DU Thérapeutiques anti-infectieuses

Présentation au sujet: "DU Thérapeutiques anti-infectieuses"— Transcription de la présentation:

1 Emergence d’une infection virale en pays développé: exemple du chikungunya
DU Thérapeutiques anti-infectieuses Université Joseph Fourier Grenoble I Faculté de Médecine de Grenoble

2 Rappels Chikungunya : « marcher courbé » en Swahili
Arbovirus de la famille des Togaviridae, genre Alphavirus Circule en Afrique et en Asie depuis les années 50 Transmission vectorielle par Aedes (aegypti, albopictus…) Le virus Chikungunya (qui signifie « marcher courbé » en swahili en raisons des fortes douleurs articulaires qu’il provoque) est un arbovirus de la famille des Togavirida du genre alphavirus, transmis par un moustique du genre Aedes. 1ère épidémie identifiée en Afrique de l’Est (Tanzanie) en 1952 puis nombreuses épidémies en Asie du Sud-Est et dans le sous-continent indien.

3 Tableau clinique Début brutal Hyperthermie avec arthralgies
Souvent accompagné par myalgies, oedèmes, éruption cutanée Evolution bénigne et spontanément résolutive le plus souvent Arthralgies invalidantes parfois persistantes Traitement symptomatique: AINS, paracétamol Environ 4 à 7 jours après la piqûre de moustique infectante, une fièvre élevée apparaît brutalement accompagnée d’arthralgies invalidantes et de douleurs musculaires touchant les extrémités des membres (poignets, chevilles, phalanges), des oedèmes et parfois une éruption cutanée. L’évolution connue jusqu’à présent était généralement bénigne. Le traitement est essentiellement symptomatique, reposant sur des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Diagnostic

4 Diagnostic Sérologie : Apparition des IgM entre J4 et J7
Apparition des IgG secondaire Durée de persistance des IgM ? PCR Culture virale

5 Virus Chikungunya: 3 génotypes

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7 Cycle sylvatique du Chikungunya en Afrique
(similair fièvre jaune et dengue)

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9 Détection du chikungunya à la Réunion
Fin mars 2005 : signalement de l’épidémie aux Comores Avril 2005 : mise en place dispositif de surveillance 29 avril 2005 : Un cas importé confirmé à St-Pierre 4 mai 2005 : Trois cas autochtones cliniquement suspectés à St-Pierre

10 Réseau de surveillance par des médecins,
La Réunion 2005 (n=31) 2006(n = 45)

11 Courbe épidémique au 25/12/2005
Au 25 décembre 2005: 6288 cas signalés Données partielles

12 Courbe épidémique la Réunion 2005-2006
Un peu plus de cas (estimés par le réseau des médecins sentinelle) depuis le début de l’épidémie

13 Taux d’attaque cumulé par commune de fin décembre 2005 au 30 avril 2006
Taux d'attaque par commune pour habitants

14 Taux d’attaque par classe d’âge
*Calculés à partir des données de recensement de 1999 – Source : Insee. Données de surveillance 28/03/05 – 16/04/06

15 Séroprévalence à la Réunion (1)
Investigation menée par le CIC Réunion Période de l’étude: 17 août-20 octobre Echantillon: 2442 personnes Résultats intermédiaires: 38,2% en population totale 37,7% chez les hommes 38,7% chez les femmes 15% de formes asymptomatiques

16 Séroprévalence par classe d’âge
Source: résultats intermédiaires Sérochik au 15/11/06 (CIC Reunion)

17 Prévalence selon la zone d’habitat et le type de logement

18 Niveau de transmission actuel à la Réunion

19 Formes émergentes et graves
Octobre 2005 - 4 suspicions de transmission materno-néonatale - 6 cas suspects de méningo-encéphalite Décembre - Cas d’hépatite fulminante, d’atteinte cardiaque - Explosion épidémique Inquiétudes (+++)

20 Formes émergentes et graves
Cas materno-néonatal - Infection à chikungunya biologiquement confirmée - 9 premiers jours de vie Cas émergent hospitalier - chikungunya biologiquement confirmée - Manifestation(s) clinique(s) autre(s) que fièvre et arthralgies Cas émergent hospitalier grave - nécessité de maintenance d’au moins une fonction vitale

21 Bilan des formes graves 2005-14 à 2006-13
Nombre de cas estimé dans la population (Cire) cas (taux d’attaque 30 %) Cas hospitalisés pour suspicion de chikungunya (ARH) 2143 cas (< 1% du nombre de cas estimé) 44 cas materno-néonatals ; 834 cas émergents hospitaliers dont 247 graves Ordre de grandeur : 1 forme grave / 1000 cas 3 cas MN / 1000 naissances

