Infection par le VIH/Sida et pays du Sud

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1 Infection par le VIH/Sida et pays du Sud
X Anglaret, centre INSERM 897

2 Plan Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences Traitement antirétroviral

3 Nombre d’infections et de décès dus au VIH dans le monde
Nombre de personnes, en millions 2001 2008 Nouvelles infections 3,0 2,7 * Décès dus au VIH 1,7 2,0 * Personnes vivant avec VIH 29,5 33,4 ** * 14% d’enfants ** 7% d’enfants

4 Pourcentage de femmes parmi les adultes infectés, par région, fin 2007
Western & Central Europe 27% Eastern Europe & Central Asia 31% North America 21% East Asia 27% Middle East & North Africa 54% Caribbean 50% South & South-East Asia 37% Sub-Saharan Africa 59% Latin America 32% Oceania 30% Moyenne mondiale : 50%

5 Nombre de personnes vivant avec le VIH, par région, fin 2007 (en millions)
Western & Central Europe 0,7 Eastern Europe & Central Asia 1,5 North America 1,2 East Asia 0,7 Middle East & North Africa 0,4 Caribbean 0,2 South & South-East Asia 4,2 Sub-Saharan Africa 22,0 Latin America 1,7 Oceania 0,1 Total mondial : 33 millions

6 Prévalence du VIH chez l’adulte, par région, fin 2007
Western & Central Europe 0,2 Eastern Europe & Central Asia 0,8 North America 0,6 East Asia 0,1 Middle East & North Africa 0,3 Caribbean 1,1 South & South-East Asia 0,3 Sub-Saharan Africa 5,0 Latin America 0,5 Oceania 0,4 Moyenne mondiale : 0,8%

7 Evolution du nombre de personnes vivant avec le VIH et de la prévalence du VIH chez l’adulte en Afrique sub-Saharienne

8 Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires
Ressources mobilisées pour le VIH

9 Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires
Nombre de personnes suivant un traitement

10 Couverture des besoins
Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Couverture des besoins Moyenne mondiale : 42%

11 Plan Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificité Conséquences Traitement antirétroviral

12 Histoire naturelle de la maladie à VIH
Immunodépression 1000 Lymphocytes T CD4+ 500 Affections opportunistes sévères 200 Temps

13 « Affection opportuniste » : définition
Maladie dont l’incidence : Est plus élevée chez les personnes VIH+ que chez les personnes VIH- Augmente avec la baisse des CD4  Pneumonies Bactériennes, USA 1995 CD4/mm3 Incidence pour 100 personne-années VIH+ VIH- > 500 2,3 0,7 6,8 < 200 10,8 - (Hirchtick, N Engl J Med 1995)

14 Prise en charge de la maladie à VIH ?
1000 Lymphocytes T CD4+ 500 Affections opportunistes sévères 200 Temps

15 Prise en charge de la maladie à VIH ?
1: connaître les maladies opportunistes 1000 Lymphocytes T CD4+ 500 ? 200 Temps

16 Prise en charge de la maladie à VIH ?
2: prévenir les maladies opportunistes 1000 Lymphocytes T CD4+ Chimioprophylaxies 500 200 Temps

17 Prise en charge de la maladie à VIH ?
3: traiter les maladies opportunistes 1000 Lymphocytes T CD4+ 500 200 Temps

18 Prise en charge de la maladie à VIH ?
4: empêcher l’immunodépression 1000 Traitement antirétroviral Lymphocytes T CD4+ 500 200 Temps

19 Spécificité de la prise en charge de la maladie à VIH en Afrique sub-Saharienne
Spectre des maladies opportunistes ++ Contexte de soins +++ Population +/- Niveau de preuve ++

20 Plan Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences Traitement antirétroviral

21

22

23

24

25 PCP

26 TB PCP

27 TB Pneumocystose Cryptococcose PCP Histoplasmose Tuberculose

28 CD4 200 France PCP KS NHL Cand oesoph Toxo CMV Crypto NTM
Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 PCP KS NHL Cand oesoph Toxo CMV Crypto NTM France

29 Maladie rares en dehors du contexte d’immunodépression sévère
CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS “Tardives” Maladie rares en dehors du contexte d’immunodépression sévère Notion de “seuil” Difficile à traiter, souvent mortelles PCP NHL Cand oesoph Toxo CMV Crypto NTM France

30 Existent aussi chez les immunocompétents Pas de “seuil” de CD4
Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 PCP KS NHL Cand oesoph “Précoces” Existent aussi chez les immunocompétents Pas de “seuil” de CD4 Moins souvent mortelles Toxo CMV Crypto NTM France

