Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical Benoît Plaud Université et CHU Côte de Nacre Caen 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Préambule Une grossesse débutante devrait être envisagée chez toute femme en âge de procréer pour laquelle une intervention est prévue. 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte 1 à 2% des patientes enceintes Chirurgie abdominale principalement Source d'inquiétude Effets des agents anesthésiques sur le foetus 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Anesthésie et grossesse IVG Laparotomie (1er trim.) Appendicectomie (2ème et 3ème trimestres) Cerclage Kystes ovariens Traumatisme Vésicule biliaire Obstruction urinaires ou intestinales Tumeur mammaire, cutanée (mélanome) Cœur, neuro, transplantation hépatique 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Spécificités liées à la chirurgie abdominale Appendicite (N°1) Localisation atypique --> coelio Cholecystite : "hormonodépendante" Occlusion (≥ 5ème mois), ulcère, pancréatite Lithiase urinaire : fréquence augmentée (3ème trim.) Torsion de kyste : 1er trim. (∆g ≠ : GEU et nécrobiose) Après 20 SA, toujours éliminer un HELLP syndrome 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Variation anatomique de l’appendice au cours de la grossesse Baer et coll. Appendicitis in pregnancy with changes in position and axis of normal appendixin pregnancy. JAMA 1932;98:1359 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

La problématique Risque fœtal Risque maternel et 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

720 000 naissances, 5405 interventions (0,75%) Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesse registre de 5405 cas. Etude rétrospective 1973 - 81 720 000 naissances, 5405 interventions (0,75%) Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

 prématurité 7,47% versus 5,13% Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesse registre de 5405 cas. Evolution 3-13 SA 14-27 SA 28 SA-terme Total Morts-nés 1,1 1,7 1,5 1,4 Morts <7 jours 3,2 * 1,9 2,1* Malformations 1 0,9 PN < 1500 g 1,7 * 2,2 * PN < 2500 g 1,4 * 1,8 * 2,0 * RR (observé / attendu) Note: RR 1,1 pour stillbirth au 1er trimestre car ne prend pas en compte les avortements Les auteurs considèrent que l'augmentation des PN<1500 aux deux premiers trimestresn'est pas due à des naissances immédiatement après chirurgie car ils n'auraient pas survécu…approximation Intervalle moyen chirurgie adverse outcome respectivement 21, 7 et 5 semaines Analyse statistique peu claire (mais ici je ne montre pas les CI95) Indiquent une augmentation des préma mais data pas clairement détaillées Aucun type d'anesthésie ne semble associé à une incidence particulière d'événements indésirables, l'AG semblerait même protectrice?? Mais environ 3000 AG, 1700 inconnues et le reste pour rachi, blocs, topiques, etc… (spinal 255 cas) De plus, ça pourrait aussi refléter une augmentation des avortements Protoxyde d'azote dans 98% des cas Lien manifeste poids de naissance et mortalité, donc RCIU mortalité Les auteurs ont analysés les 778 App de cette étude et confirment l'augmentation du risque de MAP si chirurgie au-delà de 23 SA, pas d'influence au delà de 1 semaine postop Attention: en fait, si accouchement avant 23 SA, enfant non déclaré… Augmentation mortalité néonatale et RCIU Tendance à l'augmentation de la mortalité néonat avec le terme (1,1% 1er trimestre soit 3 cas!, 2,4% au troisième soit 5 cas) Egalement tendance à l'aggravation si perforée (4,1%, 2 cas!! Vs non perforée 1,4% 4 cas…) Note: L'étude d'Obstetrics and Gynecology est une des rares à fournir des indications sur la gravité de la pathologie Spéculent sur le fait qu'opérer à 14 serait optimal car diustribution des PN en fonction de l'âge gestationnel en faveur, mais à 16 SA le poids médian est au plus bas de la courbe…  prématurité 7,47% versus 5,13% Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Prématurité : risque Nettement augmenté au delà de 25 SA X3 (22%) Limité dans le temps à 1ère semaine postop. Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85 Rôle de la pathologie elle-même Le rôle de l’acte opératoire est moins important sauf si proximité avec l’utérus Indépendant du type d’anesthésie Différer l’intervention si possible après la grossesse 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Chirurgie pendant la grossesse et devenir foetal % de fausses couches 287 (2%) femmes opérées « en début de grossesse » 12 929 questionnaires Pas d'augmentation du taux de malformations congénitales (4%) Reporter la chirurgie élective en dehors de la grossesse 8% 6,9% % de FC Brodsky et coll. AJOG 1980;138:1165-7 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

