LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE

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1 LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE

2 Organisation des soins en santé mentale :
Rappel / Organisation des soins en santé mentale : Le secteur: Aire géo démographique : environ habitants ( ) 200 lits hospitaliers (en1960) ; 30 à 50 lits hospitaliers (en 2000) Humanisation hôtelière, mixité des malades, portes ouvertes Création de structures de soins extrahospitalières : CMP, hôpital de jour, foyers… Avec un objectif de continuité des soins

3 Le secteur : Une équipe médicale pluridisciplinaire : Psychologues
Infirmiers ,aides soignants, Assistantes Sociales Ergothérapeutes ,psychomotriciens , Secrétaires , medecins Assurant soins et suivi de tous les malades du secteur: Souffrant d’ affections psychiques diverses Les modalité d’hospitalisation: HL , HDT ,HO ( loi 27/06/1990 CSP)

4 Organisation des soins en santé mentale
Rappel / Organisation des soins en santé mentale Secteur public 817 secteurs de psychiatrie générale en 2003 450 secteurs sont rattachés à un CHS, un peu moins de 300 à un CH ou CHU et moins de 100 à des PSPH 1,2 millions de patients pris en charge Hospitalisation complète : CHS, CH, CHU et Structures extrahospitalières : CMP, CATTP De lits et places à aujourd’hui 2070 CMP (« pivots des secteurs ») Fortes inégalités entre CMP (RH, équipement, implantation, desserte, heures d’ouverture) Médico-social : MAS, FAM, EHPAD adossés au CH, etc. Secteur privé Sanitaire : 160 cliniques, lits, patients : Les patients sont moins chroniques que ceux du public : dépression, alcool, TCA, poly-addictions, ados, PA Médico-social : très peu investi par le secteur privé commercial

5 Secteurs de psychiatrie infanto-juvénile de l’Oise (60 I .. )

6 Secteurs de psychiatrie adulte de l’Oise ( 60 G ..)

7 Reformes de loi en cours … concernant l’hospitalisation sous contrainte

8 PLAN : THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE
- A - Les traitements biologiques : 1- les traitements pharmacologiques : psychotropes 2-les traitements physiques :ECT, lux thérapie , agrypnie, SMT.. -B - Les psychothérapies: 1 -Individuelles : -psychothérapie de soutien ,-l’hypnose, la psychanalyse ,cure type,-psychothérapie d’inspiration psychanalytique,- psychothérapies brèves ,psychothérapies à médiation corporelle, T.Cognitive, T.Comportementale , 2 -collectives : le psychodrame ,les psychothérapies de groupe ,le psychodrame psychanalytique, psychothérapies familiales ,thérapies institutionnelles -C –Socio thérapie : réhabilitation socio professionnelle

9 A. Les ttt biologiques HISTORIQUE :
-1845 :l’intoxication par le haschich comme modèle de démence de Moreau -1869 :l’hydrate de chloral comme ttt de la mélancolie et de la manie -1875:la cocaïne est proposée comme ttt par Freud -1927:le choc insulinique est proposé par Sakel dans la scz -1936 :techniques psychochirurgicales :lobotomies frontales introduites par E. Moniz -1938:ECT est mise en place par U.Cerletti et L.Bini -1949:J.Cade pose l’indication du lithium dans le ttt des états maniaques -1950 :apparait la chlorpromazine H.Laborit,…1952 son efficacité est établi sur les psychoses et les épisodes d’agitation par J.Delay et P.Denicker -1958:halopéridol … JANSSEN -De 1955 à 1958:dérivés tricycliques , 1960:tégrétol

10 A-1 – psychopharmacologie :
A. Les ttt biologiques : A-1 – psychopharmacologie : les médicaments psychotropes: substances chimiques agissant sur le système nerveux central en y modifiant certains paramètres biochimiques et physiologiques ;ils induisent des modifications des perceptions ,de l’humeur ,et de la conscience . ont été classés ,dés 1957 ,par Delay et Deniker en 3 catégories: -psycholeptiques : -psychoanaleptiques : -psychodysleptiques :

11 A. Les ttt biologiques A-1 – psychopharmacologie
Effet psychique substances psycholeptiques Ralentissement de l’activité du système nerveux -anxiolytiques -hypnotiques -neuroleptiques / AP2G -thymorégulateurs psychoanaleptiques Accélération psychique, stimulation de l’humeur -antidépresseurs -amphétamines psychodysleptiques Perturbation qualitative de l’activité mentale -alcool -opiacés -hallucinogènes

