Coinfections VIH – HCV - HBV

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1 Coinfections VIH – HCV - HBV
Dr Hugues AUMAÎTRE Maladies Infectieuses et Tropicales CH PERPIGNAN

2 EPIDEMIOLOGIE HCV

3 Prevalence Coinfection VIH/VHC (1685/4957 patients = 33.9%)
Sud: 623 = 44,9 % Nord: 346 = 24,5 % Centrale: 280 = 22,9 % Est: 412 = 47,7 % 94-01 50% séro

4 Prévalence de la co-infection VIH/VHC
HIV+ HIV+ HIV+ 41 000 HIV+ HIV+ 5

5 VHC et UDIV Incidence : ~6%-30%/an
Proportion de jeunes UDIV infectés par le VHC en fonction de la durée d’exposition (n=557) Incidence : ~6%-30%/an Diaz T et al. Am J Public Health. 2001;91: Van Beck I et al. B Med J. 1998;18:S11-S19.

6 116 NN de mère anti-VHC positives
Transmission verticale 116 NN de mère anti-VHC positives 36 % 5 14 3 VIH 0 % 94 HCV - Zanetti et al, Lancet 1995,345,289-91

7 Transmission verticale
NN mères coinfectée VIH/VHC p=0.01 HCV RNA (médiane 103 copies/mL) Hershow et al, J Infect Dis, 1997, 176,414-20

8 VHC aiguë chez les homosexuels en GB
LE VHC est une MST ! VHC aiguë chez les homosexuels en GB Not parenteral (IVDU) transmission 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2 4 6 8 10 12 CROI 2006 – Danta M et al., Abstract  86

9 Transmission sexuelle du VHC.
Pratiques sexuelles « à haut risque » 100 * * 88 % * Cases n = 52 Controls n = 63 75 * * * p = 0,001 52 % 50 % participating (12 months) 25 Other RF Drugs Nb partners Sex toys Group sex Insertive UAI passive UAI Receptive fisting Insertive fisting 111 cas Cas-témoin CROI 2006 – Danta M et al., Abstract  86

10 Analyse phylogénétique : 93 séquences E1/E2
Plusieurs souches différentes du VHC. La dynamique de la population virale suggère une augmentation évidente du taux de transmission, comme de la co-circulation de multiples sous-types. Le plus large clade a affecté 43 cas CROI 2006 – Danta M et al., Abstract  86

11 HCV RNA et génotypes chez les patients coinfectés
No. = 917 (hommes 69%, UDIV 89%) Génotype: Non influencé par l’infection VIH HCV RNA plus élevé chez les VIH+ Pérez-Olmeda et al. AIDS 2002;16:493.

12 IMPACT VIH  HCV

13 Influence VIH sur HCV CV HCV ( 2 à 8) =>  transmission (sexe, MF)
Fibrose plus rapide (14  7 ans) Fibrose plus fréquente (x 2 à 5) H cholestasiante et fibrosante Autres FDR + fréquents chez co-infecté (tabac, OH, stéatose, médic) VHC responsable 30% décès Rapport experts VIH, 2006

14 Perte du contrôle spontané du VHC chez les patients VIH-1+
Fréquence de récurrence de virémie VHC chez les VIH-1+ VHC avec contrôle initial spontané de l'infection VIH- 1,0 VIH+ n = 16 p = 0,0257 0,8 0,6 n = 25 % sustained control of HCV HAART + tôt PCR HCV /an ? 0,4 0,2 0,0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 Jours CROI Kim A et al., Abstract 84

