Le petit Arthur âgé de 18 mois est amené aux urgences pédiatriques au milieu de la nuit pour dyspnée aiguë. L’enfant présente une fièvre à 38°C depuis.

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1 Le petit Arthur âgé de 18 mois est amené aux urgences pédiatriques au milieu de la nuit pour dyspnée aiguë. L’enfant présente une fièvre à 38°C depuis le matin. Cet enfant n’a pas d’ATCD particulier, Tétracoq et BCG à jour. L’enfant présente une dyspnée majeure inspiratoire avec un tirage sus-sternal, un entonnoir xiphoïdien net et un cornage inspiratoire. La voix et la toux sont rauques. L ‘examen endobuccal retrouve un pharynx modérément érythémateux. Etat général conservé. Le reste de l’examen clinique est N.

2 1/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumenter.
2/ Quels examens complémentaires demandez-vous ? 3/ Quels sont les diagnostics différentiels ? 4/ Quelle est la conduite à tenir ? 5/ Que pensez-vous des vaccinations d’Arthur, que doit-on proposer depuis 1992 ? Et quelles pathologies respiratoires sont ainsi évitées ? Et décrivez le schéma vaccinal.

3 Laryngite aigue sous glottique
- Dyspnée brutale au milieu de la nuit - Âge (Petit enfant) - Voix et toux rauque - Contexte fébrile et état général conservé - Tirage INSPRATOIRE, sus-sternal et cornage

4 PHARYNX : Bradypnée Inspiratoire Abcès rétro pharyngien
Tirage sus-sternal Voix étouffée Dysphagie LARYNX : Bradypnée Inspiratoire Laryngite, Epiglottite, Stridor inspiratoire Corps étranger, laryngomalacie Voix et Toux rauque angiome sous-glottique, … TRACHEE : Inspiratoire et Expiratoire Trachéite bactérienne, Voix normale Corps étranger, Dyskinésie Stridor trachéobronchique Tirage sus-sternal et inter-costal BRONCHES : Dyspnée Expiratoire Bronchiolite, Asthme Pas de stridor Voix normale Sibilants, Râles Tirage inter-costal

5 AUCUN diagnostic clinique

6 Epiglottite POUR Dyspnée inspiratoire avec tirage, absence de vaccination contre haemophilus, âge. CONTRE Etat général conservé, peu fébrile, pas d’hypersialorrhée Corps étranger laryngé POUR Dyspnée inspiratoire brutale, âge CONTRE Apparition nocturne, fébricule

7 Traitement de la détresse respiratoire par :
- Aérosol d’adrénaline à renouveler si persistance des signes de DR et - corticothérapie orale pendant 48heures - surveillance aux urgences jusqu’à disparition de la DR ou hospitalisation si persistance d’une DR.

8 Pas de vaccination contre Haemophilus influenzae obligatoire depuis 1992.
Epiglottite Schéma vaccinal Pentavac ou Infanrix Quinta à 2, 3 et 4 mois rappel à 16 mois

9 Thomas, 1 mois et demi, vous est amené en consultation pour un malaise
Thomas, 1 mois et demi, vous est amené en consultation pour un malaise. La maman est très inquiète car Thomas a présenté un malaise avec hypotonie globale et cyanose péribuccale sans perte de connaissance ni mouvements anormaux. Le malaise est survenu au décours d'un effort de toux. HDM : Rhinite depuis 15 jours, toux depuis deux ou trois jours émétisante. A l'examen clinique, pas de signe de détresse respiratoire. L'auscultation retrouve un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté. L'examen neurologique est normal. Pendant que vous examinez Thomas, vous avez noté la présence de toux survenant en secousses successives.

10 1/ Vous évoquez un diagnostic, lequel et sur quels arguments ?
2/ Que recherchez-vous à l'interrogatoire à visée préventive et épidémiologique ? 3/ Quel élément paraclinique caractéristique allez-vous rechercher et quel(s) examen(s) de confirmation diagnostic faites-vous ? 4/ Quels signes de gravité allez-vous rechercher ? 5/Quelles sont les complications possibles de cette maladie ? 6/Quel traitement mettez-vous en route ?

11 Coqueluche compliquée d’un malaise évoquée sur :
- tableau clinique de coqueluche - malaise - terrain : enfant de 1mois 1/2 donc absence de vaccination - anamnèse °phase catarrhale : rhinite depuis 15j °toux émétisante °malaise secondaire à la désaturation suivant la quinte secondaire à une bradycardie - signes négatifs - pas d’élément en faveur d’un RGO (cause la + fq de malaise grave du NRS) - pas d’élément en faveur d’un épisode convulsif

12 Notion de contage pour la coqueluche.
Statut vaccinal de thomas. Statut vaccinal et état clinique d’une éventuelle fratrie. Recherche dans l’entourage d’une personne présentant une toux chronique.