31 CD4 200 Côte d’Ivoire KS Isosporosis Cand oesoph Toxo Crypto NTM
Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

32 Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP “Tardives” Mélange de maladies rares diffiles à diagnostiquer et de maladies communautaires Certaines spécificités du spectre des maladies classantes pour le stade SIDA Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

33 Incidence plus forte qu’en France
Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis “Précoces” Incidence plus forte qu’en France Maladies “diagnosticables”, “curables”, mais quand même souvent mortelles en raison du contexte PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

34 Notions clés 1 N°2 = Maladies bactériennes invasives
N°1 = Tuberculose N°2 = Maladies bactériennes invasives A elles deux, tuberculose et maladies bactériennes étaient la cause de plus de 50% des décès liés aux VIH en Afrique sub-Saharienne avant l’ère des antirétroviraux

35 Tuberculose CD4 200 Côte d’Ivoire KS Isosporosis Cand oesoph Toxo NTM
Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP Cand oesoph NHL ? Toxo Tuberculose CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

36 Tuberculose associée au VIH
Plus grande fréquence de : examens directs négatifs (Corbett, CID 2002) localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Traitement Plus de décès (Ackah, Lancet 1995) (Harries, Lancet 2001) Guérison Plus de décès (Kramer, Am J Med 1990) (Rana JAIDS 2000) Plus de récurrences (Korenromp, CID 2003)

37 Tuberculose associée au VIH
Plus grande fréquence de : examens directs négatifs (Corbett, CID 2002) localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Traitement Plus de décès (Ackah, Lancet 1995) (Harries, Lancet 2001) Guérison Plus de décès (Kramer, Am J Med 1990) (Rana JAIDS 2000) Plus de récurrences (Korenromp, CID 2003)

38 Notions clés 2 Pour tout ce qui est sévère, tout ce qui dure, tout ce qu’on ne comprend pas…
Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose

39 Traitement curatif antituberculeux et VIH
Traitement antituberculeux Identique VIH+ / VIH- Identique quelles que soient les formes Standard = 2ERHZ/4RH Avec antirétroviraux: Interactions rifampicine, IP et INNRT (surtout NVP) Conseillés: Efavirenz (800 mg/j ? 600 mg/j ? ), ou 3 NRTI Début ARV plus urgent qu’on le pensait initialement

40 Maladies bactériennes
Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Maladies bactériennes Crypto NTM Côte d’Ivoire

41 Adultes VIH +Abidjan (AIDS 2003; 17:575-84)
Autres germes 5% Infections urinaires Pneumopathies Otites-sinusites Bactériémies Entérites Infections urinaires Bactériémies 5% Klebsiella pneumoniae 16% Streptococcus pneumoniae 16% Shigella sp 19% Escherichia coli 39% Salmonella non typhi Infections bactériennes sévères Adultes VIH +Abidjan (AIDS 2003; 17:575-84)

42 Notions clés 3 Chez les adultes VIH + en Afrique sub-saharienne:
N°1 dans les pneumopathies aiguës liées au VIH = pneumocoque Pneumopathies à pneumocoque : chercher sinusite Sinusite : traitement plus prolongé que chez les VIH - Sinusites récurrentes ou chronique : drainage Fièvre isolée : peut être une bactériémie à pneumocoque Une infection urinaire chez un homme est une prostatite ou une pyélonéphrite jusqu’à preuve du contraire

43 CD4 200 Côte d’Ivoire KS Isosporosis Cand oesoph Toxo Crypto NTM
Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

44 Plan Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences Traitement antirétroviral

45 Spécificité du spectre Conséquence 1 Prophylaxie par le cotrimoxazole plus précoce

46 CD4 200 Côte d’Ivoire KS Isosporose Cand oesoph Toxo Crypto NTM
Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporose PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

47 CD4 200 Côte d’Ivoire KS Isosporose Cand oesoph Toxo Crypto NTM
Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporose PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

48 Prophylaxie par le cotrimoxazole Recommandations OMS 2006
Doit faire partie des soins « minimum » accessibles aux personnes VIH+ Critères de début dans les sites avec mesure de CD4 disponibles : 200 CD4 si PCP et toxo principales cibles 350 CD4 si paludisme et maladies bactériennes sont également ciblées 500 CD4 si... en fonction de Tout le monde si considérations locales WHO technical report series - WHO/HIV/

