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LA COQUELUCHE Nathalie Guillemot PH Hôpital Armand Trousseau, Paris Cours école puériculture 1 er Septembre 2009.

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1 LA COQUELUCHE Nathalie Guillemot PH Hôpital Armand Trousseau, Paris Cours école puériculture 1 er Septembre 2009

2 PLAN GENERAL 1) Bordetella Pertussis 2) Physiopathologie 3) Epidémiologie 4) Diagnostic : Clinique : Biologique 5) Traitement

3 Bordetella Pertussis

4 Principaux caractères de Bordetella Pertussis Découvert en 1900 par Bordet et Gengou Découvert en 1900 par Bordet et Gengou Coccobacille gram négatif Coccobacille gram négatif Parasite strict de lhomme Parasite strict de lhomme Toxines : =>hyperlymphocytose, altèration fonction PN et macrophage Toxines : =>hyperlymphocytose, altèration fonction PN et macrophage Adhésines : permet fixation sur cellule ciliée Adhésines : permet fixation sur cellule ciliée

5 Physiopathologie

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7 Physiopathologie Pénétration par voie aérienne (Linfection reste limitée à lépithélium bronchique) Pénétration par voie aérienne (Linfection reste limitée à lépithélium bronchique) Adhésion de BP aux cellules ciliées et colonisation de lépithélium bronchique Adhésion de BP aux cellules ciliées et colonisation de lépithélium bronchique Syndrome toxinique local et général Syndrome toxinique local et général Nécrose de lépithélium cilié Nécrose de lépithélium cilié Hypersécrétion de mucus Hypersécrétion de mucus Paralysie phagocytaire Paralysie phagocytaire

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9 Epidémiologie

10 Epidémiologie de la Coqueluche Dans le monde, selon lOMS : Dans le monde, selon lOMS : Morbidité : 60 millions de cas/an Morbidité : 60 millions de cas/an Mortalité : cas/an Mortalité : cas/an Epidémiologie variable selon la couverture vaccinale : Epidémiologie variable selon la couverture vaccinale : Incidence élevée dans les PVD Incidence élevée dans les PVD Incidence faible dans les pays industrialisés: vaccination Incidence faible dans les pays industrialisés: vaccination En France : En France : Renacoq (INVS): incidence 3,6 / habitants Renacoq (INVS): incidence 3,6 / habitants Objectif OMS : incidence < 0,1 / habitants Objectif OMS : incidence < 0,1 / habitants

11 Resurgence de la coqueluche aux Etats-Unis :

12 Epidémiologie de la Coqueluche en France

13 Eradication de la Coqueluche ? Illusoire Illusoire Infection bactérienne, immunité induite de courte durée (5-6 ans) Infection bactérienne, immunité induite de courte durée (5-6 ans) Variation génomique des souches circulantes Variation génomique des souches circulantes

14 Coqueluche: populations à risque Age Age Jeunes nourrissons et nnés Jeunes nourrissons et nnés Vieillards? Vieillards? Terrain respiratoire Terrain respiratoire Asthme et BPCO ? Asthme et BPCO ? Mucoviscidose ? Mucoviscidose ? Immunodéprimés ? Immunodéprimés ?

15 Difficultés du diagnostic de la coqueluche Diagnostic clinique Diagnostic clinique Expression clinique variable Expression clinique variable Formes atypiques (sujets vaccinés) Formes atypiques (sujets vaccinés) Nombreux cas méconnus => transmission au sein de la collectivité Nombreux cas méconnus => transmission au sein de la collectivité Diagnostic biologique Diagnostic biologique Confirmation diagnostique délicate Confirmation diagnostique délicate Difficultés++++ en ambulatoire Difficultés++++ en ambulatoire

16 Epidémiologie Maladie contagieuse strictement humaine Maladie contagieuse strictement humaine Par voie aérienne Par voie aérienne Contagiosité maximale pendant la phase catarrhale Contagiosité maximale pendant la phase catarrhale Diminue lors de la phase des quintes Diminue lors de la phase des quintes Dure pendant 30j si sujet non-traité Dure pendant 30j si sujet non-traité

17 Diagnostic clinique

18 Coqueluche de lenfant (non vacciné) Contage respiratoire Contage respiratoire Incubation : 7-15 jours Incubation : 7-15 jours Phase catarrhale non spécifique : 3 à 7 jours Phase catarrhale non spécifique : 3 à 7 jours (Contagiosité++++) (Contagiosité++++) Apparition des quintes : 15 j à 3 semaines Apparition des quintes : 15 j à 3 semaines Convalescence longue, plusieurs semaines Convalescence longue, plusieurs semaines Toux persistante et HRB Toux persistante et HRB Durée de la toux = 3 mois => toux des 100 jours Durée de la toux = 3 mois => toux des 100 jours Forme la plus rare actuellement Forme la plus rare actuellement