12 -neuroleptiques /antipsychotiques:
A. Les ttt biologiques -neuroleptiques /antipsychotiques: Indications: -psychoses aigues et chroniques :bouffées délirantes ,psychoses puerpérales, les syndromes confuso-oniriques (+ tt étiologique) , PHC (psychose hallucinatoire chronique) Dans le ttt des syndromes schizophréniques : formes paranoïdes (NLP) ,formes déficitaires (ATP) Mélancolies délirantes (+ ATD) thymorégulateurs T.O.C chimio résistants Etats de grande agitation Etats anxieux peu améliorés par les thérapeutiques usuelles Maladie de Gilles de la Tourette et les syndromes choréiques

13 -neuroleptiques /antipsychotiques
Antipsychotiques : (NLP atypiques): AP2G Aripiprazol : abilify* Rispéridone : risperdal* Olanzapine : zyprexa* Clozapine : leponex* Quetiapine :xeroquel* Neuroleptiques: (classiques) Chlorpromazine : largactil* Cyamémazine : tercian* Halopéridol : haldol* Loxapine : loxapac* Lévopromazine :nozinan* Dogmatil :sulpiride* , alimémazine: théralene*

14 -neuroleptiques /antipsychotiques
► NAP (neuroleptique à action prolongée) ex: haldol décanoas*: dérivant de l’haldol* / APAP (antipsychotique à action prolongée) ex :Risperdal consta * :dérivant du risperdal zypadhera *:dérivant de zyprexa* Offrent une alternative lors de ttt au long cours ,en cas de mauvaise compliance; Sont injectés par voie IM ttes les 2 semaines ou tous les mois

15 neuroleptiques /antipsychotiques
Contre indication : / ( CI absolue) Hypersensibilité connue aux NLP En raison de l’allongement QT: -troubles de la conduction cardiaque (QT long) -hypokaliemie non corrigée -phéochromocytome En raison de leur activité anticholinergique: -ATCD de Glaucome à angle fermé , -ATCD ou risque de rétention d’urines ATCD d’agranulocytose (clozapine) Processus démentiel avec agitation (Démence à corps de Lewy) allaitement

16 neuroleptiques /antipsychotiques
CONTRE INDICATION: (relatives) Processus démentiel avec agitation (Démence à corps de Lewy) Allaitement ,grossesse Insuffisance rénale ,hépatique ,réspiratoire Épilepsie ,maladie de parkinson ,SEP en poussée Coma (éthylique ,barbiturique ,..)

17 neuroleptiques /antipsychotiques
Effets secondaires : - neurologiques : -(surtout NLP ):dyskinésies aigues : crises dystoniques des régions buccolinguales (trismus ,protraction de la langue ,..) De la musculature axiale (torticolis ,mvt de rotation du tronc ,..) -À moyen terme : syndrome extrapyramidal ( akinésie avec amimie, hypertonie plastique ,tremblements lents ,de repos ,et d’attitude) Akathisie :(impatience motrice) ,tasikinésie (déambulation impérieuse) ou d’un piétinement forcé (Indication de correcteurs antiparkinsoniens) -À long terme : dyskinésies tardives; (mâchonnements ,succions, grimaces),soit plus étendus, membre et musculature axiale (balancement rythmé du tronc ,..) Abaissement du seuil épileptogene

18 neuroleptiques /antipsychotiques
Effets secondaires psychiques : Indifférence ,apathie, sédation Confusion mentale si surdosage Syndrome malin des neuroleptiques: Incidence faible (inf 0.5%) ,redouté en raison de sa potentialité létale Survient le + souvent dans les 1eres semaines d’un traitement par neuroleptiques /antipsychotiques ,et associe: Hyperthermie ,hypertonie musculaire avec élévation massive de CPK ,une dysrégulation végétative (sueur ,pâleur, hyperpnée ,tachycardie ,instabilité tensionnelle), parfois trouble de la conscience( coma) ARRET du ttt, URGENCE thérapeutique :transfert en réa ↔ C.I de la classe du NLP incriminé

19 neuroleptiques /antipsychotiques
Effets cardiaques : Beaucoup de NLP induisent un allongement de QT ,qui expose à un risque de torsade de pointe ( vertiges ou syncopes) hypotension Intérêt de surveillance ECG Effets endocriniens et métaboliques : - hyperprolactinémie ( avec gynécomastie ,galactorrhée, aménorrhée ,baisse de la libido ,trouble érectile) Prise de poids ,avec altération du métabolisme glucidique (devpt diabete II ) ,et lipidique ( hyperTriGlyccéridémie ) Effets hématologiques : Cas de la clozapine (agranulocytose) Effets digestifs : Hyposialie ,constipation ( activité anti cholinergique) Cas rares d’hépatites cholestatiques Effets cutanés et oculaires : Photosensibilité (NLP ) ,hyperpigmentation ardoisée du visage ou de dépôts pigmentaires cristalliniens ,cornéen ou rétinien.

