Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON

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1 Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON
Service de médecine interne - COLMAR

2 Rappel sur la coagulation

3 Classification des anticoagulants

4 Les anticoagulants anti-thrombine dépendants (« indirects »)
Les héparines (anti-Xa et anti-IIa) HNF HBPM Enoxaparine (Lovenox*) Dalteparine (Fragmine*) Nadroparine (Fraxiparine*/Fraxodi*) Tinzaparine (Innohep*) Fondaprinux (anti-Xa) Orgaran (anti-Xa)

5 Les anticoagulants « directs » (indépendants de l’anti-thrombine)
Les anti-Xa directs Par voie orale : Rivaroxaban (Xarelto*) (Apixaban) (Edoxaban) (Betrixaban) Les anti-IIa directs Dabigatran (Pradaxa*) Par voie parentérale : Hirudine (Lépirudine*, Bivaluridine*)

6 Les anti-vitamine K Fluindione (Previscan*) Coumadine (Warfarine*)
Acénocoumarol (Sintrom*) (Tecarfarine)

7 Les héparines

8 Indications des héparines
En pathologie artérielle Curatif Phase aiguë de l’IDM avec ou sans onde Q et de l’angor instable Embolie artérielle extra-cérébrale Préventif : Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de ttt endo-vasculaire ou de chir artérielle En pathologie veineuse Prévention de la TVP/EP en chirurgie et en médecine Ttt de la phase aiguë de la TVP/EP Divers CIVD Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extra-corporelle et de dialyse

9 Indication de la thromboprophylaxie en médecine
Patient de plus de 40 ans immobilisé pour une durée > 3 jours en raison D’une décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë Ou d’un AVC Ou d’une infection sévère, d’une affection rhumatologique, d’une maladie intestinale inflammatoire si associée à au moins 1 facteur de risque de thrombose veineuse : Age > 75 ans Cancer évolutif Atcd de MVTE Traiement hormonal Insuf. Cardiaque ou respiratoire chronique Sd myéloprolifératif

10 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE (HAS 09/11)
Pas de surveillance des plaquettes si  traitement par HBPM à dose prophylactique (en dehors d’un contexte postopératoire) ou curative (Accord professionnel) Surveillance des plaquettes si : Traitement par HBPM préventif en post-opératoire curatif et administration préalable de traitement par HNF ou traitement d’une MTEV post-opératoire  (numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois) (Grade C) traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse  numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) Devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux en cours de ttt (Grade A) Devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A) Devant toute manifestation anaphylactoïde (Grade A)

11 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE (HAS 09/11)
HBPM : pas de surveillance activité anti-Xa systématique (grade B) sauf : Poids extrême (<40 kg - >100 kg) Insuffisance rénale modérée (Cl : 30 à 60) Âge élevé HNF : TCA ou activité anti-Xa entre 2 injections ou 4 à 6 heures après une modification de dose (grade A) Activité anti-Xa plutôt que TCA si : CRP>100 mg/l, fibrinogène >6 g/l, ratio TCA >1.2 avant HNF (protocole HAS)

12 Héparines : effets secondaires
Hémorragies (antidote : sulfate de protamine) Allergies : érythème prurigineux au point d’injection, rash, hyper éosinophilie Ostéoporose Cytolyse hépatique Hyperkaliémie (freinage aldostérone) Thrombopénie

13 Thrombopénie induite par l’héparine
Rares (HNF 1-3%, HBPM : < 1 %) Type 1 : Non immunologique Précoce (J1 à J4) Bénigne Pas d’arrêt du ttt Type II Immuno-allergique A partir de J5 (sauf si ttt antérieur par héparine) Rare après J21 AC contre complexe (héparine+ F4P) ↓des plaquettes < ou ↓de plus de 50% valeur initiale Grave car thromboses artérielles et veineuses Impose arrêt immédiat du ttt par héparine Et une anticoagulation par inhibiteur direct de la thrombine (Hirudine) ou du FXa (Orgaran) Fondaparinux ? Confirmation : AC anti F4P et test d’agrégation des plaquettes Prévention : surveillance plaquettes