15 Fibrose minime chez le co-infecté VIH-VHC :un risque de progression non négligeable !
173 n = 51 20 40 60 1 2 3 ou 4 Score d’Ishak de fibrose sur B1 -1 ≥ 3 Modifications du score d’Ishak de fibrose entre B1 et B2 3-4 5-6 Score d’Ishak de fibrose à B2 pour les cas où B1 ≤1 % B1, B2 : Biopsie 1, Biopsie 2 67 patients co-infectés ont eu deux biopsies hépatiques dans un intervalle de 3 ans. Les 61 patients qui n'avaient pas de cirrhose sur la première biopsie font l'objet de la présente analyse. Les résultats montrent que 28 % des patients avec un index d'Ishak ≤ 1 à la première biopsie avaient un score augmenté d'au moins 2 points sur la deuxième biopsie. 28% des patients avec F1 ont  score de > 2 points en 3 ans Sulkowski M., CROI 2005, Abs. 121

16 Progression de la fibrose
IshFU/an CD4 < 500 CD4 > 500 p = 0,041 p = 0,004 p = 0,005 p = 0,89 n = 50 224 124 150 100 88 53 83 Braü N et al, J Hepatol, 2006; 44: 47-55

17 Etude rétrospective, 1992-2004, 15 centres (USA, Canada)
136 Progression plus rapide vers le carcinome hépatocellulaire chez les patients VIH-VHC co-infectés Etude rétrospective, , 15 centres (USA, Canada) Caractéristiques au diagnostic du carcinome hépato-cellulaire VIH+ / VHC+ (n = 41) VHC+ (n = 119) p Durée médiane infection VHC (ans) 26 (n = 30) 35 (n = 62) < 0,001 Age moyen (ans) 52 61 AFP, ng/ml (médiane) 1274 192 0,002 Alcoolisme (%) 49 (n = 39) 71 (n = 100) 0,005 Bräu N, IAS Abs. TuPe1.1C17

18 Insuffisance hépatique terminale : Chronique d’une “épidémie” annoncée
137 Insuffisance hépatique terminale : Chronique d’une “épidémie” annoncée Nombre estimé de patients Europe Ouest Amérique du Nord VIH+ Co-infectés VHC 33 % 28 % Co-infectés VHB 9 % avec cirrhose hépatique 18 000 33 000 dont candidats à transplantation hépatique 3 060 5 700 Jose Miro a fourni des estimations sur le nombre de patients VIH avec cirrhose hépatique post-VHB et/ou -VHC en se basant sur la prévalence des co-infections et les données espagnoles de fréquence de cirrhose et d’insuffisance hépatique Child B ou C, extrapolées à l’Europe et aux USA. Miro J, IAS 2005, Abs. TuFo0303

19 Devenir des patients VIH avec ou sans co-infection VHC
VIH – VHC ( n = 53) VIH ( n = 387) Risque Relatif ( IC 95%) Valeur p Hépatite aiguë (%) Incidence (%PA) Avant ARV multiples Après ARV multiples 39,6 13,89 6,78 17,87 16,3 6,39 10,41 7,22 2,769 (1,65 – 4,64) 1,083 (0,12-9,47) 3,338 (1,93 -5,77) 0,0001 0,94 <0,0001 % patients ARN VIH non détectable fin étude 76,7% 74,9% 1,105 (0,52 -2,34) 0,8 % patients augmentation CD4 ≥ 100x106/l fin étude % patients augmentation CD4 ≥ 200x106/l fin étude 57,1 38,1 58 39,7 1,0 ( 0,51 -1,96) 0,957 (0,49 -1,88) 1,00 0,90 % patients avec rechute virologique VIH 39,5 35,2 1,084 (0,56 – 2,09) 0,81 % patients ayant développés une infection opportuniste 21,16 20,9 13,29 1,826 (0,74 – 4,52) 0,10 Taux de mortalité ( %PA) 7,94 13,56 4,70 9,74 35,15 7,97 0,781 (0,43 -1,43) 0,465 (0,11 -2, 00) 0,500 (0,20 -1,25) 0,42 0,30 0,14 Hung, International journal of STD & AIDS 2005; 16: 42-48

20 Evolution plus rapide vers SIDA ?
1,00 ARV plus tard si HCV + ? 0,75 AIDS Hazard functions 0,50 VIH + VHC + 0,25 VIH + VHC - 0,00 2 4 6 8 10 12 14 Years from HIV-seroconversion M. Dorrucci et al, AIDS 2004, 18:2313–2318

