Toxicomanie et anesthésie

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1 Toxicomanie et anesthésie
Dr Eric Dieye CHU Toulouse

2 Epidémiologie : France
2,2 millions de consommateurs de drogues illicites = 4% de la population (cannabis inclus) Consommateur occasionnel  peu de problème pour MAR Consommateurs « à problèmes » (≈ ) Héroïne ( ) = Plus de soucis de Santé Cocaïne ( ), Excitants, Hallucinogènes  Augmentation de la consommation + risque d’accidents périopératoires sévères voire mortels. Insertion sociale souvent mauvaise (délinquance) pour les consommateurs d’héroïne IV sauf si sniffée (souvent de type festif en association avec des excitants) Insertion sociale bonne pour les cocaïnomanes sauf crack (marginalisation extrême + criminalité et dépendance très rapide

3 Polytoxicomanie Fréquente voire constante, simultanée ou séquentielle
Barbituriques et BZD : potentialisent l’héroïne ou atténuent les effets du manque Cocaïne ou Excitants : pallient les effets sédatifs de l’héroïne Opiacés de substitution légale ou non légale : Subutex®, sulfate de morphine (Skénan®), codéine. Cannabis et alcool +++

4 Prise en charge = Tâche difficile
Peu ou pas de référence Articles américains récents ( interférences entre anesthésie et cocaïne) En France : Problèmes majoritairement liés à l’héroïne. Pas de consensus ou d’études comparatives Attitude proposée  Analyse de la littérature Et l’expérience partagée. (Services hospitaliers + ECIMUD) Attitude proposée : fondée sur l’analyse de la Littérature et l’expérience partagée. ECIMUD = Équipe de Conseils et d'Informations aux Malades Usagers de Drogues

5 Hospitalisation d'un héroïnomane
Source de problèmes l'équipe soignante Patient Angoissé Crainte de l'état de manque et douleur Réactions négatives L'hospitalisation d'un héroïnomane en service chirurgical est toujours vécue comme source de problèmes par le patient et l'équipe soignante. Le patient est angoissé par crainte de l'état de manque et de la douleur périopératoire  agressivité, troubles du comportement, recherche compulsive de toxiques, vols et fugues Ceci suscite des réactions négatives de l'équipe soignante Agressivité …

6 Etape préopératoire Fondamentale +++ Contrat de soins
Consultation préanesthésique Prise en charge médicamenteuse Elle est fondamentale, car elle conditionne en grande partie l'ensemble de la prise en charge du patient.

7 Préopératoire Contrat de soins Établir les objectifs de l'hospitalisation    · En acceptant de les limiter si le patient le désire à ce pourquoi il consulte. L'équipe soignante s'engage    · A prévenir l'état de manque    · A traiter la douleur et l'anxiété    · A informer le patient (choix thérapeutiques, délais) Le patient s'engage    . A la franchise lors de l'interrogatoire et des soins    · A ne pas recourir à des produits non prescrits    · A accepter un certain inconfort lors des phases d'adaptation thérapeutique    · A ne pas entrer dans une logique de chantage Il importe de désamorcer ces conflits en établissant un contrat de soins (tableau II). Ce contrat doit être explicite, il ne doit a priori pas faire l'objet d'un document signé, mais ses éléments doivent être consignés dans le dossier du patient. Les contractants : d'une part le patient, sa famille et ses proches - qui doivent accepter si nécessaire une limitation des visites , d'autre part l'équipe soignante dans sa globalité (anesthésistes, chirurgiens, personnel soignant). Le concours d'une équipe spécialisée en toxicomanie ou de l'équipe de psychiatrie de liaison est indispensable lors de certaines phases du traitement. Enfin, la collaboration de la pharmacie hospitalière est essentielle En acceptant de les limiter si le patient le désire à ce pourquoi il consulte ( ex : traiter une fracture, mais pas l'hépatite C ou la séropositivité VIH)