49 Cotrimoxazole chez l’adulte En Afrique sub-saharienne
Posologie: 1 cp cotrimoxazole « fort » / jour Effets indésirables : Cutanés: plus rares qu’en France Hématologique: neutropénies plus fréquentes qu’en France Efficace sur: maladies bactériennes, paludisme, toxoplasmose, isosporose (pneumocystose, nocardiose…)

50 Spécificité du spectre Conséquence 2 On aimerait bien aussi prévenir la tuberculose...

51 Prophylaxie primaire antituberculeuse
Recommandée par l’OMS depuis 1993 ! Isoniazide 5 mg/Kg/j pendant 6 mois Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active Mais... non pratiquée car : Crainte des résistances Changement majeur de pratiques Doute sur l’intérêt à moyen terme WHO, WER 1999

52 Spécificité du spectre Conséquence 3
Une grande partie de la pathologie sévère liée au VIH est : - précoce - infectieuse « communautaire » - vue en milieu extra-hospitalier

53 Plan Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences Traitement antirétroviral

54

55 Traitement antirétroviral
CD4 Traitement antirétroviral 1000 Temps

56 Taux annuels de décès adultes 25-44 ans, USA, 1982-1998
indinavir, ritonavir… nevirapine…. Trithérapies Identification du VIH ddI d4T AZT

57 Principaux antirétroviraux en 2008
Inhibiteurs de la Transcriptase Reverse Anti-proteases Amprenavir Fosamprénavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir * Saquinavir Tipranavir Darunavir Nucleos(t)idiques Zidovudine Stavudine Tenofovir Abacavir Lamivudine Emtricitabine Didanosine Non-nucleosidiques Efavirenz Nevirapine Inhibiteurs de fusion Enfurvitide (T-20) Inhibiteurs d’intégrase Raltegravir Inhibiteurs du CCR5 Maraviroc

58 Traitements antirétroviraux
Cout trop élevé Principaux inconvénients : Effets secondaires Traitement « long » Résistance Principaux avantages Augmente la survie +++ Protège contre les maladies opportunistes +++ Diminue la contagiosité Moindre observance Lassitude Mauvaise compréhension Utiliser en multithérapies Complémentaires

59 Succès d’un traitement antirétroviral
Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance

60 Traitement antirétroviral En Afrique sub-saharienne
Quand commencer ? Quels régimes ? Quel objectif ?

61 Recommandations OMS sur le traitement ARV en pays à ressources limitées
WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in resource-limited settings: towards universal access revision

62 Critères de début du traitement ARV En Afrique sub-saharienne
CD4 < 350/mm3 quel que soit le stade clinique « Stade clinique 3 ou 4 » quels que soit les CD4 Revision recommandations OMS 2009 Recommandations OMS 2006

63 Quels régimes de 1ère intention
Abandon progressif du d4T Revision recommandations OMS 2009

64 Principales toxicité à court ou moyen terme
Inhibiteurs nucléos(t)idiques Zidovudine : anémie (neutropénies) Stavudine : neuropathie périphérique Abacavir : hypersensibilité Tenofovir : tubulopathie Tous : acidose lactique, lipodystrophies Efavirenz : - vertiges, cauchemards, angoisse... - embryo-foetopathies ? Nevirapine : - “allergie” cutanée - toxicité hépatique

65 Objectif : succès du traitement ARV CD4
Virologique : indetectabilité de la charge virale plasmatique Imunologique : élévation des CD4 Clinique : prise de poids, disparition des symptômes, absence de nouvelle pathologie opportunistes CD4 1000 Temps

66 Spécificité du contexte
Nombre limité d’ARV Accès non garanti à des mesures de CD4 Accès exceptionnel à des mesures charge virale et à des tests de résistance Moyens limités pour diagnostic et traitement des événements intercurrents Affections opportunistes Co-morbidités Effets secondaires Systèmes de soins moins développés Autres spécificités “socio-économiques…”

67 Leçons tirées des grands programmes d’accès aux ARV en pays à ressources faibles
Le traitement ARV est “coût-efficace” Le risque de résistance est “controlé” L’adhérence “peut” être très bonne La gratuité est très souhaitable

68 Leçons tirées des grands programmes d’accès aux ARV en pays à ressources faibles
Le début est souvent trop tardif La mortalité précoce est élevée Le nombre de perdu de vue est élevé La gestion de l’échec est délicate

69 Perdus de vue sous ARV 18% 11%
Probabilité d’être perdu de vue au cours du temps chez les premiers patients adultes traités par ARV, Programme Aconda, Côte d’Ivoire, 18% 11% Toure S, AIDS 2008

70 Rapport Yeni