22 Cas materno-néonatals
Distribution par semaine de début des signes cliniques des cas materno-néonatals et des cas estimés dans la population Epidémie de chikungunya, La Réunion, semaines à Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars Rapport InVS en cours

23 Cas materno-néonatals
3 cas p.1000 naissances à la Réunion 1 décès (septicémie à Klebsielles) Manifestations les plus fréquentes Syndrome hyperalgique (86%) Eruption cutanée (52%) Autres manifestations Méningo-encéphalite (20%) Formes dermatologiques sévères (10%)

24 Atteintes dermatologiques chez les Nnés

25 Cas émergents hospitaliers
Part des cas émergents hospitaliers parmi les cas de chikungunya estimés dans la population Epidémie de chikungunya, La Réunion, semaines à Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars Rapport InVS en cours

26 Cas émergents hospitaliers
Taux d’attaque (pour 1000 hbts) des cas émergents hospitaliers, par classe d’âge, La Réunion, à Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars Rapport InVS en cours

27 Cas émergents hospitaliers (N=834)
Enfants: 224 (27%) âge médian < 1 an Adultes : 610 (73%) âge médian = 70 ans; 90 % antécédents médicaux ; 14% alcoolisme Sévérité 247 (30%) cas graves 67 (8%) décès

28 Cas émergents hospitaliers pédiatriques Manifestations cliniques
Manifestations les plus fréquentes Éruption cutanée (38%) Syndrome hyperalgique (27%) Diarrhées/Vomissements (27%) Convulsions (22%) Dermatose bulleuse (17%) Manifestations notables Méningo-encéphalite/Encéphalite (6%) Myocardite/Péricardite (4%)

29 Cas émergents hospitaliers adultes Manifestations cliniques
Manifestations les plus fréquentes Déséquilibre glycémique (21%) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (20%) Diarrhées/Vomissements (18%) Eruption cutanée (17%) Pneumopathie interstitielle (17%) Manifestations notables Méningo-encéphalite/Encéphalite (14%) Myocardite/Péricardite (6% ) Hépatite grave (6% ) Dermatose bulleuse (3%) Syndrome de Guillain-Barré (1% )

30 Chikungunya et mortalité
Maladie réputée bénigne Aucun décès rapporté en 2005 Premier certificats de décès mentionnant “chikungunya” début janvier 2006 253 certificats au 12 décembre 2006 Ordre de grandeur : 1 décès / cas

31 Certificats de décès Total: 252 certificats de décès mentionnant le chik Age médian: 79 [0- 102] Sex ratio M/F: 0.95

32 Un excès de mortalité brute

33 Chikungunya : durée des symptômes
Etude parmi les cas confirmés diagnostiqués en Métropole Entre avril 2005 – mars 2006 154 cas interrogés 54% femmes, age moyen 48 ans Phase aiguë - 97% fièvre, 96% arthralgies, 80% myalgies - 71% éruption cutanée Hospitalisation (15%), 6 jours, Pas de formes sévères, ni néonatales Evolution % actifs dont 53% arrêt de travail (durée 25 jours) - 30% guéris, durée médiane 45 j - 70% infection persistante/rechute, durée évolution de 24 jours à 1 an

34 Situation à Mayotte (1) Population : 180.000
63 cas en 2005 Début épidémie janvier 2006 316 hospitalisations 9 formes néonatales 6 formes graves (maintien d’une fonction vitale) Taux d’attaque : 4.2% Problème d’accès aux soins Sous estimation++ du nombre de cas Cas de chikungunya par semaine de début des signes, Mayotte, 1er janvier- 15 juillet 2006 7115 cas déclarés au 15 juillet Ratio H/F 0,9 Age médian: 22 ans (H), 26 ans (F)

35 Situation à Mayotte (2) Enquête de séroprévalence
Sérums de femmes enceintes (N = 600) Fin mars 2006 26% de séroconversions récentes Enquête déclarative en population Début mai 2006 2.235 sujets 25% ont présenté des symptômes de chik depuis début janvier

36 Aedes albopictus Moustique tigre : noir et blanc
Moustique urbain le plus commun à La Réunion Activité diurne (piqûre), Activité à l’extérieur Multitude de petits gîtes (négligence) Bonne compétence pour le Chikungunya Rayon de vol limité

37 Le cycle de développement
Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

38 Les gîtes domestiques récipients de stockage d’eau
soucoupes sous les pots de fleurs vases à boutures Gîtes actifs toute l’année Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