En résumé ... L’anesthésie, la chirurgie et la pathologie originelle sont associées à une augmentation du taux De mortalité périnatale précoce (par RCIU et prématurité) De fausses couches Il n’y a pas d’augmentation globale du taux de malformations congénitales Il n’y a pas de relation évidente entre le type d’anesthésie et le devenir fœtal/néonatal ... 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Vrais risques Asphyxie foetale Complications maternelles 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Risque maternel => Physiologie de la femme enceinte Appareil Respiratoire Appareil Cardio-vasculaire Appareil Digestif Sensibilité accrue aux anesthésiques Risque Thrombo-embolique Nous avons vu que l'appréhension du risque maternel suppose celle de la physiologie de la grossesse Les modifs concernent à peu près tous les organes Au premier rang, l'appareil respiratoire, intriqué avec cardio et digestif 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Modifications ventilatoires Dailland et coll. Anesthésie Obstétricale. Éd Arnette 2003. 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Ventilation-Oxygénation La VO2 est augmentée + 30 à 60 % La C.R.F. est diminuée - 20 % La désaturation en O2 survient beaucoup plus vite chez la femme enceinte. De plus, l’intubation difficile est plus fréquente Préoxygénation Modalités : VC, 4CV, ± AI?, ± PEP? Monitorage de la FeO2 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Pré oxygénation : technique Délai de désaturation (s) SaO2 mini (%) 4 CV VS (3 min) Gambee et coll. Anesth Analg 1987 90 408  108 534  60 Baraka et coll. Anesthesiology 1999 95 167  23 224  46 Valentine et coll. Anesth Analg 1990 212  92 406  75 Mc Carthy et coll. Anaesthesia 1991 93 222  96 324  102 Le délai de désaturation (en apnée) est toujours plus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Hypotension Toute hypotension (même légère) retentit sur le DUP et donc sur le foetus dès qu’elle se prolonge. PNI /min L’éphédrine est le produit qui classiquement préserve le mieux le débit utéro-placentaire. PAS < 95-100 mmHg ou - 20/25% valeur contrôle La phényléphrine (50 µg) peut être utile en seconde intention. 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Débit Utéro-Placentaire (DUP) DUP = (pa – pv) / R = 700 ml/min (10 % du débit cardiaque) Enfin de grossesse, vasodilatation maximale Pas d’autoregulation Le DUP dépend directement de la pression de perfusion systémique. Facteurs influençant le dup Diminution de la pression artérielle utérine : hypotension artérielle systémique, compression aortocave, effort… Augmentation de la pression veineuse utérine : contractions, hypertonie (HRP), convulsions, valsalva, ventilation contrôlée…. Augmentation des résistances utérines : hta, vasoconstricteurs endo et exogènes. Laryngoscopie : sécrétion de catécholamines endogènes  diminution du dup. 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

La compression (aorto) Cave 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Compression cave Débit cardiaque maternelle - 30 à 50 % Débit utéro-placentaire (DUP) - 20 à 30 % La perfusion placentaire est altérée en décubitus dorsal même lorsque la PA reste normale au membre supérieur. D.L.G. de 10-15° après 18-20 SA 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Pas d'auto-régulation de la circulation utéro-placentaire Pression de perfusion stable Pas de vasoconstriction excessive Remplissage vasculaire Prévention compression aortocave Vasopresseurs Pas d'hyperventilation (AG, FteCO2) Le débit de perfusion utérin représente à terme environ 10% du CO Meilleure prévention fœtale: homéostasie maternelle Hématose (QS) Hémodynamique (QS) 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Risque de régurgitation Tonus du SIO Altération précoce Pression intragastrique Augmente avec le développement de l’utérus Vidange gastrique et sécrétion acide Semblent inchangées durant la grossesse Altérées seulement pendant le travail 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

AG chez la femme enceinte Préoxygénation + anti-H2 effervescent Séquence d’induction rapide Sellick (10N puis 30N) Pentothal : 5-6 mg/kg Succinylcholine 1,5 mg/kg Pas de ventilation au masque Sauf hypoxie Intubation Systématique à partir de 18-20 SA 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Compression cricoïdienne Sellick. Lancet 1961 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Manœuvre de Sellick : Simulateur Seringue de 50 mL Obturée Remplie d’air Disponible SOP 10N 40mL 30N 33mL Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

