Scintigraphie osseuse V. VERMEERE-MERLEN, G. FLEURY, C. BOICHOT, B. BEROLATTI NUCLEARIS Chalon - Le Creusot 22 Mars 2012

TRACEURS

REALISATION PRATIQUE Contre indication = GROSSESSE  10 premiers jours du cycle ou  HCG - Injection intraveineuse Phase vasculaire : 0-2 min  vascularisation -> ALGO Diffusion interstitielle (temps tissulaire) : 2-5 min  perméabilité capillaire -> Patho inflammatoire Fixation osseuse (temps tardif) : > 2h30 après inj  adsorption sur les cristaux d’hydroxyapatite en formation  activité ostéoblastique (+++)  balayage corps entier, vues centrées, tomoscintigraphie-CT Elimination du surplus par voie urinaire  (hydratation +++)

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE ET PATHOLOGIE ORTHOPEDIQUE

Des situations En cas de douleur faisant suspecter une lésion traumatique avec bilan radiologique standard négatif Diagnostic de lésion traumatique Image radiologique de nature traumatique connue : la symptomatologie douloureuse est-elle liée ? Datation des tassements vertébraux ? Lésion traumatique connue et symptomatologie douloureuse/fonctionnelle persistante malgré le traitement Prothèse douloureuse Recherche de signes de complication

Diagnostic de lésion traumatique Patiente de 62 ans – Corticoïdes au long cours - ATCD de fractures de fatigue Douleur du pied gauche depuis 14 j Radio normale – Fracture de fatigue ? Confirmation de la fracture de fatigue de M2 du pied gauche

Diagnostic de lésion traumatique Pte de 17 ans – Rameuse de haut niveau – Douleur costale latérale G depuis 8 j Radio normale – Fracture de stress ? Confirmation d’une fissure de stress de K5 G

Diagnostic de lésion traumatique Patiente de 84 ans – Chute - Douleurs lombaires et impotence fonctionnelle Radios « normales » – Suspicion de fracture du sacrum ou tassement ? Confirmation de la fracture en H récente du sacrum …

… et fracture de l’os pubien gauche => Bilan lésionnel complet

Diagnostic de lésion traumatique Patient de 84 ans – Douleur du talon droit depuis 1 mois Radios normales – Fissure/fracture de fatigue du calcaneum ? Pas de fissure-fracture mais fasciite plantaire

Diagnostic de lésion traumatique Patient de 20 ans – Course à pieds +++ - Douleurs des jambes depuis 6 sem Radios normales – Fissures ? Périostite tibiale bilatérale et fissure de fatigue du tiers sup du tibia droit

Diagnostic de lésion traumatique Patiente de 14 ans – Choc direct sur le poignet G il y a 15 jours – Douleurs persistantes malgré attelle - Radios normales – Diagnostic ? Fracture non déplacée de la métaphyse radiale inférieure gauche

Diagnostic de lésion traumatique Pt de 42 ans – Entorse externe de la cheville droite récente – Cheville gonflée Radios normales – Fracture passée inaperçue ? Algodystrophie ? Algodystrophie en phase chaude

Diagnostic de lésion traumatique Patient de 73 ans – Douleurs du pied gauche depuis 2 mois Radios : doute sur une image de fracture du 3ème métatarsien ? Arthropathie au niveau de l’interligne de Lisfranc + réaction d’algo chaude

Diagnostic de lésion traumatique Sportif de 20 ans – Douleurs de la racine de cuisse droite depuis 2 mois Radios normales – Suspicion de fissure de fatigue

=> Ostéome ostéoïde

Diagnostic de lésion traumatique Patiente de 45 ans – Chute sur le côté droit il y a 17 j – Impotence fonctionnelle Radios initiales : fracture sous capitale du fémur droit non déplacée => Décharge Radio de contrôle : fracture non retrouvée ??

Fracture du cotyle et de l’aile iliaque droite – Pas de fracture du col fémoral

Diagnostic étiologique devant une douleur Pts adultes – Douleurs intenses depuis 15 j de la cheville G et du genou Dt Absence de traumatisme initial – Radios normales Ostéonécrose du dome astragalien Ostéonécrose du condyle fémoral ext

Imputabilité de la symptomatologie à une lésion traumatique ? Patiente de 93 ans – Vives douleurs dorso-lombaires récentes Radios : transparence osseuse - cypho-scoliose, tassements et remaniements Tassements vertébraux récents de TH9 et TH 11

Tassements vertébraux d’âges différents Imputabilité de la symptomatologie à une lésion traumatique ? Patiente de 60 ans – Douleurs dorsales – Recherche de tassements Tassements vertébraux d’âges différents de TH7, TH10 et L3

Recherche de signes de complication ? Patient de 49 ans – Fracture du péroné gauche il y a 6 mois Douleur persistantes => Pseudarthrose ? Confirmation de la pseudarthrose

Recherche de signes de complication ? Patient de 48 ans – Fracture de la diaphyse humérale gauche il y a 2 mois Traitement orthopédique – Épaule douloureuse et main gonflée => Algo ? Confirmation de l’algo en phase chaude