39 Les gîtes péridomestiques
vieux pneus récipients exposés à la pluie gouttières mal entretenues piscine vidée, toit de garage... La mise en eau de ces gîtes est dépendante des précipitations Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

40 Les gîtes naturels (20%) ravines trous de rocher trous d ’arbre
marécages, ornières... Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

41 Lutte anti-vectorielle
Traitement systématique des ménages et collectivités Interventions spécifiques si foyers de transmission récents Avant février 2006 : Fénitrothion Téméphos Après février 2006 : Deltaméthrine Bacillus thuringiensis (Bti) Formation du personnel Toxicovigilance

42 Une extension régionale!

43 Risque de d’introduction et diffusion en Europe ?
Introduction du virus Par des voyageurs infectés et virémiques Par un vecteur infecté: très peu probable A. albopictus est exophile Mesures de désinsectisation dans les avions Par des oeuf d’Aedes infecté: hypothétique, pas documenté

44 Cas importés en métropole
Distribution des cas de Chikungunya importés en France entre 1er avril 2005 et 31 août 2006 Surveillance à partir des données des laboratoires 807 cas identifiés avec IgM+ (1/4/05 – 31/8/06) 63% (88/139) « virémiques » (< 8 jours) MDO depuis juillet 2006

45 Risque de diffusion en métropole
Lié au virus, vecteur, l’hôte et leurs interactions Vecteurs potentiels du Chikungunya : Aedes albopictus principalement Faculté d’adaptation à un climat tempéré Récemment installé en Corse et Département 06

46 Diffusion d’Aedes albopictus
Aedes albopictus (Asian Tiger Mosquito)

47 Zones d’implantation d’Aedes albopictus

48 Distribution d’ Aedes albopictus en Europe
1990 2002 2005 1979 2004 2001 1999 2000 2003 Risk map: Knudsen et al., 1996

49 Carte de surveillance Aedes en métropole 2000-2005 (Dr Schaeffner EID)
Dunkerque Calais Pneus3 : Île-de-France Ae. albopictus (2002) Boulogne Pneus5 : Normandie Or. signifera (2005) Tx. rutilus (2005) Lille Pneus1 : Normandie Ae. albopictus (1999, 2003, 04, 05) Oc. atropalpus (2005) Oc. japonicus (2000) Oc. triseriatus (2004) Or. signifera (2004) Tx. rutilus (2004) Valenciennes Pneus4 : Île-de-France Ae. (How.) sp. (2003) Ae. albopictus (2004) Amiens St-Quentin Charleville- Cherbourg Mézières Le Havre Rouen Beauvais Thionville Caen Reims Metz Paris Versailles Île Brest St-Brieuc Nancy Strasbourg Quimper Rennes Troyes Le Mans Lorient Mulhouse Belfort Angers St-Nazaire Montbéliard Tours Île de Nantes Dijon Besançon Bourges Châteauroux Poitiers La Rochelle Montluçon Roanne Pneus2 : Poitou-Charentes Ae. albopictus (1999) Oc. atropalpus (2003) Limoges Annecy Angoulême Clermont- Ferrand Lyon Villeurbanne Chambéry St-Étienne Grenoble Ae. albopictus Menton (2004) Menton-Nice (2005) Sites de pneus usés introduction d’espèces exotiques site à haut risque d’introduction Zones urbaines site infesté zone surveillée Valence Bordeaux Ajaccio Bastia Nîmes Avignon Nice Montpellier Aix-en- MONACO Bayonne Toulouse Provence Cannes Pau Béziers Tarbes Marseille Toulon Perpignan Corse : Ae. albopictus (2002)

50 Surveillance des Aedes albopictus par l’EID

51 Risque d’introduction et de diffusion en Europe ?
Pour: Voyageurs virémiques Aedes albopictus implanté dans certains zones Climat temperé (rechauffement ??) Contre: Introduction de l’Océan Indien pendant l’hiver Capacité vectorielle ?? (longévité, durée du cycle extrinsèque, préférences trophiques, densité de population) Antilles Guyane Présence d’Aedes aegypti: vecteur compétent Climat favorable

52 Le chikungunya est à DO depuis juillet 2006
France métropolitaine : cas confirmés Zones avec vecteur : dès la suspicion clinique Labos effectuant le diagnostic CNR Lyon et Marseille (séro et PCR) Cerba (séro) LMM (séro)

53 Résultats – DO –signalement juillet – novembre 2006
15 cas : Inde (8), Madagsacar (2), Sénégal (5) Alpes-Maritimes et Haute-Corse 29 signalements de cas suspects aux Ddass Délai médian début des signes et confirmation : 16 jours (8 – 36) 1 cas confirmé, séjour en Inde : délai 17 jours Mesures prises : information pièges pondoirs