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22 Traitements ARV et coinfection

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28 HAART et morbidité hépatique
157 patients hémophiles VHC+ (dont 82 VIH+) suivis prospectivement depuis 1978 Survie sans affection hépatique terminale (ESLD) : Durée infection VHC (années) 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 5 10 15 20 25 30 35 Survie sans ESLD NS groupe censures HIV + HAART HIV + non HAART HIV- CROI 2006 – Scillo et al , Abstract 886

29 % EEH chez les patients co-infectés
40 32 30 p = 0,004 p = 0,008 % patient with LEE 20 18,44 16,88 14,87 13,82 10 6,28 NNRTI PI Mixed BPI NRTI OVERALL Drug class CROI 2006 – Benhamou Y et al., Abstract  88

30 Impact HCV sur HAART Hépatotoxicité (2 à 20 % anomalies transa)
Hépatotoxicité  si HCV +: - immuno-allergique - toxicité directe - restauration immunitaire - stéato-hépatite Adaptation posologique si cirrhose (STP) Attention aux INNTI Rapport experts VIH, 2006

31 Interactions HAART et antiviraux HCV
Ne pas associer Ribavirine et ddI d4T Surveiller NFS si Ribavirine + AZT Rapport experts VIH, 2006

32 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE HCV
Sérologie systématique + retester si 1ère génération Tests PCR (TMA, tps réel): - séro + - ALAT et séro - Génotypage plutôt que sérotypage Mesure CV quanti, avant traitement Rapport experts VIH, 2006

33 EVALUATION DE LA FIBROSE
Biologie « standard » « peut se faire par PBH ou par techniques non invasives » pour: - discuter traitement - diagnostiquer cirrhose - recherche autres causes (PBH) - suivre évolution (élastométrie) Indication au traitement si  A2 F2 Rapport experts VIH, 2006

34 (vs 77% monoinfecté)

35

36 Fibroscan patients VIH-VHC
72 patients VIH-VHC : Fibroscan et PBH F0-F1 : 38,9 % ; F2 : 30,6 % ; F3 : 6,9 % ; F4 : 23,6 % 10 20 30 40 50 Elasticity (KPa) 1 2 3 4 Metavir fibrosis score 1 0,8 Sensitivity 0,6 0,4 F01 versus F234 0,2 F012 versus F34 F0123 versus F4 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1 - Specificity Elasticité pour chaque stade de fibrose AUROC pour différents stades de fibrose De Ledinghen V et al . J AIDS 2006

37 TRAITEMENTS ANTI-HCV

38 Indications du traitement
Objectif: PCR HCV négative à M6 post TTT Hépatite aiguë: début si ARN HCV + à M3 Hépatite chronique: histo (F> 1ou A>2  F) géno 2 ou 3 géno 1 et CV< UI cryoglobulinémie Contre-indication si cirrhose décompensée Rapport experts VIH, 2006

39 Réponse Histologique (%)
134 Bénéfice histologique malgré l’absence de réponse virologique au traitement anti-VHC Patients avec fibrose/cirrhose et biopsie avant et après traitement Evaluation par score Ishak modifié Réponse histologique :  ≥ 2 points de l’index d’activité histologique Réponse Histologique (%) RVP + RVP - 100 % (12) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 80 % (40) 58 % 40 % (25) 33 % 33 % n= 10 12 5 15 4 18 PegIFN + RBV (n = 22) PegIFN (n = 20) IFN + RBV (n = 22) Lissen E, IAS Abs.TuPe1.1C21

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42 Sanchez Tapias, AASLD 2004

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44 Facteurs de réponse au traitement
Génotype 2 ou 3 CV HCV < UI/ml Pas de cirrhose Age < 40 ans ALAT > 3N Pas d’alcool Réponse histo et progression dépend réponse viro Pas d’impact de CD4 Rapport experts VIH, 2006

