Sémiologie Urologique Dr L VIART ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE 12 Mars 2013

Plan I- Douleur d’origine rénale II- Douleur d’origine vésicale III- Troubles urologiques du bas appareil urinaire Importance de l’examen clinique +++

La Douleur… Siège Type Intensité Horaire Irradiation Facteurs déclenchants / aggravants/ calmants

Douleur rénale = douleur haut appareil urinaire Liée à la mise en tension capsule rénale et voie excrétrice Lombalgie+++ Obstacle voie excrétrice = colique néphrétique++ Œdème /inflammation = pyélonéphrite/ tumeur Hémorragie = traumatisme / Tumeur Ischémie = Infarctus rénal

Colique néphrétique « colique frénétique » Début brutal Unilatéral Pas caractère mécanique / inflammatoire Lombalgie intense+++ Sans position antalgique « coup de poignard » Irradiant vers OGE

Etiologies de la colique néphrétique Maladie lithiasique+++ : colique néphrétique simple / compliquée Facteurs de gravité: Fièvre Anurie Dérivation des urines Rein unique hyperalgique

Etiologies CN Lithiase+++ Causes tumorales: Compression extrinsèque Obstruction tumorale urétérale Caillottage voie excrétrice urinaire

Diagnostic différentiel Causes digestives: Colique hépatique Péri hépatite Appendicite aigue Colite infectieuse/ ischémique Maladie Crohn / RCH - Hématome rétro-péritonéaux

Diagnostic différentiel Causes rhumatologiques Lombosciatique Lombalgie aigue commune Causes musculaires et articulaires (arthrose lombaire/ tassement ostéoporotique) Causes gynécologiques Torsion annexe Salpingite GEU+++

Douleur lombaire per mictionnelle Souvent liée à un Reflux vésico-urétéro-rénal Actif / Passif Liée à un défaut de valve anti reflux de l’uretère intra mural

RVU Critères de qualité de la valve anti-reflux : Obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale. Fixation par la gaine de Waldeyer. Bonne longueur du trajet sous muqueux ( 4 à 5 fois celle du diamètre urétéral). système dépassé si anomalie anatomique ou hyper pression détrusorienne+++ (P > 40 cm H2O)

RVU (2) Les propriétés visco-élastiques de la vessie permettent de maintenir une pression normalement faible (<15 cm H2O) pendant toute la durée du remplissage (compliance), s’opposant ainsi au reflux des urines dans l’uretère .

RVU (3) Péristaltisme urétéral: Dans les conditions physiologiques, la fréquence des contractions diminue des calices vers la vessie. L’amplitude des contractions augmente le long de l’uretère.

Physiopathologie du RVU Cause mécanique/ anatomique Diminution de la longueur du trajet intra-mural de l’uretère. Perte de l’obliquité du trajet. Hyperlaxité du trigone vésical. Déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine de Waldeyer et déficience du soutènement musculaire de l’uretère Cause fonctionnelle Hyperpression vésicale/ Neurovessies

Grades de Reflux Cystographie rétrograde+++ I II III IV V

Douleur « vésicale » = douleur du bas appareil urologique Hypogastrique, rythmée par les mictions, par le niveau de remplissage de la vessie Irradiant vers urètre ou vers sacrum

Douleur inguino-scrotale Début progressif ou brutal Causes vasculaires (torsion cordon spermatique,…) Causes infectieuses (orchite+++, hydrocèle, varicocèle) Causes digestives (hernie inguinale, crurale ) Causes tumorales Douleurs projetées (ex colique néphrétique, L1 nerf ilio inguinal et ilio hypogastrique) Psychogène

Douleurs périnéales Périnée Ant / post ANT: cause uro-gynécolgiques POST: cause digestives (rectum et canal anal) Douleur en arr du scrotum / anus prostatite aigue/ chronique Dc différentiel: Syndrome du canal d’Alcock

II- Troubles vésico sphinctériens Pathologie du bas appareil urinaire Physiologie de la miction+++ Miction: action volontaire , indolore, complète, sans poussée, fréquence +

Troubles mictionnels obstructifs Syndrome dysurique: Faiblesse du jet, nycturie+++ Mictions en 2 temps Gouttes retardataires Sensation mauvaise vidange vésicale Définition débit métrique+++ Hypertrophe bénigne de prostate Sténose urétrale Traumatisme urétral

Syndrome d’hyperactivité vésicale Clinique+++ Tableau associant: Pollakiurie Impériosités mictionnelles +/- incontinence par impériosités Étiologies: infections urinaires (cystite) Tumeur de vessie Neurovessie Idiopathique

Incontinence IUE Incontinence par impériosités Incontinence mixte

Examen clinique 95% des diagnostics en urologie Interrogatoire (ATCDTS, toxiques, SFU) Examen physique: Fosses lombaires (contact lombaire, douleur à la percussion) Hypogastre (globe vésical+++, dc différentiel ascite) Touchers pelviens Orifices herniaires OGE Examen neurologique périnée, ROT+++

Physiologie de la miction Dépendance du syst nerveux somatique , végétatif orthosympathique et parasympathique) Miction = Parasympathique Reflexe spino-bulbo-spinal (PMC et PAG) Continence = Orthosympathique Réflixe spinal Miction volontaire = nerf pudendal (S2S3S4)

Circuits réflexes TH10 L2 S2S3S4 Continence OΣ Miction PΣ

Physiologie Vésicale

TVS et Neurovessies Parfois révélateurs de maladie neurologique+++ (SEP, Syndrome Parkinsonien)

Classification ICS

Vessies neurologiques

Troubles sphinctériens

Etiologies Neurovessies

Bilan clinique

Testing périnéal

Bilan paraclinique ECBU Catalogue mictionnel Cytologie urinaire Cystoscopie Mesure du résidu post mictionnel Évaluation haut appareil urinaire (échographie rénale) EUD+++

Complications

Conclusion Bien examiner, pour bien caractériser le TVS et bien traiter +++ Buts des traitements Préserver fonction rénale Rétablir miction et continence normale Améliorer qualité de vie