14 Le Fondaparinux

15 Fondaparinux (Arixtra*)
Pentasacharide Inhibiteur indirect (AT) du FXa Indications : Ttt de la TVP/EP (7.5mg/j) Ttt de la TVS (2.5mg/j, 30 à 45 j) Prévention de la TVP/EP en chir orthopédique, digestive, médecine (2.5 mg/j) Ttt de l’angor instable et de l’IDM sans et avec sus-décallage du ST (2.5 mg/j) Pharmacologie Biodisponibilité : 100% Pic plasmatique : 2h Pas de métabolisme hépatique (pas d’interaction méd) Elimination rénale s/ forme active

16 Fondaparinux (Arixtra*) Précautions d’emploi
Contre-indiqué si Cl crét < 30 ml/min (en curatif) ou 20 ml/min (en préventif) Prudence si Cl crét entre et 50 ml/min Prudence si insuf. Hépatique sévère Prudence chez personnes âgées Fondaparinux Enoxaparine < 65 ans 3% 2.5% 65 à 75 ans 4.5% 3.6% > 75 ans 6.5% 8.3%

17 Fondaparinux (Arixtra*)
Effests indésirables Hémorragies Thrombopénie ? Allergie Céphalées – vertiges – confusion Nausées-vomissements Hypokaliémie Cytolyse hépatiques Oedèmes Surdosage : pas d’antidote Surveillance Plaquettes : inutiles Crase : inutile

18 Les AVK

19 Les AVK Analogues structuraux de la vitamine K
Inhibent la synthèse hépatique des FII, VII, IX, X En bloquant une enzyme (VKORC1) (variant génétique) Liaison à l’albumine > 90%  action prolongée / interactions médicamenteuses / ↑ effet si hypo-albuminémie Métabolisme hépatique (cytochrome P450)  interactions médicamenteuses

20 Les molécules d’AVK Molécule Spécialité dosage ½ vie Fluindione
Previscan Cp à 20 mg Env. 30 h Acénocoumarol Sintrom Mini-sintrom Cp à 4 mg Cp à 1 mg Env. 9 h Coumadine Warfarine Cp à 2 mg Cp à 5 mg Env h

21 Les indications des AVK
Pathologie INR cible Durée • Fibrillations auriculaires (FA) 2,5 (2 – 3) A vie ou durée des FA • Valvulopathies mitrales 3,7 (3 – 4,5) A vie • Prothèses valvulaires : - mécaniques mitrales - mécaniques aortiques avec f. de risque embolique sans autre facteur de risque - mécaniques tricuspides - biologiques 3 mois • Infarctus du myocarde - Prévention des complications 2 à 3 mois - Prévention de la récidive TVP distale 1,5- 3 mois TVP proximale 6 mois EP 6 à 12 mois Récidives (>2) et/ou thrombophilie à vie SAPL 2,5 (2 – 3) voire 3,5

22 CHADS2 Cardiac Failure ( = insuffisance cardiaque) HTA Age > 75 ans
Diabète Stroke (or TIA) ( = AVC ou AIT) Gage BF - JAMA 2001

23 SCORE DE CHADS2 ET TAUX D’AVC

24 Traitement selon CHADS2
Score  2 (risque élévé) : AVK Score = 1 (risque modéré) : AVK ou aspirine Score < 1 (risque faible) : aspirine

25 Insuffisances du CHADS2
Risque continu et non discret Certains patients a risque modéré tirent profit des AVK avec un faible risque hémorragique Facteurs de risque d’AVC non inclus dans CHADS2

26 FACTEURS DE RISQUE D’AVC
FACTEURS DE RISQUE NON-MAJEURS Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG modérée à sévère (FEVG < 40%) HTA Diabète Sexe féminin Age 65 –74 ans Maladie vasculaire FACTEURS DE RISQUE MAJEURS Antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie Age  75 ans

27 CHA2DS2VASc Lip - Chest 2010 SCORE FACTEUR DE RISQUE
Congestive Heart failure/LV dysfunction 1 HTA Age  75 2 Diabetes Mellitus Stroke/TIA/Thrombo-embolism Vascular disease Age 65-74 Sex category (femme) Maximum 9 Lip - Chest 2010

28 RISQUE d’AVC Lip - Chest 2010

29 Comment instaurer une anticoagulation orale ?

30 Questions à se poser avant
L’indication est-elle formelle ? Y a-t-il une contre-indication formelle (transitoire ou définitive) ? INR cible ? Y a-t-il un risque élevé de saignement ? Age > 75 ans Médicaments potentialisant le risque Pb d’observance HTA non contrôlée Saignement semi-récent Risque de chute élevé Alcoolisme et/ou insuffisance hépatique Insuffisance rénale sévère Hypo-albuminémie