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46 Stratégies de traitement
Si sans ARV: - attention baisse CD4 - démarrer ARV dès 350 CD4 Si traité par ARV: - éviter certains ARV - optimiser posologies - au moins 48 semaines (géno) Rapport experts VIH, 2006

47 Stratégies (2) PCR à J0, S4, S12, S24 Mêmes définitions de réponse
CV précoce: VPN de CV à S12 (>95%) VPP de CV à S4 (85%) PCR à 1 ou 2 ans ? Poursuite du traitement si CV + ? (transa ?) Evaluation de la fibrose résiduelle en fin de ttt Rapport experts VIH, 2006

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50 Echec de traitement « faux non-répondeurs »:
ne pas différer un retraitement à pleine dose (stade préliminaire des IP /HCV) « vrais non-répondeurs »: nouveau schéma si F amantadine  dose PEG-IFN « antifibrosant » si F  3 (dans essais) rechuteurs: retraitement avec  durée (rôle de ARN précoce) Rapport experts VIH, 2006

51 VHC : traitement suspenseur
NR bithérapie Peg-IFN-α2b 0,5-1µg/kg/sem n = 180 Observation n = 60 mois PBH 159pts 62 % Score de fibrose Ishak 8 % Diminution > 1log ARN VHC ARN VHC Négatif (PCR) EASL 2006 – S. Kaiser et al abstract 584

52 Suivi du traitement « Tous les efforts doivent être réalisés pendant le traitement pour maintenir les doses optimales d’IFN er RBV » « Prise en charge psychologique qui doit être mise en place chaque fois que nécessaire » « il est souhaitable de communiquer au patient un numéro de téléphone où un membre de l’équipe soignante pourra être joint en cas de besoin » Rapport experts VIH, 2006

53  RBV Qualité de vie  PEG IFN

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55 Optimiser l’adhérence
Evaluation du patient (psycho + sociale + entourage) Description précise du schéma de traitement: doses, durée, interruptions, points d’évaluation Education thérapeutique Prévoir, détecter et traiter les effets secondaires Consultations hebdomadaires avec alternance acteurs

56 Le traitement ne peut se concevoir que « à la carte » avec un monitoring personnalisé et rapproché.

57 SITUATIONS PARTICULIERES

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59 135 Traitement de l’infection VHC aiguë par PegIFNα-2b + ribavirine chez les patients VIH 50 patients VIH+ avec infection aiguë VHC ARN VHC restant + à S12 : 27/38 S24 S48 100 % 100 80 67 % 65 % 59 % 55 % 60 Réponse virologique (%) 40 20 Tous Patients (n = 27) Génotype 1 (n = 20) Génotype non-1 (n = 4) Nelson M, IAS Abs. TuPe1.1C10

