : repiquer sur un site différent

Deux types de Cathéter intra osseux EZ-IO driver® Manuel Aiguille métallique avec trocart central permettant de percer la corticale Insertion manuelle par mouvement de rotation (comme pour un myélogramme) Taille : NN- 6 mois : 18 G NRS : 16 G > 18Mois : 14 G Aiguille métallique 15 G montée sur un moteur Taille : (à titre indicatif) Aiguille rose : < 39 Kg Aiguille bleue : > 40 kg Aiguille jaune : obèses Repère des 5 mm Choisir l’aiguille la plus adaptée à l’épaisseur sous cutanée Le trait noir des 5 mm doit être visible avant d’actionner le moteur

Site de ponction tibial proximal Site le plus fréquent chez l’enfant Tubérosité tibiale parfois difficile à palper chez le nourrisson de moins de 2 ans (peu développée) Si non palpable : Le site d’ insertion se trouve 2 Travers de doigts en dessous de la base de la rotule et 1 travers de doigt en dedans Rotule Tubérosité Tibiale Antérieure Site d’insertion 1 cm en dedans et en dessous de la tubérosité tibiale antérieure 2 doigts sous la base de la rotule et 1 doigt en dedans

Pose manuelle Asepsie : Désinfection de la surface +port de gants Repérage du site de ponction +/-Anesthésie locale chez le patient conscient Technique d’insertion: Direction perpendiculaire a l'os ( à 90 °) Avancer par mouvements de rotation jusqu'a perte de la résistance (franchissement de la corticale) Retirer le stylet Vérification de la bonne mise en place : Aiguille immobile dans l'os Reflux de sang ou de moelle osseuse Pas de diffusion après injection de 3 à 5 ml de sérum physiologique Pas de fixation de l’aiguille. Fixer la tubulure avec du sparadrap à distance ( sur la même jambe)

Préparation du matériel Pose avec EZ-IO® Expliquer le geste à l’enfant conscient Repérer le site de pose Désinfection du site Préparation du matériel Choisir l’aiguille adaptée Purger le connecteur Connecter l’aiguille au moteur Enlever le capuchon de l’aiguille Tenir fermement la jambe Insérer l’aiguille à travers la peau à 90 degrés jusqu’à buter sur l’os Bien stabiliser l’extrémité

Avant d’actionner le moteur : Pose avec EZ-IO® Avant d’actionner le moteur : enfoncer l'aiguille perpendiculairement à l’os à travers les tissus mous jusqu'à buter sur l'os vérifier qu'elle ne soit pas trop courte → le repère du dernier trait noir des 5mm doit être visible ( sinon : prendre aiguille plus grande ) Repère des 5 mm visible Repère des 5 mm visible Oui Oui Le repère des 5 mm N’EST PAS visible au-dessus de la peau Non

Pose avec EZ-IO® Actionner le moteur avec une légère pression Relâcher la gâchette quand une différence de pression est ressentie (franchissement de la corticale ) Enlever le driver de l’aiguille Bien stabiliser l’aiguille pendant le retrait Stabiliser l’aiguille Retirer le stylet

Critères de bon positionnement Pose avec EZ-IO® Perfusion à l’aide de dispositifs sous pression (pousse seringue; poche à pression..) Chaque administration de médicament doit être suivie d’un flush de 3 ml à 5 ml de sérum physiologique +/- Anesthésie locale de la cavité médullaire chez l’enfant conscient Reflux de moelle , puis : Flush rapide et vigoureux de 3 à5 ml de sérum physiologique (selon le poids de l’enfant) Placer le pansement stabilisateur sur l’aiguille (recommandé +++ chez le Nné et enfant) Adapter le prolongateur spécifique Impression de franchissement de la corticale Trocart immobile dans l’os Reflux de moelle ou sang Absence de diffusion sous cutanée après le flush Débits adéquats Effets pharmacologiques Critères de bon positionnement

- Douleur liée à la pose LIDOCAINE Douleur due à la mise sous tension de la cavité médullaire (infusion) Diffuse Prolongée - Douleur secondaire à l’insertion de l’aiguille ( courte durée) LIDOCAINE En l’absence de contre- indications Lidocaine 2% sans adrénaline Avant le flush initial de solution saline Purger l’EZ-Connect Première dose de 0,5 mg/kg Administration lente sur 1 à 2 min Attendre 30 sec pour l’effet +/- répéter demi- dose