20 neuroleptiques /antipsychotiques
MISE EN ROUTE DU TTT: AMM , RMO ,recommandation HAS ,.. Bilan pré-thérapeutique :poid/taille , ECG ,B.biologique Surveillance de la tolérance et de l’efficacité: clinique:T ,pouls ,TA, transit intestinal et diurese ,poids paraclinique :Bilan lipidique ,glycémie

21 ANTIDEPRESSEURS : INTRODUCTION
Comme leur nom l’indique, les antidépresseurs (ATD) ont pour indication de référence les pathologies dépressives Agissent au niveau de la neurotransmission monoaminergique mettant en jeu : la noradrénaline ,la sérotonine ,la dopamine. L’apparition de classes thérapeutiques efficaces et sûres (ISRS, ISRSNA) permet des stratégies simples Les ATD ont également des indications en dehors de la dépression.

22 Classes thérapeutiques
Six classes thérapeutiques sont disponibles Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO A) Imipraminiques Non imipraminiques - non IMAO IMAO classiques (IMAO)

23 Médicaments disponibles: ISRS et IRSRSNA
CITALOPRAM SEROPRAM® FLUOXÉTINE PROZAC® FLUVOXAMINE FLOXYFRAL® PAROXÉTINE DEROXAT® SERTRALINE ZOLOFT® ISRSNA: MILNACIPRAN :IXEL® VENLAFAXINE : EFFEXOR* duloxetine : CYMBALTA*

24 Médicaments disponibles: non-imipraminiques et non-IMAO
NON-IMIPRAMINIQUES- NON-IMAO MIANSÉRINE :ATHYMIL® TIANEPTINE SODIQUE :STABLON® VILOXAZINE :VIVALAN® **Agoniste des récepteurs de la mélatonine et antagoniste de la sérotonine: AGOMELATINE : valdoxan* (fin 2009) IMAO A « Selectifs » :MOCLOBÉMIDE -:MOCLAMINE® « non selectifs » :classiques : IPRONIAZIDE : MARSILID*

25 Médicaments disponibles: imipraminiques
AMITRYPTILINE : LAROXYL® CLOMIPRAMINE : ANAFRANIL® IMIPRAMINE : TOFRANIL® MAPROTILINE LUDIOMIL® TRIMIPRAMINE SURMONTIL® AMOXAPINE : DEFANYL® DOSULÉPINE PROTHIADEN®

26 Indications des antidépresseurs
Épisodes dépressifs majeurs (tous les ATD) Prévention des récidives des dépressions récurrentes (tous les ATD) Trouble panique ,TAG (imipraminiques, ISRS, ISRSNA, IMAO A) Phobie sociale (ISRS) Trouble obsessionnel compulsif (ISRS ,imipraminiques) Etat de stress post traumatique : ISRS Prévention des récidives du trouble bipolaire (en association avec du lithium ou un thymorégulateur) Algies rebelles ,névralgie du V, (imipraminiques) Énurésie de l’enfant (imipraminiques )

27 Antidepresseurs : Imipraminiques Contre indication :
-glaucome par fermeture de l’angle -adénome bénin de la prostate -pathologies cardiaques : coronaropathies ,IDM récent ,trouble du rythme ,insuffisance cardiaque -association aux IMAO non sélectifs CI Relatives : Épilepsie Insuffisance hépatique et rénale

28 ANTIDEPRESSEURS: imipraminiques
Effets indésirables : nbreux et fréquents : -anti cholinergiques : sécheresse buccale ,rétention urinaire ,constipation , -cardio-vasculaire :hypotension orthostatique ,tachycardie ,trouble du rythme ,..de conduction -psychiques :excitation ,levée d’inhibition -neurologiques: tremblements ,troubles mnésiques ,sédation ,polynévrite -hématologiques :thrombopénie,..