19 La quinte Accès violents et répétés de toux sans respiration efficace Accès violents et répétés de toux sans respiration efficace Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanose Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanose La reprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au chant du coq La reprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au chant du coq Libération difficile dune expectoration muqueuse claire et épaisse Libération difficile dune expectoration muqueuse claire et épaisse Le sujet termine sa quinte exténué Le sujet termine sa quinte exténué Entre les quintes, le sujet est asymptomatique Entre les quintes, le sujet est asymptomatique

20 Coqueluche de lenfant et de ladulte immuns Forte immunité acquise par la maladie ou la vaccination Forte immunité acquise par la maladie ou la vaccination Mais durée limitée de cette immunité absence de rappel naturel ou vaccinal Mais durée limitée de cette immunité absence de rappel naturel ou vaccinal Protection clinique très faible au bout de 6 ans formes symptomatiques et contagieuses possibles Protection clinique très faible au bout de 6 ans formes symptomatiques et contagieuses possibles Toutes les formes cliniques sont possibles Toutes les formes cliniques sont possibles forme typique, forme atténuée(toux>7 j) et forme asymptomatique forme typique, forme atténuée(toux>7 j) et forme asymptomatique

21 Coqueluche de ladulte Fréquente Fréquente 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux prolongée de ladulte et ladolescent 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux prolongée de ladulte et ladolescent Sous-estimée Sous-estimée Sur 145 adultes explorés et confirmés dans lentourage de patients malades: Sur 145 adultes explorés et confirmés dans lentourage de patients malades: 36 % sont asymptomatiques 36 % sont asymptomatiques 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée 48 % font une coqueluche typique 48 % font une coqueluche typique

22 Coqueluche du nourrisson Vulnérabilité du jeune nourrisson Vulnérabilité du jeune nourrisson La vaccination ne permet pas de protéger avant 5-6 mois La vaccination ne permet pas de protéger avant 5-6 mois Les AC maternels ne sont pas protecteurs Les AC maternels ne sont pas protecteurs Clinique évocatrice mais atypique Clinique évocatrice mais atypique Toux quinteuse prolongée, émétisante Toux quinteuse prolongée, émétisante Chant du coq souvent absent Chant du coq souvent absent Sévérité Sévérité Quintes mal tolérées +++ avec accès de cyanose, bradycardie et apnée Quintes mal tolérées +++ avec accès de cyanose, bradycardie et apnée Mortelles (surveillance hospitalière) Mortelles (surveillance hospitalière)

23 Gravité de la coqueluche du nourrisson

24 Complications Coqueluche maligne (DR, Tachycardie, défaillance multiviscérale) Coqueluche maligne (DR, Tachycardie, défaillance multiviscérale) Séquelles respiratoires(DDB,tbles de ventilation,surinfection…) Séquelles respiratoires(DDB,tbles de ventilation,surinfection…) Complications neurologiques (convulsions, encéphalopathie) Complications neurologiques (convulsions, encéphalopathie)

25 Complications de la coqueluche du nourrisson

26 Séquelles respiratoires Bronchectasies Bronchectasies Asthme Asthme Controversé Controversé Biais avec les études cliniques Biais avec les études cliniques Pas de différence avec les études spirométriques Pas de différence avec les études spirométriques Par contre, décompensation fréquente Par contre, décompensation fréquente

27 Complications neurologiques

28 Coqueluche maligne Détresse respiratoire majeure : Détresse respiratoire majeure : Hypoxémie réfractaire Hypoxémie réfractaire Surinfection inconstante Surinfection inconstante Tachycardie extrême > 200/min, défaillance multiviscérale Tachycardie extrême > 200/min, défaillance multiviscérale Cardiaque, rénale, neurologique Cardiaque, rénale, neurologique Importants désordres biologiques : Importants désordres biologiques : Hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure(leucémoïde), hyperplaquettose Hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure(leucémoïde), hyperplaquettose

29 Mortalité de la coqueluche Données récentes-pays industrialisés Données récentes-pays industrialisés Mortalité faible: 0,2 % Mortalité faible: 0,2 %