8 (Abcès, fractures, plaies par
Préopératoire Consultation préanesthésique Urgences + souvent (Abcès, fractures, plaies par arme blanche ou à feu) Interrogatoire -Ancienneté de la toxicomanie -Produits consommés, fréquence dosage des prises, heure de la dernière prise -ATCD pathologiques (infectieux +++) -Statut sérologique Examen clinique -Signes d'imprégnation ou d'état de manque -Signes de complications de la toxicomanie Examens complémentaires Aucun bilan paraclinique n’est obligatoire Fonction des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisagée. Les motifs d'accès à la chirurgie d'un toxicomane sont le plus souvent des urgences (abcès sur site d'injection, fractures, plaies par arme blanche ou à feu) [10]. Plus rarement le patient consulte en chirurgie réglée pour une affection chirurgicale liée ou non à sa toxicomanie. L'interrogatoire doit faire préciser l'ancienneté de la toxicomanie, les produits consommés, la fréquence et le dosage présumé des prises, l'heure de la dernière prise, les antécédents pathologiques en particulier infectieux, le statut sérologique (souvent connu du patient). L'examen clinique évalue l'existence de signes d'imprégnation par les toxiques ou d'état de manque, les signes de complications de la toxicomanie. Les examens complémentaires sont demandés en fonction des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisagée. Certains examens doivent être envisagés systématiquement : ECG au moindre doute d'absorption de cocaïne ou d'ecstasy, tomodensitométrie cérébrale en cas de troubles de la conscience, bilan hépatique simplifié (ALAT, phosphatases alcalines, taux de prothrombine) si suspicion d'atteinte hépatique. Les sérologies sont demandées si le patient en est d'accord et accepte le principe de prise en charge d'une infection virale. Les indications de la radiographie pulmonaire sont larges. Des clichés de l'abdomen doivent être demandés en cas de suspicion d'ingestion de sachets (cocaïne).

9 Examens complémentaires recommandés
Préopératoire Examens complémentaires recommandés ECG : si absorption de cocaïne ou d'ecstasy, Bilan hépatique : si suspicion d'atteinte hépatique. Bilan d’hémostase : Thrombopénie induites par cocaïne + carence vit K ) Sérologies avec accord du patient Radiographie pulmonaire : indications larges ASP : si suspicion d'ingestion de sachets (cocaïne) TDM cérébral : si troubles de la conscience,convulsions… Toxiques : si doute sur les consommations du patient

10 Prise en charge médicamenteuse
Préopératoire Prise en charge médicamenteuse Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication Héroïnomane non traité en phase de sevrage Héroïnomane substitué Elle varie selon son statut vis-à-vis du toxique : en phase aiguë d'intoxication, en phase de sevrage, héroïnomane substitué, héroïnomane sevré  Héroïnomane sevré

11 Préopératoire Prérequis Pas de sevrage volontaire ou non en prévision d’une chirurgie Ration morphinique de base pour pallier l'état de manque (dose « substitution ») ± ration nécessaire pour traiter la douleur Une intervention chirurgicale est que très rarement l'occasion de réaliser un sevrage morphinique, en raison de l'intrication avec les phénomènes douloureux et de l'absence de motivation initiale du patient. Il convient alors d'apporter au patient une ration morphinique de base pour pallier l'état de manque (dose « substitution »), augmentée d'une éventuelle ration nécessaire pour traiter la douleur Des antalgiques périphériques (paracétamol, néfopam, AINS) sont systématiquement associés. L'administration de BZD à demi-vie longue (clorazépate, flunitrazépam) est indispensable en cas de co-intoxication importante par ces produits, sous peine de voir se déclencher un syndrome de sevrage sévère (convulsions). Les BZD sont de toutes façons utiles pour potentialiser les morphiniques et pour traiter l'anxiété et l'agitation. Antalgiques périphériques systématiques BZD à ½ vie longue indispensable si co-intoxication (Σd sevrage sévère)

12 Héroïnomane en phase aiguë
Préopératoire Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication Aucune préparation à l'intervention Si overdose : Intubation + ventilation Proscrire naloxone Préopératoire Proscrire l'injection de naloxone qui comporte le risque de déclencher un syndrome de sevrage violent suivi d'une apnée secondaire (en raison de la courte demi-vie de la naloxone).