31 Risque hémorragique : HAS BLED
Pisters, CHEST 2010

32 HAS-BLED score n Bleeds, n Bleeds/100 patients* 798 9 1.13 1 1286 13 1.02 2 744 14 1.88 3 187 7 3.74 4 46 8.70 5 8 12.50 Any score 3071 48 1.56

33 Puis contrôle tous les 2 à 4 j jusqu’à stabilisation de l’INR
Dose de départ Variabilité inter-individuelle +++ Généralement 1 cp/j sauf si risque hémorragique (½ ou ¾ cp) Pas de dose de charge 1er contrôle INR : 48h +/-12h après 1ère prise Détecte hypersensibilité aux AVK Si INR > 2 : réduire la dose car risque de surdosage ++ 2ème INR : Entre 3 et 5 jours après 1ère prise Puis contrôle tous les 2 à 4 j jusqu’à stabilisation de l’INR Espacement progressif des contrôles Pas moins de 1 par mois Ajustement progressif des doses Préviscan : 5 mg (1/4 cp) Sintrom : 1 mg (1/4 cp) Warfarine : 1 mg : ½ cp à 2 mg INR cible Précautions d’emploi Education +++ Si oubli…

34 AVK : interactions médicamenteuses
Potentialisantes (↑ risque hémorragique) Par déplacement de l’AVK de sa liaison avec l’albumine AINS / Aspirine Fibrates Statines Phénytoïne Par ↓ du métabolisme hépatique (CYPP450) Allopurinol Cimetidine Imidazolés (Flagyl*) Mécanisme inconnu Cordarone Paracétamol (!) Econazole / Itraconazole / Voriconazole Certains anti-rétroviraux ↓ de la ∑ intestinale de vitK : AB Tous mais surtout FQ, ML, cycline, Bactrim Inhibitrices (↑ risque thrombotique) Hormones thyroïdiennes Questran / Ulcar (↓ absorption) Ritonavir

35 AVK : effets indésirables
Manifestations immuno-allergiques (Previscan ++) Œdème de Quincke – urticaire Leuconeutropénie voire agranulocytose Thrombopénie Insuf. Rénale (néphrite tubulo-interstitielle) Hépatite (cytolytique, choléstatique, mixte) Pneumopathie allergique Vascularite cutanée (purpura) Fièvre Hyper-éosinophilie DRESS syndrome Troubles digestifs (diarrhée +/- stéatorrhée) Arthro-myalgies isolées Alopécie Nécrose cutanée (si déficit en PC)

36 ADAPTATION DES DOSES D’AVK EN CAS DE SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE

37 Si mauvaise compréhension du risque par le patient et sa famille
Et/ou si 1 ou plusieurs facteurs de risque hémorragique  Hospitalisation (surtout si INR très élevé) Sinon : prise en charge ambulatoire Information du patient sur le risque et la nécessité de consulter si hémorragie même minime Mesures correctrices (cf tableau)

38 Mesures correctrices Recommandées
en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible INR mesuré INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3) INR cible 3 (fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5) INR < 4 Pas de saut de prise Pas d’apport de vitamine K 4 ≤ INR < 6 Saut d’une prise 6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A) Un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour Discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) INR ≥ 10 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A) Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est Recommandé

39 Contrôle de l’INR le lendemain
Si INR reste supra-thérapeutique : reconduire les mesures précédentes Si INR OK : reprendre AVK à dose moindre Identifier si possible la cause du surdosage Renforcer la surveillance de l’INR

40 Prise en charge d’une hémorragie spontanée ou traumatique
Si saignement abondant (retentissement hémodynamique) Ou si localisation engageant le pronostic vital Ou si environnement médico-social déficient  Hospitalisation Si aucuns des critères ci-dessus  Prise en charge ambulatoire recommandée Moyens d’hémostase locale INR en urgence Si surdosage  même mesures que surdosage asymptomatique Si pas de contrôle du saignement  hospitalisation

41 AVK et actes invasifs

42 CHIRURGIE DENTAIRE http://www. societechirbuc
Possibilité de pratiquer les interventions de chirurgie bucco-dentaire sans interruption ou diminution de posologie des AVK à condition : de respecter un protocole opératoire strict et d’avoir un INR stable inférieur à 4 d’utiliser systématiquement des moyens d’hémostase locale d’assurer impérativement la continuité des soins (le patient doit être en possession des coordonnées de son praticien ou du praticien d’astreinte) Il est à noter que dans toute la littérature étudiée aucune séquelle et aucun décès n’ont été retrouvés dans les cas où un saignement post-opératoire était observé chez des patients après une intervention de chirurgie bucco-dentaire sans modification de leur traitement par AVK En revanche, des complications mortelles sont survenues après arrêt ou diminution de la posologie des AVK.