30 Mortalité de la coqueluche du nourrisson Mortalité non nulle : Mortalité non nulle : 5 à 6 décès/ an en USI en France 5 à 6 décès/ an en USI en France Coqueluche maligne Coqueluche maligne Mort subite : 18 % des MSN en Allemagne Mort subite : 18 % des MSN en Allemagne Quintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardies Quintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardies

31 Diagnostic différentiel Important et difficile Par défaut Par défaut Asthme, RGO Asthme, RGO Par excès Par excès Asthme, RGO Asthme, RGO Infection virale, Mycoplasme, Chlamydia Par défaut Infection virale, Mycoplasme, Chlamydia Par défaut Toux chronique Toux chronique Corps étranger, compression laryngotrachéale Corps étranger, compression laryngotrachéale Mucoviscidose Mucoviscidose

32 Diagnostic Biologique

33 Diagnostic biologique Culture asp NP Prélèvement/asp NP Peu coûteux Peu coûteux Spécifique Spécifique Remboursée/ SS Remboursée/ SS Délicat Délicat Milieu de Bordet et Gengou Délai long (7-10 j) Délai long (7-10 j) Peu sensible Peu sensible Surveillance Surveillance des isolats circulants++ PCR Prélèvement /aspiration NP Prélèvement /aspiration NP Onéreux Onéreux Spécifique Spécifique Non remboursé /SS Non remboursé /SS Délicat Délicat Délai court(2-4 jours) Délai court(2-4 jours) Sensible Sensible Sérologie Prélèvement sanguin Prélèvement sanguin Peu coûteux Peu coûteux Spécifique Spécifique Remboursé /SS Remboursé /SS Délicat Délicat Rétrospectif Rétrospectif 2 sérums/3 sem 2 sérums/3 sem Sensible Sensible

34 Conduite du diagnostic Faire une enquête auprès de son entourage Faire une enquête auprès de son entourage Rechercher les sujets malades : toux > 7 jours Rechercher les sujets malades : toux > 7 jours Les classer selon la durée dincubation (longue 7 à 15 jours) Les classer selon la durée dincubation (longue 7 à 15 jours) Confirmer le diagnostic chez le patient malade et si possible chez les autres cas Confirmer le diagnostic chez le patient malade et si possible chez les autres cas Cas index Cas index Cas primaires: toux 23 à 30 jours avant le cas index Cas primaires: toux 23 à 30 jours avant le cas index Cas secondaires: toux 7-30 jours après le cas index Cas secondaires: toux 7-30 jours après le cas index

35 Confirmation du diagnostic Chez le jeune nourrisson hospitalisé Chez le jeune nourrisson hospitalisé La culture et la PCR sont les examens essentiels La culture et la PCR sont les examens essentiels Sérologie maternelle : comparaison avec un sérum prépartum Sérologie maternelle : comparaison avec un sérum prépartum La sérologie chez le nourrisson na aucun intérêt La sérologie chez le nourrisson na aucun intérêt Chez le grand enfant et ladulte Chez le grand enfant et ladulte Culture ou PCR si le diagnostic est précoce Culture ou PCR si le diagnostic est précoce Sinon effectuer 2 sérologies à 3 semaines dintervalle Sinon effectuer 2 sérologies à 3 semaines dintervalle Chez les cas secondaires vus tôt Chez les cas secondaires vus tôt Culture ou PCR Culture ou PCR

36 Traitement

37 Prise en charge de la coqueluche du jeune nourrisson Objectif 1 : réduire les complication Objectif 1 : réduire les complication Hospitalisation avant 3 mois Hospitalisation avant 3 mois Surveillance cardio-respiratoire : apnées, hypoxie Surveillance cardio-respiratoire : apnées, hypoxie Maintenir létat nutritionnel Maintenir létat nutritionnel Eviter les surinfections et les séquelles respiratoires Eviter les surinfections et les séquelles respiratoires Objectif 2 : réduire la contagiosité et les transmission Objectif 2 : réduire la contagiosité et les transmission Antibiothérapie adaptée Antibiothérapie adaptée Du patient Du patient De son entourage De son entourage Eviter la recontamination à partir de lentourage Eviter la recontamination à partir de lentourage

38 Traitement de la coqueluche de lenfant et de ladulte Objectifs : réduire la contagiosité et la transmission Objectifs : réduire la contagiosité et la transmission Antibiothérapie adaptée Antibiothérapie adaptée Du patient Du patient De son entourage De son entourage Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés Eviter la transmission Eviter la transmission Vers les jeunes nourrissons Vers les jeunes nourrissons Et vers leur entourage (parents, fratrie) Antibiothérapie adaptée Et vers leur entourage (parents, fratrie) Antibiothérapie adaptée Du patient Du patient

