Urgences en cancérologie Dr. Ioana Vaida Hématologie clinique CHU Amiens

Définition: événement aigu, capable de menacer rapidement la vie du malade, en rapport direct ou indirect avec le cancer/ traitements; Objectifs: - connaître les principales causes de mort subite - connaître les principales urgences en cancérologie; -connaître les principales urgences: respiratoires, métaboliques et neurologiques - savoir distinguer urgences réelles et complications de fin de vie

a) ne pas assimiler cancer et mort rapide; certains patients sont guéris de leur cancer!!! Leur accorder la prise en charge optimale!!!!! b) La décision de non réanimation: malades en fin vie, stade de la maladie cancéreuse avancée, sans recours thérapeutique - Il est inutile de faire mourir un malade deux fois!!!!

La morte subite Déf: la mort qui surviens sans signes prémonitoires dans l’heure qui la précède; Question essentielle: réanimer ou pas? Décision prise dans moins des 3-4 minutes, en fonction de la maladie sous-jacente et son pronostic Causes: atteintes myocardiques: - anthracyclines: toxicité directe, dose cumulative, sur la cellule myocardique - cyclophosphamide: toxicité sur l’endothélium coronaire - 5 FU: spasme coronaire athérosclérose: fv, IDM massif tamponade péricardique: lésions métastatiques (poumon, sein, œsophage, lymphome, LA) embolie pulmonaire: cause la plus fréquente!!!!! hémorragies massives, choc septique foudroyants ou tb métaboliques Très souvent le cancer n’est pas la cause de la mort subite!!!!!!!

Principales Urgences en cancérologie A) urgences respiratoires urgences neurologiques B) par perturbation métabolique: hypercalcémie sdr.de lyse tumorale C) liés aux traitements:

A1) Urgences respiratoires

Urgences respiratoires: insuffisance respiratoire aigue

Insuffisance respiratoire aigue- signes cliniques: - cyanose (lèvres, doigts, visage) - tachypnée: FR>20/min - tirage: utilisation des muscles respiratoires accessoires - signes associés: hémodynamique, troubles de la conscience PaO2< 60 mmHg OXYGENOTHERAPIE!!!!

Urgences respiratoires- causes fréquentes: a) Pulmonaires: parenchyme, plèvre b) Voies aériennes: supérieures( hypopharynx, larynx, trach ée jusqu’à la carène), inférieures (bronches, bronchioles)

Causes Pulmonaires Urgences respiratoires- causes fréquentes: Parenchyme: - envahissement pulmonaire: métastases, lymphangite carcinomateuse; - cause non tumorale: pneumopathie infectieuse, embolie pulmonaire, toxicité médicamenteuse Plèvre: -épanchement pleural compressif; pneumothorax Atélectasie - l’urgence+++: obstruction des voies aériennes -cas particulier: sdr cave supérieur et l’épanchement péricardique

Envahissement pulmonaire: métastase, lymphangite carcinomateuse Lymphangite carcinomateuse Métastases pulmonaire

Épanchement pleural compressif, atélectasie Atélectasie Épanchement pleural

Obstruction des voies aériennes -extrinsèque ou intrinsèque; -signes cliniques: selon l’anatomie: voies aériennes supérieures: stridor, dyspnée, extrêmes: signes d’insuff. respiratoires aigue; voies aériennes inférieures: dyspnée, hémoptysie, fièvre ou pneumonie obstructive; rarement aigue; -diagnostic: endoscopie -prise en charge: selon l’anatomie de la compression: - obstacle laryngé: trachéotomie - obstacle trachéal ou bronche souche: extrinsèque: prothèse, radiothérapie, chimiothérapie endoluminale: laser, prothèse ou radiothérapie

Obstruction voies aériennes supérieures: GRANDE URGENCE MEDICALE!!! - Compréssion extrinseque ou intrinseque; - Diagnostique évoqué: difficultés INSPIRATOIRES majeures - Acutisation rapide avec décès possible en qq minutes!!!! - Examen endoscopique rapide : cause de l’obstruction, traitement - Parfois trachéotomie

Obstruction voies réspiratoires inférieures: - Rarement aussi aigue - Causes: cancer bronchique ou msz atteinte endobronchique métastatique - Symptômes: dyspnée, hémoptysie, fièvre ou pneumonie obstructive; rarement aigue Pneumopathie d’inhalation: sujets ages, alités, confus ou souffrant d’une altération des mécanismes normaux de déglutition. liquide gastrique: pH bas= lésions tissulaires des alvéoles + surinféction due aux aliments ingurgités.