60 Stéatose hépatique comparée chez les patients infectés par le VHC coinfectés ou non par le VIH
92 VIH-VHC + 47 +/- 7 ans IMC 25 +/- 4 HCV génotype 3 =11% 372 VHC + 49 +/- 7 ans IMC 28 +/- 5 HCV génotype 3 =15 % STEATOSE Le risque de stéatose hépatique semble accru chez les patients infectés par le VIH. Les premières études menées avant l’ère des traitements antirétroviraux indiquaient une prévalence de 30 à 50%, probablement en large part imputable aux co-morbidités tel que l’alcool, la dénutrition et les infections chroniques, en particulier hépatitiques. Si le rôle propre du VIH est sujet à caution, celui des antirétroviraux ne fait plus de doute, que ce soit celui des analogues nucléosidiques qui vont majorer le risque de stéatose par toxicité mitochondriale voire par augmentation de l’insulino-résistance, ou celui des inhibiteurs de protéase par le biais d ’une insulino-résistance et d ’une interférence avec la dégradation de l ’apolipoprotéine B. Cependant, la prévalence et l ’incidence de la stéatose sont très peu connues dans l ’infection par le VIH, et les très rares études portent sur des patients co-infectés par le VHC. Une première étude non comparative a déjà été commentée récemment (Sulkowski, AIDS 2005, disponible sur site Dans cette autre étude, 95 patients co-infectés ont été comparés à 372 patients mono-infectés par le VHC. Les patients co-infectés étaient significativement plus jeunes, avec un indice de masse corporelle moins élevé, moins de diabète, une consommation éthylique moindre, des transaminases moins élevées et étaient plus fréquemment infectés par un génotype VHC 1. La stéatose observée dans cette étude était de façon prédominante macro-vésiculaire. Si au moins 1% d ’hépatocytes stéatosiques était retrouvé chez 47% des patients co-infectés, une stéatose significative (avec un seuil > 33%) n ’était retrouvée que chez 2% des patients co-infectés versus 9% des patients mono-infectés. En analyse multivariée, l’âge, l’IMC et le génotype VHC étaient significativement associés à l ’existence d’une stéatose, alors que le statut VIH ne l ’était pas. Cette étude se heurte toujours aux limites s ’appliquant aux études sur le sujet chez les patients mono-infectés, à savoir le caractère rétrospectif, la validité de la quantification de la stéatose (approche semi-quantitative, absence de système de classification validé, absence de seuil « pertinent » pour définir une stéatose cliniquement significative, non différentiation des stéatoses macro- et micro-vésiculaires, difficulté d ’appréciation de la notion de stéato-hépatite chez les patient infectés par le VHC), le manque de données biologiques métaboliques. S ’y ajoute la difficulté de prise en compte de l ’impact propre du traitement antirétroviral en termes de molécules et de durée d ’exposition. Elle ne permet pas de mettre en évidence le risque propre imputable au VIH et au traitement antirétroviral, dont on sait pourtant qu ’il existe bel et bien. D ’autres études évitant ces écueils méthodologiques sont nécessaires chez les patients (mono-) infectés par le VIH. Analyse multivariée Génotype VHC 3a (OR 4,74 IC95%: 2,09-10,9) BMI (OR 1,08 IC95%: 1,03-1,13) Age (OR 1,09 IC95%: 1,03-1,15) Monto et al, Hepatol, 2005

61 Suivi de la cirrhose - foetoprotéine et ECHO tous les 3 mois
Fibroscopie tous les 1 à 2 ans Traitement continu par PEG-IFN si ARN HCV + à S24, et réponse biochimique (ALAT) Contre-indication IFN si cirrhose décompensée TH discutée si VIH bien contrôlé et pas autre comorbidité Rapport experts VIH, 2006

62 Transplantation hépatique chez le patient VIH
35 HCV-VIH; 5HBV-VIH, 1VIH fulminante VIH-VHC 8/41 (19 %) DCD - récidive VHC et toxicité mitochondriale : 5 - pancréatite aiguë : 1 - hémorragie cérébrale : 1 - ADK pancréas : 1 Survie VHC 92% 100 Groupe mono-infecté (n = 44) 80 Groupe co-infecté (n = 23) 72% 60 Survie (%) Jean Charles Duclos Vallée et l’équipe de Villejuif ont rapporté leur expérience de la transplantation hépatique chez les patients infectés par le VIH et ayant une co-infection VHC (35 patients) et une co-infection VHB (5 patients) dans le cadre de l’essai ANRS THEVIC. La transplantation est possible en cas de co-infection avec une mortalité de 19 % et une survie à 2 ans de 72 % pour les co-infectés VIH-VHC versus 92 % chez les patients mono-infectés par le VHC (Ns). Le principal problème est la récidive sévère du VHC après la transplantation avec le risque délétère de toxicité mitochondriale. Le traitement du VHC en post-transplantation a été réalisé chez 14 patients (62 %) avec un succès uniquement chez 2 patients. Les résultats de la transplantation chez les co-infectés VIH-VHB sont bien meilleurs avec une mortalité nulle et une absence de récidive du VHB sous traitement antiviral et immunoglobuline anti-HBs . Log-rank = 0,07 40 Co-infection VIH-VHB 20 Mortalité : 0 Récidive VHB : 0 1 2 3 4 5 Année EASL 2006 – J. C. Duclos Vallée , abstract 13