54 Risque de transmission du virus par les produits sanguins

55 Méthode d’estimation du risque*
Incidence de l’infection Psympto = proportion de formes symptomatiques Vsympto = durée moyenne virémie asymptomatique chez les symptomatiques Vasympto = durée moyenne virémie chez les asymptomatiques * Méthode approximative de Biggerstaff et al. (Biggerstaff B., Petersen L.. Estimated risk of West Nile Virus transmission through blood transfusion in the US, 2002, Transfusion, vol 43, 1007, August 2003)

56 Estimation du risque de contamination d’un don de sang
3 Périodes Avant, pendant et après le pic épidémique Paramètres Asymptomatiques : hypothèses Hypothèse haute : 70 % Hypothèse basse : 30 % A posteriori : 15 % Durée virémie chez les asymptomatiques : 7,5 jours Durée virémie avant symptômes chez les symptomatiques : 1,5 jour

57 Estimations 29 dons contaminés / 1940 dons
personnes infectées 10 dons contaminés / 5730 dons personnes infectées 7 dons contaminés / dons personnes infectées Voici des estimations réalisées a posteriori pour les différentes phases de l’épidémie. En orange, une estimations du nb de dons potentiellement contaminés et en bleu le nb de personnes infectées par le Chik (symptomatiques et asymptomatiques en prenant en compte une prop d’asympt de 6%) au cours de la période. Avant l’arrêt de la collecte de CGR, on estime à 7 le nb de dons potentiellement contaminés pour dons collectés. Au moment du pic épidémique de février 2006, en l’absence de mesures de prévention, 29 dons de CGR auraient pu être contaminés sur près de 2000 dons potentiellement collectés. Au cours de la même période, on estime à le nb de personnes infectées par transmission vectorielle. Puis 10 dons potentiellement contaminés sur 5730 entre mars et juin

58 Comparaison du risque observé et du risque estimé
Données observées : RT-PCR sur plaquettes entre fin janvier et mi-mai 2006 2 dons positifs / 500 dons testés*  0,4% dons contaminés Estimation du risque de contamination d’un don pour la même période  0,77% dons contaminés Afin de valider nos estimations, nous avons comparé nos estimations de risque à la réalité, cad aux résultats du DGV mis en place sur les dons de plaquettes. Entre fin janvier et mi-mai 2006, 2 dons sur 500 étaient positifs soit 0,4% des dons. Pour la même période et en utilisant les paramètres affinés et les données d’incidence consolidées, les estimations fournissent une estimation de risque proche de l’ordre de 0,77% * Données communiquées par l’EFS

59 Conclusion estimations
Estimations de risque Ordre de grandeur du risque de contamination d’un don de sang en « temps réel » en phase épidémique Bonne cohérence des estimations affinées et du risque observé validation méthode / paramètres  Outil d’aide à la décision dans un contexte d’urgence  Attention : Risque de contamination d’un don de sang ≠ risque d’infection chez le receveur Problématique de l’acceptabilité du risque transfusionnel Fin mars 2005 à début juillet 2006 Au total, ces estimations de risque ont permis d’avoir un ordre de grandeur du risque de contamination d’un don de sang par le Chik en temps réel en phase épidémique Ces estimations ont dans un second temps été affinées puis comparées au risque observé sur les dons de plaquettes. Cette comparaison a montré une bonne cohérence et a donc permis de valider la méthode et les paramètres Cette méthode d’estimation peut donc constituer un outil d’aide à la décision dans un contexte d’urgence Mais cet outil fournit uniquement un risque, un chiffre, ce qui renvoit à la problématique de déterminer si ce risque est acceptable ou non. Ces risques de contamination d’un don de sang peuvent être mis en perspective avec le risque d’infection par transmission vectorielle. Ce qui donne dans le cas présent entre fin mars 2005 et début juillet 2006 : 47 dons de CGR potentiellement contaminés par le Chik, dont 39 évités par les mesures de prévention et personnes contaminées par transmission vectorielle. Mais cela dépasse le champ de compétence de l’InVS 47 dons CGR potentiellement contaminés sur dons dont 39 évités par mesures de prévention personnes infectées

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61 MERCI VOTRE ATTENTION

62 Remerciements Cire réunion mayotte :Vincent Pierre,Philippe Renaud
Jean-Louis Solet,Daouda Sissoko DRASS Réunion : Christian Lassalle, Julien Thiria CIC Ile De La Réunion: F Favier EID : Francis Schaffner InVS : Isabelle Quatresous,Elisabeth Couturier,Cécile Brouard,Morgane Dominguez, Véronique Vaillant