39 Les antibiotiques Eradiquent le portage Eradiquent le portage Réduisent la contagiosité et donc la transmission Réduisent la contagiosité et donc la transmission Permettent le retour en collectivité après 5 jours Permettent le retour en collectivité après 5 jours Améliorent la symptomatologie clinique sils sont prescrits tôt (Phase catarrhale+++) Améliorent la symptomatologie clinique sils sont prescrits tôt (Phase catarrhale+++) Cest rarement le cas pour les cas index Cest rarement le cas pour les cas index Plus fréquent pour les cas secondaires Plus fréquent pour les cas secondaires

40 Antibiothérapie Le traitement de référence reste lérythromycine, Le traitement de référence reste lérythromycine, 40 à 60 mg/kg/j, en 4 prises, pour 14 jours 40 à 60 mg/kg/j, en 4 prises, pour 14 jours Léradication obtenue par ce traitement avoisine les 100 % Léradication obtenue par ce traitement avoisine les 100 % Hoppe Pediatr Infect Dis J 1992; 11 : 189

41 Autres classes dantibiotiques Intolérance aux macrolides Intolérance aux macrolides Cotrimoxazole 6-10 mg/kg en 2 prises pendant 14 jourd Cotrimoxazole 6-10 mg/kg en 2 prises pendant 14 jourd lactamines totalement inefficace lactamines totalement inefficace Quinolone: réservées à ladulte Quinolone: réservées à ladulte

42 Vaccins coquelucheux Plusieurs types de vaccins selon : Leur composition=> tolérance /efficacité Leur composition=> tolérance /efficacité Vaccins à germes entier (bactéries inactivées) Vaccins à germes entier (bactéries inactivées) Vaccins acellulaires ( 2 à 5 antigènes) Vaccins acellulaires ( 2 à 5 antigènes) Leurs associations => combinaisons Leurs associations => combinaisons Vaccins simples Vaccins simples Vaccins combinés Vaccins combinés

43 Vaccins coquelucheux à germes entiers Nature : Nature : Suspension de plusieurs souches en phase I de Bordetella pertussis, inactivées par la chaleur Suspension de plusieurs souches en phase I de Bordetella pertussis, inactivées par la chaleur Tolérance Tolérance Réaction locale % Réaction locale % Fièvre 30 % Fièvre 30 % Convulsion fébrile 0,5%/ 10 3 à 1 /10 4 Convulsion fébrile 0,5%/ 10 3 à 1 /10 4 Cris persistants 0,1 à 3 % Cris persistants 0,1 à 3 % Choc 1/10 4 Choc 1/10 4 Encéphalopathie aiguë réfuté Encéphalopathie aiguë réfuté Mort subite réfuté Mort subite réfuté Efficacité Efficacité Excellente, mais variable selon les souches Excellente, mais variable selon les souches

44 Vaccins coquelucheux acellulaires Nature : Nature : Préparation dantigènes purifiés de Bordetella pertussis Préparation dantigènes purifiés de Bordetella pertussis Tolérance : Tolérance : Améliorée / aux combinaisons à germe entier, en Primovaccination comme au rappel Améliorée / aux combinaisons à germe entier, en Primovaccination comme au rappel Effets indésirables sévères plus rares mais toujours présents Effets indésirables sévères plus rares mais toujours présents Immunogénicité Immunogénicité Comparable voire supérieure / aux vaccins à germes entiers Comparable voire supérieure / aux vaccins à germes entiers

45 Combinaisons vaccinales

46 Stratégie vaccinale française actuelle Maintien du taux élevé de couverture et rappel tardif : Maintien du taux élevé de couverture et rappel tardif : Primovaccination précoce : 2,3 et 4 mois Primovaccination précoce : 2,3 et 4 mois Vaccin combiné à germe entier: meilleur efficacité Vaccin combiné à germe entier: meilleur efficacité Premier rappel à mois Premier rappel à mois Vaccin combiné à germe entiers Vaccin combiné à germe entiers Ou vaccin combiné acellulaire (meilleur tolérance) Ou vaccin combiné acellulaire (meilleur tolérance) Rappel tardif à ans Rappel tardif à ans Vaccin acellulaire (meilleur tolérance) Vaccin acellulaire (meilleur tolérance) Rappel tardif de ladulte (2004) : cocooning Rappel tardif de ladulte (2004) : cocooning


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