Obstruction des voies aériennes –cas particulier Syndrome cave supérieur Début insidieux Oedèmes de la face et du cou « en pèlerine » Dyspnée, toux; Céphalées, vertige, syncope; Turgescence jugulaire, circulation collatérale thoracique, Cyanose de la face et des membres supérieures. 90% des cas en rapport à un cancer, notamment bronchique RxP: élargissement du médiastin

Syndrome cave supérieur – étiologies: - cancer bronchique: petites cellules, épidermoïde; - lymphome: Hodgkinien - métastases ganglionnaires

Syndrome cave supérieur-prise en charge - diagnostic: imagerie+ biopsie - l’urgence est fonction du retentissement respiratoire ( compression trachéale,…) - Corticothérapie 1mg/kg/j, oxygénothérapie, station semi-assise - Recherchez thrombose associée - tt spécifique: - radiothérapie: CBNPC, - chimiothérapie: CPC, lymphomes;

Obstruction des voies aériennes –cas particulier Épanchement péricardique: étiologies: - cancers bronchiques - tumeurs du sein - leucémies - lymphomes - msz péricardiques ou envahissement par contiguïté; - 50% des cas non tumorale: radiothérapie ancienne

L’épanchement péricardique: clinique: - dyspnée, toux, douleurs thoraciques, orthopnée; - turgescence jugulaire, OMI, hépatomégalie, tachycardie sinusale; - pouls paradoxal, frottement péricardique; - 90% des cas: RxP et ECG: anormaux; - ETT en urgences;

L’épanchement péricardique: traitement - l’urgence est en fonction du retentissement hémodynamique; - la ponction péricardique est à la fois diagnostique et thérapeutique; - chimiothérapie;

A2) Urgences neurologiques

- la compression médullaire - l’hypertension intracrânienne

La compression médullaire- et le sdr de la queue de cheval

La compression médullaire Étiologie: - Par métastases rachidiennes et épidurales: primitif bronchique, mammaire, myélome, etc. Clinique: - Douleurs rachidiennes localisées, précédant les signes neurologiques; - La douleur radiculaire survient plus tard; - Signes neurologiques: déficit sensitif et moteur, troubles sphinctériens, signes pyramidaux;

La compression médullaire-

Diagnostic: IRM+++ Examen clé: précise le niveau, l’étendu de la compression, identifie le mécanisme de la compression; l’état des structures osseuses adjacentes sera analysé au mieux par un scanner; Si Cind à l’IRM : scanner centré sur les niveaux sensitifs ou les vertèbres métastasiques visualisées sur les clichés standard;

La compression médullaire- CAT - Traitement: corticothérapie à forte dose(1-2 mg/kg/j), chirurgie le plus rapidement possible selon l’état clinique, la phase évolutive du cancer et l’extension des lésions, puis, radiothérapie; - Radiothérapie et corticothérapie exclusive quand la chirurgie est contre-indiquée: lésions épidurales étendues, niveaux multiples, hémopathies malignes; -

: L’hypertension intracrânienne

L’hypertension intracrânienne: - Clinique: céphalées surtout matinales ou lors du passage en décubitus, nausées, vomissements, troubles du comportement, crises comitiales, déficit neurologique; - Risque: d’engagement cérébral; - Diagnostic: scanner cérébral= examen clé - Traitement: symptomatique initialement: corticothérapie, mannitol; - spécifique: radiothérapie, chirurgie, chimiothérapie;

L’HTIC: TDM cérébral- examen diagnostic

B) Urgences métaboliques

HYPERCALCEMIE Manifestation habituelle au cours des cancers: 20-40% MM, 35% cancers poumons, 24% cancers du rein, 8-10% cancers du sein. Cac> 2,60mmol/l Ca corrigée= Ca mesuré – 0,025(albumine-40);

HYPERCALCEMIE- étiologie - cancer bronchiques; - cancers mammaires; - cancers épidermoïdes des VADS; - myélomes; - lymphomes;