La séquence d’induction rapide Thiopental Laryngoscopie Intubation Suxi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Produits d’anesthésie Thiopental Agent d’induction de référence (réduction des doses) Propofol Possible si indication spécifique (pas d’AMM) Kétamine Éviter dose > 1 à 1,2 mg/kg Etomidate Pas de problème en injection unique Morphiniques, curares : OK (atracurium > vécuronium) Halogénés : OK Rester classique, sauf situation particulière 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Antibioprophylaxie Pas de modification des règles habituelles 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Le N2O Malformations sévères chez le rat Taux de pertes fœtales N2O ≥ 50% et N2O > 24 h et J8-J9 Taux de pertes fœtales x 3 (Mazze et coll. Anesthesiology 1986;64:339-44) Inhibition de la Méthionine Synthase Stimulation sympathique Disparaît avec 0,25% d’halothane Tératogénicité un léger doute persiste avant 6 SA AG “normale” chez l’humain : RAS 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Rachianesthésie : anesthésie idéale ? Doses de produits utilisées sont "homéopathiques" par rapport à l‘AG ou à la péridurale Technique simple, puissante et de réalisation rapide Pas de risque d'intubation difficile, de régurgitation, de ventilation inadaptée + analgésie postopératoire. Idéale pour chirurgie < t8-t10 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Recommandations pour la chirurgie laparoscopique durant la grossesse Retarder la chirurgie jusqu'au 2ème trimestre CPI aux M.Inf. Pour prévenir la thrombose Statut fœtal et utérin (RCF + toco) "Open" technique Décubitus latéral G partiel PIP basse : 8-12 mmhg (et tjs ≤ 15 mmhg) CS obstétricale préopératoire Surg Endosc 1998; 12: 189-90 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

CO2TE et Coelioscopie Paramètres Pré-insufflation Insufflation Post-insufflation PTECO2 32,1 32,4 32,7 PaCO2 34,5 35 34,6 PaCO2- PTECO2 2,4 2,6 1,9 pH 7,42 7,41 VM (l/mn) 5,6 7,2 * 5,8 Pip (cm H2O) 19,5 24,6 * 19,8 N=8, 17-30 SA, cholécystectomie PNP 11,7 ± 1,3 mm Hg (CO2) Je précise CO2 car certains auteurs (notamment Mark Rosen) préconisent N20 sur une base a priori assez théorique… Le gradient le plus élevé de l'étude n'excède pas 5 mm Hg Bhavani-Shankar et col. Anesthesiology 2000;93:370-3 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Pic de PI en chirurgie coelioscopique au cours de la grossesse (cholécystectomie) Steinbrook et coll. Surg Endosc 1996;10:511-5 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Monitoring per-opératoire 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Période post-opératoire Surveillance obstétricale, RCF-Tocographie Prophylaxie MTE Analgésie Paracétamol, Morphine Eviter AINS ALR Analgésie ALR CI AINS Prophylaxie MTE Traitement MAP/Monito Si femme Rh neg Kleihauer et gamma globulines (mais ça n'est pas le boulot des AR) 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Traumatisme pendant la grossesse 1ère cause de DC maternel (d'origine non obstétricale) DC foetaux : 6% (HRP) Tocographie jusqu'à H4 CU ≤ 8/h --> HRP = 0 Pearlman MD, Crit Care Obstet 1991 Anti D (< H72) si mère Rh négatif (+ test de Kleihauer) Si MCE décubitus latéral G (si terme ≥ 20 SA) Si 5 min de MCE inefficace Césarienne Lee, AJM 86 Imagerie Echo Radio/Scan selon besoin (protection abdo) 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Polytraumatisme et grossesse Première cause de mortalité non liée à la grossesse. AVP, chutes, brûlures…; intérêt du port de la ceinture de sécurité. Utérus protégé par le bassin jusqu’à 12 SA. Amortissement des chocs par le liquide amniotique ( 20 SA ). Risque maximal au troisième trimestre Signes d’hypovolémie retardés par l’augmentation volémique de la grossesse. Traumatismes abdominaux fermés Rupture utérine Décollement placentaire : signes aspécifiques ( douleurs abdominales, pertes sanglantes….) ; parfois retardé, pour des traumatismes mineurs; 20 à 30 % de mortalité fœtale, 1% de mortalité maternelle. 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Polytraumatisme prise en charge Remplissage vasculaire précoce, éviter l’hypotension artérielle, DLG. Traquer l’hémorragie…. Amines pressives Vasoconstriction de la circulation placentaire Ephédrine ou néosynéphrine à faible dose (100 µg) Adrénaline si inefficace ou pour sauvetage maternel Prise en charge multidisciplinaire Examens radiologiques limités, privilégier l’échographie. Monitorage rcf, contractions. Prise en charge de l’arrêt cardiaque : MCE en décubitus latéral gauche. Césarienne post-mortem. 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Conclusion Pas de chirurgie élective pendant la grossesse ALR sécurité foetale et maternelle Aucun agent anesthésique n’est contre-indiqué Risques principaux Hypotension, hypoxie, acidose Prise en charge obstétricale péri opératoire Coelioscopie Possible 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007

Les fondamentaux 15 mai 2007 Caen-Rouen 2006-2007