13 Héroïnomane non traité en phase de sevrage
Préopératoire Héroïnomane non traité en phase de sevrage Estimation dose « réelle » quotidienne héroïne = Dose quotidienne héroïne consommée X 10 à 50% Titration par incréments de (5 à 8 mg) Jusqu’à sédation signes de manque et douleur Dose substitution de base morphine = Dose « réelle » quotidienne d’héroïne X 2 Fractionnée/4h : S/C, IM ± PSE Dose substitution de base morphine = Dose titrée/4h : S/C, IM ± PSE On pourrait calculer la dose de substitution nécessaire en prenant en compte la dose quotidienne d'héroïne consommée et en sachant que l'héroïne est deux fois plus puissante que la morphine. Toutefois, la pureté de l'héroïne de la rue varie de 10 à 50 %, ce qui correspond à des doses de 20 à 100 mg pour une dose unitaire théorique (shoot) de 200 mg. Ce type d'approche expose au risque de surdosage La dose titrée qui permet de faire disparaître les signes de manque et céder la douleur est alors administrée toutes les 4 heures par voie SC, IM éventuellement à la seringue électrique, toujours sous surveillance Associer BZD Associer BZD Risque de surdosage

14 Morphine aux mêmes doses si voie orale impossible
Héroïnomane substitué Éviter ou limiter BZD Méthadone Subutex chirurgie réglée Urgence Voie orale impossible ALR prévue Chirurgie peu douloureuse (EVA ≤4) AG prévue Chirurgie douloureuse Voie orale impossible On pourrait calculer la dose de substitution nécessaire en prenant en compte la dose quotidienne d'héroïne consommée et en sachant que l'héroïne est deux fois plus puissante que la morphine. Toutefois, la pureté de l'héroïne de la rue varie de 10 à 50 %, ce qui correspond à des doses de 20 à 100 mg pour une dose unitaire théorique (shoot) de 200 mg. Ce type d'approche expose au risque de surdosage La dose titrée qui permet de faire disparaître les signes de manque et céder la douleur est alors administrée toutes les 4 heures par voie SC, IM éventuellement à la seringue électrique, toujours sous surveillance Dose habituelle le matin Morphine aux mêmes doses si voie orale impossible Fractionnée/4h : S/C Doses habituelles le matin ± supplement de buprénorphine S/C Morphine S/C Fractionnée/4h

15 Héroïnomane sevré Risque réel de voir réapparaître une dépendance (20 %) Risque + important avec morphiniques de forte affinité Privilégier ALR Eviter morphiniques Utiliser analgésiques non morphiniques Utiliser clonidine, neuroleptiques ou BZD Eviter BZD ½ vie longue (Tranxène® 50, Rohypnol®) 

16 Etape peropératoire Difficultés d'abord veineux
-Induction sévoflurane -indications larges VVC si chirurgie moyenne ou majeure. Prévention des accidents par exposition au sang -Pas de réalisation systématique de sérologies -Strict respect des précautions universelles Elle est fondamentale, car elle conditionne en grande partie l'ensemble de la prise en charge du patient. Gants et protections, ne pas recapuchonner les aiguilles, conteneurs pour objets souillés, robinets à 3 voies de préférence aux aiguilles) Appareil d'anesthésie protégé par filtre antibactérien et antiviral efficace. Choix de l’anesthésie

17 Peropératoire Choix de l’anesthésie En urgence tout toxicomane = Estomac plein quelle que soit l'heure de sa dernière prise alimentaire. (Effet des opiacés, stress et douleur, tabac). Préférer ALR si possible Permet de dissocier le traitement de l’état de manque et celui de la douleur Effet analgésique per et surtout postopératoire Privilégier ALR avec cathéter postop si chirurgie importante Eviter produits adrénalinés si prise récente de cocaïne (réaction adrénergique) Anesthésie générale Si indispensable pour l’acte Chirurgical Si acte bref et peu douloureux Si désir du patient de dormir Privilégier morphiniques de forte Affinité ( Alfentanil, sufentanil)

18 Risque HTA, Angor, IDM, Trouble du rythme, dissection aortique
Chez le cocaïnomane Eviter les Situations d‘hypercatécholaminémie circulante  Risque HTA, Angor, IDM, Trouble du rythme, dissection aortique Patients anxieux, algiques ou agités Anesthésie légère Anesthésiques arythmogènes (halothane) ou sympathomimétiques (kétamine) Administration de catécholamines exogènes (éphédrine, infiltration d'adrénaline)