43 Modalités de prise en charge d’un patient traité par AVK en chirurgie bucco-dentaire
Un contact préalable avec le médecin responsable du suivi du traitement par AVK du patient est indispensable. (I C) 2. L’arrêt systématique du traitement par AVK avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié. (I A) 3. La poursuite du traitement par AVK est recommandée dans les cas d’interventions de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire sauf en cas de risque médical associé, sous réserve de la coopération du patient et de la proximité d’une structure hospitalière capable de le prendre très rapidement en charge. (I A) 4. La valeur de l’INR doit être stable et inférieure à 4. (I A) 5. Un bilan biologique donnant au moins la valeur de l’INR est réalisé dans les 24 heures avant l’intervention chirurgicale. (I A) 6. Les techniques d’hémostase locale sont indispensables et systématiquement associées. (I A)

44 Actes sans risque hémorragique
Soins conservateurs Soins prothétiques supra-gingivaux Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage  Conduite à tenir Aucune mesure particulière si ce n’est la prise en compte du risque infectieux éventuel (prévention de l’endocardite*)

45 Actes à risque hémorragique modéré
Avulsions en secteur localisé Implant unitaire Surfaçage Conduite à tenir • Compression locale intra- alvéolaire avec matériau hémostatique • Sutures • Acide tranexamique (compression ou rinçage passif) • Colle biologique conseillée si l’INR est supérieur à 3

46 Actes à haut risque hémorragique
Avulsions de plus de trois dents Avulsions dans différents quadrants Chirurgie parodontale, mucogingivale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsions de dents temporaires Avulsions de dents au parodonte amoindri Avulsions en zone inflammatoire Avulsions de dents incluses Implants multiples Enucléations kystiques et chirurgie apicale Biopsie 1) INR est inférieur ou égal à 3 : • Compression locale intra- alvéolaire avec matériau hémostatique • Sutures • Colle biologique conseillée • Acide tranexamique (compression ou rinçage passif) 2) Si l’INR est supérieur à 3 : • Relais des AVK par HNF ou HBPM en milieu hospitalier • Colle biologique systématique • Acide tranexamique

47 Gestes contre-indiqués
Greffe gingivale libre Gestes contre-indiqués selon la conférence de consensus de prévention de l’endocardite infectieuse si ces mesures sont requises Tous les gestes présentant un risque hémorragique dans les cas où le plateau technique à la disposition du praticien est insuffisant Est déconseillée : anesthésie loco-régionale du nerf alvéolaire inférieur

48 ADAPTATION DES TRAITEMENTS AVK POUR ENDOSCOPIES DIGESTIVES
AINS, aspirine AVK Autre Gastroscopie par voie buccale +/- biopsie Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié Rectosigmoidoscopie +/- biopsie Coloscopie sans polypectomie +/- biopsie Echoendoscopie diagnostique CPRE sans sphincterotomie +/- biopsie Enteroscopie +/- biopsie Coloscopie avec polypectomie Arrêt CPRE avec sphincterotomie

49 Arrêt Previscan-warfarine 5 j avant OP (Sintrom : 4 j)
Intervention chirurgicale-Procédure invasive nécessitant l’arrêt des AVK : prise en charge pré-hospitalière Arrêt Previscan-warfarine 5 j avant OP (Sintrom : 4 j) Début héparine 48h après dernière prise de préviscan-warfarine (Sintrom : 24h) INR la veille de l’OP Si INR > 1.5 : VitK 2 à 5 mg po Arrêt héparine la veille OP Dernière Prise AVK 1ère injection héparine Dernière Injection héparine OP J-2 J0 J-5 J-4 J-3 J-1 INR

50 Résistance aux AVK Résistance clinique : extension ou récidive de la thrombose malgré ttt anticoagulant  CANCER Résistance « biologique » : les AVK ne modifient pas l'INR, malgré des doses élevées (au moins trois fois la dose « normale » d'AVK) Résistance primaire : dès le début du ttt génétique ou secondaire à une cause acquise Résistance secondaire apparaît en cours de ttt, après une période d'efficacité toujours secondaire à une cause (jamais génétique)