63 139 La survie des patients VIH transplantés hépatiques est proche de celle des patients VIH- VIH+ période pré-HAART HAART ( ) ( ) Espagne VIH négatifs n 32* 24* 35 5 225** Survie à 1 an 69 % 87 % 90 % 2 ans 56 % 73 % 83 % 82 % 3 ans 44 % - 79 % La survie des patients VIH co-infectés par VHB et/ou VHC au stade de cirrhose est plus brève que celle des patients non VIH. L’infection par le VIH ne constitue pas une contre-indication à la transplantation hépatique, la survie après greffe étant identique, à 3 ans, à celle des patients non VIH. Le pronostic est meilleur chez les patients greffés pour insuffisance hépatique post-VHB que pour ceux greffés pour VHC, la mortalité chez ces derniers étant liée à la réinfection par le VHC du greffon. De nombreux problèmes spécifiques existent pour la transplantation des patients VIH : - avant la greffe : management de la toxicité des ARVs, hypersplénisme avec thrombopénie et chute des CD4, mortalité élevée en liste d’attente, arrêt des antirétroviraux, prise en charge psychiatrique (alcool, addictions). - après la greffe : réintroduction des ARVs, problème d’observance, liés à l’immunosuppression post-greffe, prophylaxie des infections opportunistes, traitement anti-VHB ou -VHC, traitement substitutif (méthadone). Du fait des interactions pharmacologiques entre ARV et traitement immunosuppresseur, un monitoring pharmacologique est indispensable pour éviter la toxicité ou le rejet. Les rejets aigüs sont particulièrement élevés chez les patients VIH, et chez les co-infectés VHC la réinfection très fréquente, posant des questions non résolues de prise en charge thérapeutique. * Revue Littérature ** Données du UNOS (United Network of Organ Sharing) Miro J, IAS 2005, Abs. TuFo0303

64 Traitement du VHC : perte de chance pour les co-infectés !

65 Expérience de M Sulkowski et al.
File active VIH+ = patients dont 50 % de VHC+ 845 VIH+ éligibles dans l’étude 277 envoyés pour prise en charge du VHC 29 traités … 6 SVR ! CROI 2006 –Sulkowki M et al., Abstract  884

66 En France 24,3 % des pts VIH + sont HCV +
58% ont eu évaluation (A/F) en 2004 # 50% ont reçu un traitement Rapport experts VIH, 2006

67 COINFECTION VIH - HBV

68 La co-infection VIH-VHB en France
Enquête un jour donné (juin 2004) 1 849 patients VIH+ inclus 44,5 % avec au moins un marqueur d’infection par le VHB 7 % chronique(Ag HBs+ ou ADN VHB+) 34,6 % ont eu une évaluation histologique (PBH 30 %) Hépatite modérée/ sévère = 39,1 % Cirrhose = 23,9 % 70,7 % traités (3TC et/ou ténofovir) 10,3 % des patients sans marqueurs VHB ayant reçu 3 doses vaccinales anti-VHB CROI Salmon et al , Abstract 839

69 Impact VIH  HBV  passage à chronicité et  séroconversion
 réplication HBV  réactivation  vitesse de fibrose  fréquence CHC HBV  mortalité VIH Âge CV HBV CD4 < 200/mm3 agHBe + Triple infection alccol Chene G, J AIDS, 1998 Rapport experts VIH, 2006

70 Increased Liver Mortality in HIV-HBV Coinfected Men: MACS
5293 men (326 HBsAg+ baseline) followed to 3/00 Overall liver MR 1.1/1000 PYs RR of liver death 18.7 in coinfected vs. only HBsAg+ 14.2 0.8 1.7 0.0 Thio et al, Lancet, 2002:1921