HYPERCALCEMIE Mécanismes: Il s’agit d’un sdr paranéoplasique (sans lésions ostéolytiques)par: - sécrétion de substances parathormone like : PTH- RP: - sécretion d’un facteur stimulant les ostéoclastes: OAF (stimulation de la résorption osseuse par les ostéoclastes); tumeurs myélomateuses; - augmentation de la résorption de calcium par les tubules rénaux; Les taux de PTH: bas;

L’Hypercalcémie- physiopathologie

HYPERCALCEMIE- clinique: - non spécifique; - Asthénie, anorexie, nausées, vomissements, - Troubles de la conscience: somnolence, léthargie, coma - Douleurs abdominales, constipation, faiblesse musculaire, - Polydipsie polyurie avec insuffisance rénale ; - Troubles du rythme cardiaque- pronostic vital

HYPERCALCEMIE- signes de gravité: - symptomatique; - Ca c >3,5 mmol/l; ECG – OBLIGATOIRE! - troubles du rythme et QT court < 270 ms

HYPERCALCEMIE- traitement: 2 objectifs: - correction de la déshydratation: sérum salé physiologique - correction de l’hypercalcémie:

Sdr de lyse tumorale - destruction d’un grand nombre des cellules tumorales proliférantes, avec relargage rapide dans le sang de produits intracellulaires. - cancers ayant une croissance tumorale rapide et très chimiosensibles: lymphomes de haut grade (Burkitt), LAL, rarement dans les tumeurs solides (testicules, ou CBPC);

Sdr de lyse tumorale- biologie: H yperkaliémie; Hyperphosphorémie; Hypocalcémie; IRA; Hyperuricémie; LDH augmentés; Les signes cliniques sont ceux associés à chacune des ces anomalies biologiques; le pronostic vital est en jeu du fait de l’hyperkaliémie associée à l’insuffisance rénale.

Sdr de lyse tumorale- - Le risque doit être évalué avant la chimiothérapie; - Prévention et traitement: - hyperhydratation- hyperdiurése SSI (>2-3 l/m²/j) - hypouricemiant: allopurinol (bloque la xanthine oxydase), - urycolitique: rasburicase - hypokaliémie: kayexalate etc - Traitement: hémodialyse si SLT constitué ET IRA

C) Urgences liées aux traitements

Sdr hemorrhagiques: - 3ème cause de décès; - Causes: -coagulopathies; thrombopénies; atteinte des vx sanguins; - Ex: hémorragies gastro-intestinales; - hémoptysies massives: api, CBNPC; - rupture de carotide interne - épistaxis; - hémorragies buccales massives;

Les Thrombopénies: DEFINITION Plaquettes < x 10 9 /L Risque hémorragique < 50 G/L Risque vital < G/L Seuil chirurgical Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 50 G/L Injection intramusculaire Biopsies percutanées Toute intervention chirurgicale Ponction lombaire Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 20 G/L Ponction pleurale Sports traumatisants

Thrombopénies: - chimioinduites: transfusions plaquettaires (1CP/10kg) si plaquettes < 10000/mm, ou < et fièvre et /ou saignement; - par envahissement médullaire; - par coagulation intra vasculaire disséminée; - sdr hémolytique et urémique;

Neutropénie fébrile

Polynucléaires neutrophiles < 500/mm + Température> ou égale 38,3°C à une reprise ou >ou égale 38°C durant plus d’une heure. = URGENCE THERAPEUTIQUE C. Cordonnier Presse Med :45

Facteurs de risque Profondeur de la neutropénie Rapidité de l’installation de la neutropénie Durée de la neutropénie: > 7 jours=HAUT risque infectieux < 7 jours=BAS risque infectieux

Répartition des épisodes de neutropénie avant toute antibiothérapie Fièvre d'origine inconnue (FOI) : 60% pas de foyer, pas de germe (= inf possible + inf douteuse des essais de l'EORTC) Fièvre cliniquement documentée (FCD) : 10% présence d’un foyer clinique sans germe isolé pronostic péjoratif si foyer « majeur » (Elting 1997) Fièvre microbiologiquement documentée (FMD) : 30% Germe considéré comme pathogène, avec ou sans foyer hémocultures +++ pronostic variable selon le germe : très bon pour SCN péjoratif pour P. aeruginosa, streptocoques, BGN hospitaliers