51 Résistance aux AVK : Causes à évoquer « systématiquement »
Mauvaise compliance au ttt (le malade ne prend pas son ttt) Interaction médicamenteuse (certains médicaments inhibent l'action des AVK Barbituriques (gardénal) Rifadine questran Dihydan Tegretol Malabsorption un excès de vitamine K alimentaire (choux , épinard , laitue , the vert , tomate, abats, foie , carotte, persil) ou médicamenteuse NB : résistance primaire  peut être d'origine génétique

52 En pratique « s'assurer » de la prise du traitement
Si patient affirme prendre son ttt  dosage plasmatique Si taux sérique bas ou indétectable  ne prend pas son ttt ou malabsorption Si taux sériques normaux  interaction ou « surdosage en vitK » ou « resistance » primaire génétique Changement d'AVK

53 Les nouveaux anticoagulants

54 L’anticoagulant idéal
Voie orale Marge thérapeutique large Rappor bénéfice/risque élevé Délai d ’action rapide Effet rapidement réversible Pas d’interaction avec protéines plasmatiques Pas d’interaction médicamenteuse Pas d’interaction avec alimentation Elimination rénale non exclusive Pas de contrôle sanguin Existence d’un anti-dote Coût raisonnable

55 Rivaroxaban (Xarelto*)
Inhibiteur direct et réversible du FXa actif par voie orale Pharmaco Biodisponibilité élevée (80%) Pic plasmatique : 3 h Absorption non modifiée par PH / légèrement par alimentation ½ vie : 5 à 9 h Métabolisme hépatique (2/3) via cytochrome P450 Elimination : rénale (1/3 s/ forme active)

56 Rivaroxaban (Xarelto*)
Indications : prévention de la TVP/EP en chir orthopédique (PTH-PTG) Posologie fixe : 10 mg/j en 1 prise 14 j PTG / 35 j PTH 1ère dose 6-10 h après OP Surveillance : Plaquettes : inutile Crase : inutile (allonge TP et TCA) Foie : inutile

57 4541 patients subissant une arthroplastie totale de hanche
      RECORD 1 Population de l'étude 4541 patients subissant une arthroplastie totale de hanche Posologie et durée du traitement après l'opération Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j Énoxaparine 40 mg 1 fois/j p ETEV globaux 18 (1,1 %) 58 (3,7 %) < 0,001 ETEV majeurs 4 (0,2 %) 33 (2,0 %) ETEV symptomatiques 6 (0,4 %) 11 (0,7 %) Événements hémorragiques majeurs 6 (0,3 %) 2 (0,1 %) RECORD 2 2509 patients subissant une arthroplastie totale de hanche 17 (2,0 %) 81 (9,3 %) 6 (0,6 %) 49 (5,1 %) 3 (0,4 %) 15 (1,7 %) 1 (0,1 %) RECORD 3 2531 patients subissant une arthroplastie totale du genou 79 (9,6 %) 166 (18,9 %) 9 (1,0 %) 24 (2,6 %) 0,01 8 (1,0 %) 24 (2,7 %) 7 (0,6 %) 6 (0,5 %)

58 Rivaroxaban (Xarelto*)
Contre-indications Cl créat < 15 ml/min Insuf. Hépatique sévère Précautions : Cl créat entre 15 et 30 ml/min Cirrhotique sans IH sévère Pas d’ajustement poso si age > 65 ans Interactions médicamenteuses ↑ effet : antifungiques azolés (sauf triflucan) et ritonavir ↓effet : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, gardénal

59 Rivaroxaban (Xarelto*)
Effets indésirables : Hémorragies ↑ des transaminases, GGT, lipase Tachycardie Thrombocytose Céphalées, vertiges, syncope Insuf. Rénale Prurit, éruption Douleurs extrémités Nausées, vomissements, dyspepsie, douleur abdo, constipation Oedème, fièvre

60 Dabigatran (Pradaxa*)
Inhibiteur direct et réversible de la thrombine (FIIa) Actif par voie orale Pharmacologie Prodrogue Biodisponibilité : mauvaise (6%) Absorption modifiée par IPP (PH dépendant) Pic plasmatique : 2-3h ½ vie : h Métabolisme : hépatique / indépendant CytP450 Elimination : rénale