Recherche de signes de complication ? Patiente de 78 ans – PTH droite posée il y a 15 ans Réapparition de douleurs mécaniques de la hanche droite depuis plusieurs mois Confirmation du descellement du cotyle Doute sur un descellement débutant de la tige fémorale

Les apports de la SO en pathologie orthopédique Diagnostic de lésion traumatique avec radio normale Affirmer / infirmer le diagnostic Compléter le bilan lésionnel Réorienter le bilan radiologique Orienter vers un diagnostic différentiel Imputabilité des douleurs à une image radiologique de nature traumatique => Datation des tassements vertébraux Recherche de signes de complications Troubles de la consolidation : retard / pseudarthrose Algodystrophie Prothèses douloureuses : descellement ? Infection ? Pathologie traumatique associée ? Ostéome para-articulaire ? Diagnostic différentiel ?

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE ET PATHOLOGIE METASTATIQUE OSSEUSE

La place de la scintigraphie osseuse dans la pathologie métastatique osseuse Bonne sensibilité pour la détection des métastases ostéocondensantes, notamment pour les côtes Apport du scanner couplé pour la détection des métastases ostéolytiques Bilan d’extension global : membres et extrémités incluses Suivi de l’évolution de l’atteinte osseuse

Patient de 63 ans au moment du diagnostic de carcinome prostatique PSA initial à 200 Oct 2006 Jan 2007 Avr 2008 Dec 2008

Des situations En cas de douleur chez un patient suivi pour un cancer Métastases osseuses ? Découverte d’une image radiologique de nature secondaire possible Métastase ? Altération de l’état général et douleurs diffuses Métastases osseuses ?

Diagnostic de métastase ? Patiente de 68 ans suivie depuis 9 ans pour un ADK mammaire G Douleurs lombaires depuis quelques mois => Métas ? Arthrose inter-articulaire postérieure L3-L4

Diagnostic de métastase ? Patient de 75 ans suivi pour un carcinome bronchique – Douleur de hanche G

Métastase ostéocondensante trompeuse…

Métastase mixte de L3

Diagnostic de métastase ? Patient de 58 ans suivi depuis 3 ans pour un Kc prostatique Découverte fortuite d’une lésion condensante du pédicule droit de TH9 au scan

-> Pas de fixation au niveau de TH9 : lésion bénigne -> Bilan d’extension osseuse négatif

Diagnostic de métastases ? Patient de 55 ans – AEG depuis quelques mois et douleurs diffuses (jambes ++) Biopsie : Maladie de Chester Erdheim

Diagnostic de métastases ? Hyperparathyroïdie Métas d’un carcinome bronchique

Les apports de la SO dans la pathologie métastatique En cas de cancer connu : - Bonne sensibilité pour la détection des lésion secondaires Bilan d’extension complet (côtes et membres +++) Orientation éventuelle d’imageries complémentaires Diagnostic positif/différentiel en cas de douleur ou d’image radiologique anormale (surtout condensante) Suivi de l’évolution de l’atteinte osseuse Cancer non connu et douleurs diffuses : la SO peut - faire évoquer une atteinte osseuse secondaire et orienter les ex complémentaires écarter une atteinte osseuse ou ostéoarticulaire : fibromyalgie ? orienter vers un diagnostic différentiel : rhumatisme ? Ostéopathie métabolique ?

Bonus

Un aspect particulier : le « superscan » métastatique Patient de 60 ans au moment du diagnostic de carcinome prostatique PSA initial à plus de 1000 Fév 2009 Aout 2008

Hémangiome Patiente de 50 ans – Image radio au niveau de L3 évocatrice d’hémangiome Confirmation de l’hémangiome – Lombarthrose L2-L3

Recherche de signes de complication ? Patient de 38 ans – Fracture de la jambe gauche il y a 1 an Fixateur externe puis vis-plaque – Douleur persistantes => Consolidation ? Consolidation non terminée au niveau de la fracture tibiale

Diagnostic positif / négatif / différentiel de lésion traumatique Patient de 31 ans – Douleurs de la hanche droite depuis 2 ans IRM : suspicion d’algodystrophie

Ostéome ostéoïde

Diagnostic positif / négatif / différentiel de lésion traumatique Patient de 35 ans –Douleurs de l’avant pied droit depuis 4 sem Radios normales Fracture de fatigue du tiers distal de M2 droit – Fissure chondro-costale (choc)

Interactions médicamenteuses Biphosphonates, chimiothérapie… Aspect normal

Ostéonécrose de hanche

Sacroiliite bilatérale hyperfixation intense des deux articulations sacro-iliaques au niveau des ostéocondensations de la berge iliaque et des érosions de contours de l'interligne Sacroiliite bilatérale

Diagnostic de lésion traumatique Patiente de 49 ans –Douleurs thoraciques postéro-basales G depuis 4 sem Radio normale – Fractures costales ? Confirmation des fissures/fractures costales semi-récentes de K10 et K11 G

Diagnostic de lésion traumatique Patient de 40 ans – Chute sur le côté gauche il y a 3 j – Impotence fonctionnelle Radios initiales : normales – Suspicion clinique de fissure du grand trochanter Fissure du cotyle gauche confirmée par scanner