13 Hyperlymphocytose à la NFS
Prélèvement des sécrétions rhino-pharyngés pour : - PCR Bordetella pertussis - Analyse en IF - Mise en culture / milieu de Bordet Gengou Sérologie Bordetella pertussis J1 et J15

14 Nombre et intensité des désaturations
Nombre et intensité des bradycardies Sont-elles spontanées ou surviennent-elles après les quintes Apnées Etat neurologique : conscience, convulsion, tonus, déficit moteur, …

15 Respiratoire : apnée ( toxinique)
surinfection bronchique Cardiaque : Bradycardie, arrêt cardiaque Coqueluche grave : Cyanose, apnée, bradycardie voire arrêt cardiaque Coqueluche maligne : Collapsus, atteinte neurologique, défaillance multiviscérale Neurologique : Convulsion, encéphalopathie Secondaire à la toux : - Ulcération du frein de langue, purpura du visage, épistaxis, prolapsus rectal, hernie - Emphysème cervical ou médiastinal Décès

16 Hospitalisation, isolement, monitoring cardiorespiratoire + saturomètre de pouls
O2 pour maintenir une saturation > à 92% Epaissir les biberons voire perf. si vomissement ou DR Lavage du nez au sérum physio TT proposé - ATB bactéricide sur BP après confirmation du diagnostic, P.O. : macrolide -    Antipyrétique si T°> 38°5 TT préventif - dépistage et tt des sujets contacts Surveillance clinique et paraclinique - Compter nb de quintes, de brady et de désaturations, prise alimentaire, désaturation lors des biberons, fréquence et abondance des vomissements. - Etat respiratoire : FR, recherche de signes de DR - Etat neurologique : conscience, convulsion, tonus, déficit moteur.

17 Vous êtes médecin au SAMU et vous allez au domicile de Juliette 15 mois qui a présenté une toux brutale avec cyanose durant quelques minutes. Quand vous arrivez sur place Juliette présente une dyspnée au deux temps, une toux aux mobilisations et un wheezing médio-thoracique.

18 1/ Qu’a présenté Juliette et quelle est votre conduite à tenir ?
2/ Quels sont les éléments de l’interrogatoire à faire préciser par les parents ? 3/ Quel est votre diagnostic ? 4/ Quels sont les examens complémentaires à pratiquer ? 5/ Quel traitement envisagez-vous ? 6/ Juliette est en asphyxie aigue à votre arrivée, quelle est alors votre attitude ?

19 Syndrome de pénétration : accident brutal et bruyant chez un enfant en bonne santé. Efforts de toux associés à une rougeur ou cyanose de la face et une suffocation intense. Hospitalisation en service d’ORL. Ne pas tenter de geste si la toux persiste sans signe d’asphyxie aigue.

20 Circonstances d’apparition de cet épisode aigu :
- antécédents de Juliette - contexte infectieux - que faisait-elle au moment de cet accident ? - Nature supposé de CE

21 Pic à 2 ans, deuxième pic vers 6-8 ans (petits bricoleurs)
Avant 3 ans : CE végétaux Après 3 ans : CE métalliques et plastiques Nature des CE . Végétaux = 75% dont arachides 50% réactions inflammatoires locales importantes en qq heures. . Métalliques <10%, plastiques <15%, divers = 5% (dent, morceau de crayon, papier, …) . 85% des CE sont radio-transparents

22 Circonstances de l’accident
. Pendant le repas : fausse route . Inhalation de cacahuètes pendant un apéritif . Objet dans la bouche et inhalé fortuitement : choc, effet de surprise, jeu…) . Aspiration d’un jouet : dénombrer les petits jouets et s’alerter s’il en manque un.

23 Inhalation d’un corps étranger enclavé dans la trachée
Arguments positifs : Âge, survenue brutale alors que Juliette est en excellente santé, syndrome de pénétration typique, dyspnée au deux temps, toux et wheezing médio-thoracique.

24 Radiographie thoracique : permet de voir un CE métallique et élimine une autre cause.
Endoscopie trachéo-bronchique à tube rigide sous AG dans de bonnes conditions : patient à jeun et équipe entraînée. Elle permet de confirmer le diagnostic mais stt de retirer le CE. Si le patient n’est pas en asphyxie et qu’il existe un doute diagnostique, on propose une endoscopie au tube souple dans un premier temps.

25 Extraction du CE trachéal par endoscopie au tube rigide sous AG par une équipe entraînée et chez un patient à jeun.

26 Manœuvre d’Heimlich ou de Mofenson chez le NRS et petit enfant (appuyer sur le ventre en maintenant une main à plat sur le dos et maintenir la tête vers le bas après l’avoir posé à plat ventre sur le bras). En cas d’échec, Intubation trachéale si le CE est sus-glottique, on le retire avec la pince de Magil s’il est sous-glotto-trachéal, on espère le refouler dans une bronche souche pour permettre une ventilation. Après amélioration de la ventilation, on conduit le patient en ORL pour extraire le CE au bronchoscope au tube rigide.