29 ANTIDEPRESSEURS: ISRS
CONTRE INDICATION / absolue :Association aux IMAO non sélectifs Relative: association aux AVK ,aux beta bloquants ,au lithium et carbamazépine EFFETS INDESIRABLES : -céphalées ,tremblements ,nausées ,vomissement -trouble de la libido -anorexie -hépatite cytolytique ou cholestatique (rare) -syndrome sérotoninergique Syndrome de sevrage

30 stratégie de prescription sur les effets secondaires?
Séda-tion Insom-nie Effets anti-chol Hypo TA Tbes Ry Tbes sex Nau-sées ISRS 0 à + + à ++ rares ++ ISRSA IMAO A diurne + Miansérine Imipra miniques +++ oui

31 Stratégie de prescription devant un épisode dépressif de l’adulte
Commencer par une monothérapie ISRS ou ISRSNA à dose efficace d’emblée. Eviter les imipraminiques à ce stade SURVEILLANCE:clinique et paraclinique de l’efficacité/tolérance Échec à 3 sem: d’abord rediscuter le diagnostic, chercher une autre cause de dépression (dépression iatrogène notamment) puis discuter: augmenter la dose? Intérêt pas démontré pour les ISRS, plus sûr pour la venfalaxine. choisir une autre monothérapie (ISRSNA, ISRS, imipraminiques, IMAO A)

32 Durée du traitement Echec à 6 semaines: on sort du soin primaire.
Vérifier l’observance Il faut discuter, en collaboration avec un psychiatre, une bithérapie, voire en cas d’échec une sismothérapie « L’arrêt du traitement médicamenteux d’un épisode dépressif isolé peut être discuté 6 mois à 1 an après obtention de la rémission clinique (grade A). » Cette citation issue de la recommandation ANAES de 2002,

33 THYMOREGULATEURS : Ce sont des molécules destinées à réguler l’humeur, c’est-à-dire à maintenir en euthymie des patients susceptibles de présenter des épisodes maniaques ou dépressifs. Lithium : thymorégulateur principal -diverses molécules ont l’AMM comme thymorégulateurs : Divalproate de sodium et valpromide : depakote* ,depamide* Carbamazepine :tégrétol* Lamotrigine :Lamictal* Zyprexa* , ..abilify* ,.

34 THYMOREGULATEURS Lithium :
Carbonate de lithium à libération immediate : téralithe 250 mg Carbinate de lithium à libération prolongée : téralithe LP 400 mg Indication: en 1ere intention dans le ttt des acces maniaquee et en prévention des rechutes dans le trouble bipolaire Contre indication : Insuffisance rénale ,insuffisance cardiaque Régime hyposodé ,grossesse et allaitement Associations médicamenteuses :diurétiques ,AINS ,IEC, carbamazépine

35 THYMOREGULATEURS Lithium : au long cours
- potentiellement néphrotoxique -hypothyroïdie tres fréquente -grossesse + lithium :risque de maladie d’ebstein ! surdosage Bilan Préthérapeutique: Examen clinique ,ECG ,bilan bio : NFS ,iono sang ,créat ,TSH us ,beta HCG Mise en route du ttt : L’adapter au dosage du taux sanguin de lithium ,qui doit etre compris dans une fourchette - lithemie efficace dans le ttt d’un acces manaique : 0,8 et 1,2 mmol/l -dans le ttt préventif : téralithe 250mg :0,6 -0,9 mmol/l téralithe LP 400mg : 0,8 - 1,2mmol/l

36 A-2 :Traitements physiques :
A -2 :L’ Electro convulsivothérapie ECT Traitement fondé sur l’induction ,par le biais de chocs électriques ,de crises épileptiques courtes ,sous control médical rigoureux.

37 A -2 :L’ Electro convulsivothérapie ECT CONSENTEMENT éclairé+++
A. Les ttt biologiques : A -2 :L’ Electro convulsivothérapie ECT CONSENTEMENT éclairé+++ BILAN pré ECT ++++. Avant l’anesthésie : prémédication par hydroxizine (Atarax ) si nécessaire • Anesthésie générale (1 à 2 mn)  étomidate (Hypnomidate) ou propofol (Diprivan ) • Curarisation IV (après induction de l’anesthésie)  succinylcholine (Célocurine)  sans intubation trachéale (effet bref) • Ventilation au masque à O2 avant et au décours de la crise convulsive induite  induction d’une apnée par la crise • par un médecin anesthésiste-réanimateur, dans les conditions de sécurité requises pour tout acte d’anesthésie