Stratégie générale de prise en charge d’une neutropénie fébrile BILAN Clinique: porte d’entrée + signes de gravité( TA, pouls, FR, conscience): toujours rechercher Biologie standard Hémocultures (KT + périphérique) Prélèvements sites infectieux éventuels Rx thorax NE PAS RETARDER LE DEBUT DE L’ATB

Messages Toute fièvre chez le neutropénique est infectieuse jusqu’à la preuve du contraire Neutropénie fébrile = URGENCE THERAPEUTIQUE Début traitement: 6 à 8 heures suivant la constatation de la fièvre Les prélèvements bactériologiques ne doivent pas retarder l’AB Documentation bactériologique: 95% des cas- HEMOCULTURES

TRAITEMENT ANTIBIOTHERAPIE- principes être à large spectre avoir une activité bactéricide sur les principaux germes rencontrés avoir une toxicité acceptable avoir un pouvoir de sélection des mutants résistants aussi faible que possible - Méta analyse de Paul (BMJ 2003) 47 études randomisées= 18 Bêta-lactamines

Antibiothérapie: Éléments décisionnels (II) Appréciation du risque risque « faible » = neutropénie courte < 7 jours chimiothérapies séquentielles ambulatoires risque élevé = neutropénie prolongée > 7 jours et profonde < 100 PNN/mm 3 leucémies aiguës, greffe de moelle

Antibiothérapie: Éléments décisionnels (Ill) Faible risque = germes communautaires entérobactéries staphylocoques méti S Haut risque = germes hospitaliers + flore sélectionnée Cocci Gram + Pseudomonas aeruginosa

ATB initiale fonction du risque Haut risque PAS d’Antibiothérapie orale Bêta-lactamines seules LA REGLE Bêta- lactamines + aminosides= traitement recommandé si signes de sepsis sévère ( TAs<100 mmHg) Amminoglicosides en dose unitaire Au CHU Amiens: Tazocilline 4gx3/j Aminoside: Amiklin 20 mg/kg/j pdt 3 jours L’antibiothérapie poursuivie jusqu’à la sortie d’aplasie!!!!

ATB initiale fonction du risque Bas risque régime orale- régime parentéral= même efficacité ( NEJM,1999 Augmentin 1gx3/j + Ciflox 500mgx2/j po pdt 7 jours Réévaluation par le MT après 48h ; si persistance de la fièvre: HOSPITALISER et antibiothérapie parentérale NE PAS ADMINISTRER DE PARACETAMOL

Principales urgences en hématologie maligne Au diagnostic CIVD Hyperleucocytose des hémopathies = poumon hyper leucocytaire Syndrome de lyse tumorale Complications métaboliques hypercalcémie Syndrome d’hyperviscosité sanguine Syndrome de compression médullaire Au cours du traitement Aplasie fébrile Mucite Les indications transfusionnelles

Coagulation IntraVasculaire Disséminée Leucémies aiguës surtout – LAM 3 promyélocytaire – Risque vital ++ Urgence : Diagnostic Traitement symptomatique Traitement de la LA Traitement symptomatique: Transfusion plaquettaire taux > Plasma frais congelé (facteur de coag < 50%?) 15-20ml/kg +/- fibrinogène Héparinothérapie?? Fibrinolytique?? NON Mise en route d’urgence de la chimiothérapie!!!!!!

Hyperleucocytose des hémopathies aiguës Risque « poumon hyper leucocytaire » ou sdr de leucostase pulmonaire détresse respiratoire gravissime RP infiltrats diffus poumons blancs Hypoxie ++ Syndrome confusionnel (leuco stase cérébrale) Risque hémorragique Chimiothérapie en urgence

Syndrome d’hyperviscosité Myélome, Waldenstrom Symtomes neurosensoriels Hydratation et plasmaphérèses Le traitement n’agit que lentement Par atteinte ganglionnaire volumineuse d’un lymphome Oedeme en pèlerine, turgescence veineuse Risque de thrombose veineuse Héparinothérapie à dose efficace, corticothérapie Traitement étiologique Syndrome de compression médiastinale Syndrome de compression médullaire

L’Hypercalcémie, le sdr de lyse tumorale, ou l’aplasie fébrile ont déjà été présentées dans les diapositives précédentes;