71 HAART et HBV Hépatotoxicité (+ prophylaxies)
IRIS (surtout si immunodépression ++) Séroconversion HBe (+/- HBs) sous INTI Mutants résistants / INTI  Surveillance transaminases Rapport experts VIH, 2006

72 Suivi HBV Bilan bio standard Séro HBV et HDV si agHBs+
PCR HBV (+/- Delta) Faire PCR HBV si anti-HBc isolé Histologie: PBH et/ou élastométrie Génotype ? YMDD ? Rapport experts VIH, 2006

73 Traitement HBV Objectifs: Séroconversion ? Contrôle réplication HBV
Indication: - Histologie - HBV PCR Rapport experts VIH, 2006

74 Traitements PEG IFN  2a: agHBe + HBV PCR faible ALAT élevé
génotype A ou B 48 semaines ? Et absence nécessité ARV Rapport experts VIH, 2006

75 INTI pour HBV Pas de monothérapie 3TC Eviter résistances
Attention aux changements d’ARV INTI pour HBV Pas de monothérapie 3TC Eviter résistances Si ARV: Ténofovir + 3TC/ETC (sauf VHB bas) Pas ARV: PEG IFN ou adefovir, entecavir, telbivudine Pas action / VIH Rapport experts VIH, 2006

76 VIH-VHB, 3TC et ténofovir (2)
Patients naïfs de 3TC Semaine 1 S2 S3 S4 S8 S12 S16 S20 S24 -1 p = 0,045 à S24 pour bras 3TC +TDF vs bras 3TC seul -2 -3 Variation de la charge virale VHB (log10 HBVDNA) à partir de la baseline -4 3TC pdt 24 semaines puis ajout TDF TDF -5 3TC et TDF -6 CROI Nelson et al , Abstract 831

77 VIH-VHB, 3TC et ténofovir
Patients pré-traités par 3TC Semaine 1 S2 S3 S4 S8 S12 S16 S20 S24 S36 S40 2 1 -1 Variation de la charge virale VHB (log10 HBVDNA) à partir de la baseline -2 p = NS à S48 entre bras avec TDF -3 continue 3TC seul (n=9) -4 arrêt 3TC remplacé par TDF (n=12) p < 0,001 à S24 pour bras avec TDF vs bras 3TC seul continue 3TC et ajout TDF 300 (n=11) -5 continue 3TC et ajout TDF à partir de S24 -6 Intérêt 3TC / prévention résistances ? CROI Nelson et al , Abstract 831

78 ACTG A5127 Evolution de l'ADN VHB de J0 à S48
177 ACTG A5127 Evolution de l'ADN VHB de J0 à S48 ADV TDF ADN-VHB (log10 c/mL)* TDF non inférieur à ADV au regard du critère de jugement principal (DAVG48). ADV et TDF entraînent tous deux des réductions significatives de l'ADN VHB qui s'accompagnent d'amélioration des transaminases. ADV TDF Pas de différence d’effets secondaires Peters M., CROI 2005, Abs. 124

79 Vaccins Efficacité  si CD4 < 500/mm3 4 doses ?
Essais cliniques en cours Vaccin HAV du voyageur HBV HAV Rapport experts VIH, 2006

80 Hépatite B aiguë et VIH Etude rétrospective de 15 cas d’hépatite B aiguë (dont 11patients homosexuels) 7 patients avec clairance de l’AgHBs, Temps moyen clairance Ag HBe = 2 mois (1-5), Ag HBs = 3 mois (1,5-6) Apparition Ac anti-HBs chez 5/7 patients 1 patient avec hépatite B occulte 8 avec antigénémie HBs chronique 4 évaluations histologiques entre M12-M24 : 2 A3F3, 1 A3F1, 1 A1F1 Clairance AgHBs associée à Plus grande élévation bilirubine et ALAT Taux plus élevé de CD4 – sous traitement par HAART ? Conclusion : traiter hépatite B aiguë si pas de clairance HBe après 3 mois CROI Miailhes et al , Abstract 834