38 ECT / BILAN Histoire de la maladie psychiatrique (ATCDs de réponse aux ECT ?) • Examen clinique et avis spécialisés en cas d ’affection(s) somatique(s) associée(s) • Inventaire des traitements en cours  psychotropes, cardiotropes, anticoagulants... • Bilan pré-anesthésique (NFS, électrolytes sanguins, TP, TCA, ECG, radiographie thoracique) et consultation anesthésique • Electro-encéphalogramme standard FO • Tomodensitométrie cérébrale ou IRM cérébrale selon urgence

39 ECT / BILAN Bilan dentaire
Bilan radiologique osseux si suspicion d'ostéoporose (rachis ++) :  de moins en moins nécessaire avec la myorelaxation  mais intérêt médico-légal • Bilan cognitif - évaluation neuropsychologique pré-ECT (si possible) - évaluation de l’orientation temporo-spatiale et de la mémoire (items MMS) 24 heures après la séance - réévaluation à 6 mois • Document d'information ECT remis au patient (et/ou à son entourage

40 ECT : protocole Le refoulement agit en repoussant dans l'inconscient les représentations sources de tension. Le compromis entre la pulsion et les mécanismes de défense génère alors les troubles de la personnalité (quête affective, désir de séduction) et la conversion, expression somatique du conflit psychique inconscient. D'autres théories ont depuis été développées notamment les théories cognitives. Contrairement aux autres troubles décrits dans ce chapitre, l'hystérie se caractérise par un polymorphisme symptomatique. Ses limites restent donc difficiles à cerner. Classiquement, l'hystérie se définit par l'association : de critères objectifs comportementaux : conversions somatiques ; de critères symptomatiques : intense demande affective, hyperexpressivité des affects, vie imaginaire intense, grande suggestibilité ; de critères de structure : le mécanisme de défense prévalent est le refoulement (notion psychanalytique) qui vise à lutter contre la culpabilité oedipienne.

41 ECT : indications réponse rapide nécessaire pour raisons médicales ou psychiatriques • risque lié à d’autres traitements > à celui de l’ECT • ATCDs de résistance aux traitements médicamenteux et/ou ATCDs de bonne réponse à l’ECT lors de précédents épisodes • du fait de la préférence du patient

42 ECT Tous les sous-types de dépression majeure :
toutes les formes cliniques de mélancolies (délirantes, anxieuses, stuporeuses et catatoniques) • La manie surtout dans sa forme furieuse, délirante, confuse • Les états mixtes • Les schizophrénies et autres psychoses fonctionnelles où l'ECT est d'autant plus efficace qu'il existe une composante catatonique ou affective. Échec d’un traitement préalable bien conduit avec les psychotropes • survenue d’effets secondaires manifestes ou de l’apparition de CI • aggravation clinique (somatique ou psychiatrique) sous ttt Les psychoses affectives gravidiques et puerpérales

43 ECT :contre-indication
• syndrome de masse cérébrale et autres situations avec augmentation de la pression intra-crânienne ( HTIC ) • infarctus myocardique récent (< 2 mois) avec fonction cardiaque instable ou maladie emboligène • AVC hémorragique récent (< 2 mois) • anévrysme ou malformation vasculaire hémorragiques ou à risque d'hémorragie • décollement de la rétine • phéochromocytome • CI anesthésique

44 A-2 :Traitements physiques
Lux thérapie : photothérapie: Séances quotidiennes d’exposition à un flux lumineux constant de 2500 lux Bon profil de tolérance Peu efficace dans les EDM sévères Contre indication :rétinopathies, maladies et ttt photosensibilisants Indication reconnue : dépression saisonnière

45 B . Les psychothérapies :
Décrite depuis l'antiquité, étudiée grâce à l'hypnose par Charcot et théorisée par Freud, la névrose hystérique a fait l'objet, ces dernières années, d'un découpage nosographique. Dans la nosologie américaine elle s'est vue redistribuée dans plusieurs sous-groupes dont les troubles somatoformes et les troubles dissociatifs. Le terme de névrose hystérique n'y figure plus depuis le DSM-III. Ceci illustre l'absence de consensus quant à la définition du concept d'hystérie, chaque définition dépendant du modèle théorique sous-jacent (psychanalytique, comportemental, etc.). L'hystérie est à la base de l'élaboration du modèle analytique et c'est Freud qui le premier, a théorisé le symptôme de conversion. Selon cette théorie, la fixation névrotique se ferait au stade oral, au premier temps du conflit oedipien où le petit enfant cherche à séduire le parent du sexe opposé. Mais, un traumatisme stopperait l'évolution naturelle à ce stade faisant obstacle à la résolution du complexe d'Œdipe. Ce désir de séduction est fortement culpabilisé par le Surmoi et provoque un conflit intrapsychique. Le refoulement est le mécanisme de défense mis en jeu pour lutter contre l'angoisse liée à ce conflit.