« The Intraosseous Lidocaine Guidelines »

Le plus souvent secondaires à une mauvaise technique de l’opérateur Complications Le plus souvent secondaires à une mauvaise technique de l’opérateur Diffusion Syndrome des loges Délogement Ponction articulaire Fracture/transfixion Hématome local Ostéite Abcès cutané Aucun effet sur les cartilages de conjugaison Mauvaise position initiale du cathéter Mauvaise prise de repère/mauvaise orientation du cathéter Mauvaise prise de repère/insertion trop profonde Mauvaise asepsie/ cathéter laissé en place plus de 72 h Rares ( entre 4 et 12%) Mineures ( œdème local/infiltration ) Fiorito et al. Intraosseous access in the setting of pediatric critical care. Pediatr crit care 2005 Horton and al. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatric emergency care 2008

Cathéter à enlever dès que possible Surveillance Bonne fixation (aiguille immobile dans l’os) Perméabilité de la voie Parties molles : diffusion œdème sous cutané augmentation de la circonférence du membre Signes locaux d’infection Cathéter à enlever dès que possible EZ-IO < 72 heures

Remplissage vasculaire dans le choc septique Time –and Fluid –sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock: barriers to the Implementation of the american College of Critical Care Medecine/Paediatric Advanced Life Support guidelines in a Pediatric Intensive Care Unit in a Developing Word Oliveira C. Pediatr Emerg Care 2008; 24: 810 Mortality versus 1st hour resuscitation volume (p=0.03) 73% 52% 33% Etude rétrospective 90 enfants en choc septique sévère Entre juillet 2002 et juin 2013 Mortality versus time to volume infusion Taux de mortalité plus élevé quand: Remplissage < 40 cc/kg dans la première heure Remplissage non initié dans les 30 min 73% 58% 40% Most important barriers: lack of adequate vascular access, lack of recognition of early shock, shortage of health care providers, non-use of goals and treatment protocol.

Prise en charge du choc septique chez l’enfant Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit care Med 2008;36: 296 Brierley PEDIATRICS 2008; 122 : 753. Abord vasculaire rapide : intérêt du KT OS

Pronostic de l’arret cardiaque chez l’enfant Pronostic Multifactoriel Etiologie Rythme de l’AC Durée du «no flow » Durée du « low flow » Qualité de la RCP D’après l’European Resuscitation Concil Guidelines 2010

Recommandations chez l’enfant « L ’accès intra osseux est une voie rapide, sure , efficace et acceptable pour l’accès vasculaire chez l’enfant. Tous les médicaments intraveineux peuvent être administrés en intraosseux, y compris l’adrénaline, l’adénosine, des liquides, des produits sanguins et des catécholamines » AHA 2010 guidelines for CPR and ECC. Part 14-Pediatric Advanced life support. Circulation 2010 « La voie intraosseuse a tous les avantages d’une VVC mais est beaucoup plus simple et plus rapide à mettre en place » European Resuscitation Concil 2015 Recommandations En première intention dans l’arret cardiaque de l’enfant Dans toutes les situations critiques, si pas de VVP au bout de 1 minute En pratique Dans toutes les situations critiques nécessitant un abord vasculaire rapide

Intérêt de la voie osseuse chez l’enfant Difficulté d’abord vasculaire périphérique chez le nourrisson ou l’enfant « critique » + ACR Choc Brulés graves Polytraumatisé TC Grave Malaise grave Nécessité d’ISR Etat de mal épileptique…. Situations urgentes hospitalières ou pré hospitalières nécessitant un accès veineux rapide et fiable Intérêt du KT os + Difficulté et temps de pose long d’1 VVC chez l’enfant

Chez le nouveau-né ??? Réanimation du nouveau né en salle de naissance Axée essentiellement sur la ventilation et oxygénation Abord vasculaire tardif dans la prise en charge Accès veineux ombilical en première intention Absence de recommandations sur le KTos chez le NNé