61 Dabigatran (Pradaxa*)
Indications : prévention TVP/EP en chir ortho (PTH et ptg) Posologie fixe 220 mg/j (2 cp) en 1 prise 10j (PTG) à j (PTH) Si Cl créat 30 à 50 ml/min et/ou >75 ans : 150 mg/j 1er j post OP : 110 ou 75 mg 1 à 4 h après OP Surveillance Plaquettes : inutile Crase : inutile (allongement du TCA mais ne reflétant pas effet anticoagulant) Surdosage : pas d’antidote A l’étude dans FA (RE-LY / 2x150mg/j) Prévention II de la TVP/EP (RE-COVER/2x150 mg/j) SCA (RE-DEEM)

62 Dabigatran étexilate 220 mg Dabigatran étexilate 150 mg
Essai Dabigatran étexilate 220 mg Dabigatran étexilate 150 mg Énoxaparine 40 mg RE-NOVATE (hanche)       n 909 888 917 Incidence (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9) Risque relatif par rapport à l'énoxaparine 0,78 1,09 IC 95 % 0,48 ; 1,27 0,70 ; 1,70 RE-MODEL (genou) 506 527 511 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5) 0,73 1,08 0,36 ; 1,47 0,58 ; 2,01    

63 Précautions d’emploi :
Contre-indications : Insuf rénale (Cl créat < 30ml/min) Insuf. Hépatique sévère Précautions d’emploi : Cl créat entre 30 et 50 ml/min : 150 mg/j Transaminases > 2xN Interactions médicamenteuses : ↑ effet anticoA de CORDARONE, VERAPAMIL, CLARITHROMYCINE Effets indésirables Dyspepsie Hémorragies       Dabigatran étexilate 150 mg Dabigatran étexilate 220 mg Énoxaparine n (%) Traités 1866 (100) 1825 (100) 1848 (100) Hémorragie majeure 24 (1,3) 33 (1,8) 27 (1,5) Hémorragie de tout type 258 (13,8) 251 (13,8) 247 (13,4)

64 Anticoagulation et grossesse
Héparine HNF : pas de pb HBPM : autorisée (avis d’expert) Fondaparinux, Pradaxa, Xarelto : CI AVK : Tératogène en début de grossesse (1er T) Utilisation possible (mais déconseillée) pdt 2 et 3ème T En pratique : Si grossesse planifiée : arrêt AVK relai HBPM Si grossesse non planifiée : arrêt AVK dès le diagnostic de grossesse Si prophylaxie : HBPM

65 Anticoagulation et allaitement
Héparine NF et HBPM : pas de pb Fondaparinux : non recommandé Xarelto, Pradaxa : CI AVK : À éviter si possible Warfarine autorisé VitK chez enfant

66 Evaluation des connaissances

67 Le RIVAROXABAN (XARELTO*) inhibe spécifiquement
Le FIIa Le FXa Le FVa Les FIIa et FXa

68 En cas de thromboprophylaxie par HBPM après chirurgie orthopédique :
Il n’est pas nécessaire de surveiller les plaquettes Il faut surveiller les plaquettes 1 x / semaine Il faut surveiller les plaquettes 2 x / semaine Il faut doser l’activité anti-Xa

69 La Thrombopénie induite par l’héparine de type 2 (survenant après J5) :
N’a aucun caractère de gravité Impose l’arrêt du ttt par HBPM Ne nécessite pas d’autre traitement que l’arrêt de l’héparine Nécessite un ttt anticoagulant oral Nécessite un ttt par Orgaran ou Hirudine

70 Le Fondaparinux Est indiqué dans le traitement de la TVS
Est contre-indiqué si la clearance de la créatinine est < 50 ml/min Peut provoquer une thrombopénie Agit en se fixant à l’anti-thrombine

71 Les AVK Se lient à > 90 % à l’albumine
Sont métabolisés au niveau du foie Ne sont indiqués dans la FA que si le CHADS2 est > 3 Nécessitent un INR le lendemain de la 1ère prise Sont potentialisés par les antibiotiques

72 Le RIVAROXABAN (Xarelto*)
Il existe un anti-dote en cas d’hémorragie N’est pas contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère Peut être inhibé par le TEGRETOL ou la RIFAMPICINE

73 Le DABIGATRAN (Pradaxa*)
Est mal résorbé au niveau digestif Est bien toléré au niveau digestif Provoque des complications hémorragiques plus souvent que l’ENOXAPARINE A l’AMM dans la fibrillation auriculaire