46 B . Les psychothérapies B-1-Psychothérapie individuelle : B-1-a-psychothérapie de soutien: A pour objectif la reduction des symptomes ,mais -l’accompagnement et le soulagement du patient dans son vécu de la maladie -le renforcement des capacités d’adaptation

47 B-1-Psychothérapie individuelle
B-1-b psychanalyse : Née à la fin du XIX siècle des écrits de S.Freud ,c’est à la fois : -un modèle psycho dynamique du fonctionnement mental normal et pathologique -une approche thérapeutique codifiée ,ayant pour but l’éclairage et la résolution des conflits psychiques ----- la cure type. Les modeles therapeutiques : -libre association -transfert -contre transfert Multiples aménagements de la cure psychanalytique se sont développées (approche lacanienne ,T.d’inspiration analytique + courtes (face à face)..)

48 B-1-Psychothérapie individuelle T.C.C
Les modèles comportemental et cognitif sont issus des théories de l’apprentissage ,selon lesquelles ,le psychisme se construit d’apprentissages successifs La pathologie mentale est donc dès lors assimilée à une erreur ou un défaut dans cet apprentissage.

49 T C C : indication Gestion du stress Tr. du comportement alimentaire Addictions Troubles dépressifs Troubles de la personnalité Troubles psychotiques

50 Principales méthodes utilisées en TCC
Troubles phobiques – relaxation – exposition graduée  désensibilisation systématique (relaxation, imagination)  exposition in vivo  Trouble panique – idem + exposition intéroceptive  TOC – exposition avec prévention de la réponse – restructuration cognitive

51 Principales méthodes utilisées en TCC
Troubles dépressifs – restructuration cognitive – recherche et renforcement des comportements hédoniques  Troubles de la personnalité – affirmation de soi

52 PSYCHOTHERAPIE COLLECTIVES
Psychodrame : -représentation théâtrale de la réalité ,s’apparente au jeu de role ,ou le patient interprète devant et avec les autres personnes du groupe ,les événements marquants de sa vie . L’analyse a posteriori des émotions et des réactions engendrées par la mise en scène permet au thérapeute de dégager avec le patient : Une problématique qui sera discutée

53 La psychothérapie institutionnelle
1945  ± 1970 Mouvement de psychothérapie institutionnelle française Transformer l’hôpital en structure authentiquement thérapeutique GOFFMAN, COOPER, LAING, BASAGLIA Mouvement « antipsychiatrique » Meilleure connaissance des effets néfastes de l’institution 1970 – 1990 Sectorisation, essor de la psychiatrie extrahospitalière

54 HOSPITALISATION Outil thérapeutique : la psychothérapie institutionnelle
Définition et but : « utilisation de la médiation du milieu où vit le malade aux fins de le traiter et le réadapter » Principe : analyse des transferts et des contre-transferts institutionnels des patients et des soignants Technique : multiplication des points de rencontres et d’échanges (clubs, réunions, ateliers…) Contraintes : Pour les patients : séjours longs hospitaliers Pour les soignants : engagement obligatoire dans la théorie du soin

55 L’INSTITUTION : FACTEUR DE CHRONICISATION
L’hôpital psychiatrique : isolement, ségrégation, règles de vie, routine, hiérarchie Prise en charge totale : entraîne la chronicisation : dépendance, régression, adaptation à l’institution d’où nécessité de développer des prises en charge partielle de séparer des lieux de vie des lieux de soins d’introduire des discontinuités dans les prises en charge

56 SOCIOTHERAPIE : TRAVAIL D’AUTONOMISATION DU PATIENT
Responsabilisation quant à la prise médicamenteuse Toilette, hygiène, ménage Aide à la gestion du budget, formalités administratives Aide à la gestion du temps et de l’espace ………, aide à la réalité sociale, à l’organisation et à la gestion des activités de la vie quotidienne .

57 Programmes d’interventions psychosociales
Suivi intensif sur le secteur / réseau Programmes psycho éducatifs Traitements cognitivo comportementaux Entraînement aux habiletés sociales Soutien à la réinsertion professionnelle