Pas de recommandations chez le NNé, mais….. Faisabilité chez le NNé Simulation « Intraosseous is faster an easier than umbilical venous catheterization in newborn emergency vascular access models ». Abe KK. Am J Emer Med 2000 « Comparaison of umbilical venous and intraosseous access during simulated neonatal resuscitation » Anand K. Pediarics 2011. Pose Ktos plus rapide et facile que KTVO tant pour les médecins expérimentés qu’inexpérimentés Préférence pour pose de Ktos surtout pour les médecins inexpérimentés « Intraosseous lines in preterm and full term neonates. » Ellemunter. Arch dis fetal Nenat. 1999 Réanimation de 27 Nnés sans abords vasculaires Pose KT os 18 G Rapidité de pose/ 1 tentative Toutes les drogues de réa Absence de complications Intérêt en pré hospitalier pour les médecins n’ayant aucune expérience sur la pose d’un KTVO ??

Expérience pédiatrique à Nice Etude observationnelle prospective Objectifs : analyser les caractéristiques, indications et complications de la pose d’un cathéter intra osseux chez l’enfant Patients inclus : tous les enfants de l’établissement du CHU de Nice ayant bénéficiés de la pose d’un cathéter intra osseux de janvier 2012 à décembre 2015

Expérience pédiatrique à Nice : résultats Données démographiques Nombre d’enfant : 35 41 cathéters posés depuis 2012 (3 enfants ont eu 2 cathéters et 1 enfant 3) Age : 3 semaines à 16 ans (moy :4 ans) Poids de 2 kg à 90 kg (moy : 18kg)

Expérience pédiatrique à Nice : résultats Données techniques Site de ponction: tibial proximal dans 95 % des cas (1 huméral et 1 fémoral distal) Nombre de tentatives : 1 seule dans 90% des cas et 2 dans 10 % des cas (p=0.011) Pose EZ-IO dans 100% des cas Temps laissé en place : 1 h à 10 h. Moyenne : 4.2 h Complication: diffusion dans 10% des cas et 1 cas de « lacération cutané »

Expérience pédiatrique à Nice : résultats 2 principales indications ACR Choc Septique (70%) Hypovolémique (15%) Cardiogénique (15%) Autres indications de pose TC grave(3) Déshydratation(3) Insuffisance respiratoire aigue (3) Brulé grave (2) SHU (1) Etat de mal épileptique(3) Malaise grave(2)

Expérience pédiatrique à Nice : résultats

Expérience pédiatrique à Nice : discussion Données superposables à celles décrites dans la littérature Pose à tous les âges et tous les poids Tous posés avec EZ-IO Facilité de pose ( 1 seule tentative dans 90% des cas) Site préférentiel : tibial proximal Seule complication : diffusion ( rare : 10%) Indications suivent les recommandations de l’ERC ,ILCOR et AHA: ACR et choc Autres indications variées: situations critiques sans abord vasculaire rapide Augmentation du nombre de poses et des indications en pré hospitalier et aux urgences entre 2012 et 2015 Les réanimateurs pédiatres sont ceux qui en posent le plus Nécessité de formation des internes et autres médecins Intérêt de la simulation ?

Le 14 juillet ….. Majorité des victimes arrivées entre 22h40 et 00h00 à l hôpital Lenval 44 victimes (11 adultes- 33 enfants) 10 Urgences absolues →6 enfants et 4 adultes 5 décès : 3 adultes ( 2 aux urgences et 1 en réanimation ) 2 enfants ( 1 aux urgences et 1 au bloc) Absence de triage et de conditionnement pré hospitalier Bilan lésionnel : Lésions par écrasement : thorax/bassin/membres « Grosse traumatologie » membres / neurologique Peu d’urgences vitales chirurgicales →2 interventions au bloc la nuit même (fémur/ bassin) Pose de 4 cathéters intra osseux : 3 pour choc hémorragique et 1 pour traumatisme crânien grave

EZ- IO ®chez l’enfant.. Accès vasculaire facile, rapide, efficace Complications rares et mineures Utilisation à tous les âges et poids Intérêt +++ chez le nourrisson et l’enfant « critique » ( difficulté d’abord veineux périphérique et central) Indications : ACR en première intention Toutes les situations critiques nécessitant un accès vasculaire rapide si pas de VVP dans la minute Nécessité de formation de tous les médecins Intérêt de la simulation : courbe d’apprentissage rapide