19 Etape postopératoire Retour progressif ration morphine de base
Si AG Si ALR Titration morphine + Dose titrée/4h S/C, IM ± PSE Maintenir cathéter si douleur importante + Morphine ration de base + Propacétamol + AINS ± BZD + Propacétamol + AINS ± BZD Retour progressif ration morphine de base Reprise du traitement substitutif habituel (Méthadone + Subutex) + Analgésiques non morphiniques Equipe spécialisée + psychiatre

20 Conclusion La prise en charge périopératoire d'un patient toxicomane
est médicalement et psychologiquement difficile Cette dernière s'est considérablement dédramatisée depuis la généralisation des programmes de substitution En définitive, elle repose surtout sur la formation et l'information de tous les intervenants concernés

21 Anesthésie et VIH

22 transcriptase inverse
Anesthésie et interférences médicamenteuses 2 familles d’antirétroviraux Inhibiteurs de la transcriptase inverse Antiprotéases Zidovudine (AZT, Rétrovir®) Didanoside (ddI, Videx®) Zalcitabine (ddC, Hivid®) Lamivudine (3TC, Epivir®), Stavudine (d4T, Zérit®) Ritonavir (Norvir®) Saquinavir (Invirase®) Indinavir (Crixivan®) Nelfinavir (Viracept®). Analogues nucléosidiques

23 Inhibiteurs de la transcriptase inverse
Peu d'interactions médicamenteuses en dehors de l‘AZT AZT  métabolisme hépatique avec glucuroconjugaison Eviter médicaments inhibant la glucuroconjugaison de l‘AZT  Potentialisation des effets indésirables Antibiotiques Pénicilline G, amoxicilline, pipéracilline, céfopérazone, chloramphénicol, vancomycine, rifampicine Antifongiques Miconazole Anticonvulsivants Phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, acide valproïque Quinidine AINS Phénylbutazone, kétoprofène Uricosurique Probénécide Hypnotiques Propofol (Aucun cas de retentissement clinique rapporté dans la littérature)

24 Antiprotéases Médicaments interdits
Potentiel d'interaction avec tous les médicaments Peu de médicaments de l'anesthésie testés. Inhibiteurs du cytochrome P4503A4 (CYP3A4) +++ Et autres cytochromes (CYP2D6, CYP2C19 , P450 Médicaments interdits Avec toutes les antiprotéases Rifampicine, cisapride et alcaloïdes de l'ergot de seigle, midazolam et triazolam, astémizole et terfénadine Avec le ritonavir  Mépéridine, piroxicam, propoxyphène, amiodarone, encainide, flécainide, propafénone, quinidine et dérivés, bépridil, clorazépate, diazépam et zolpidem

25 Principaux effets indésirables des
inhibiteurs de la transcriptase inverse Hématologique Anémie, leucopénie,thrombopénie Digestif Nausées, vomissements, ulcérations buccales,douleurs abdominales, diarrhée, pancréatite, hépatotoxicité Neurologique Myopathie, neuropathies périphériques Principaux effets indésirables des Antiprotéases L'utilisation du protoxyde d'azote qui peut inhiber la granulopoïèse est déconseillée kétamine et d'enflurane est déconseillé chez les patients traités par AZT, en raison des céphalées et du risque de crises convulsives [12 Digestif Nausées, vomissements, diarrhée,douleurs abdominales, pancréatite, hépatotoxicité Neurologique Paresthésies périphériques et péribuccales Perturbations du goût.

26 Quels médicaments choisir pour l'anesthésie ?
Médicaments n'interférant par avec le métabolisme des analogues nucléosidiques et des antiprotéases. Eviter Utilisables Thiopental Kétamine ; Fentanyl, alfentanil, sufentanil Morphine, (AZT) BZD ( diazépam, midazolam ++) Bupivacaïne Propofol Etomidate Oxazépam, flunitrazépam, lorazépam Desflurane ++ Atracurium et cisatracurium Lidocaine le desflurane de préférence ou autre halogéné peu métabolisé, les curares non métabolisés par le cytochrome P450, en préférant ceux à moindre métabolisme hépatique (atracurium et cisatracurium). ALR déraisonnable si neuropathie périphérique (complication fréquente des traitements par analogues nucléosidiques)

27 Quand interrompre et reprendre
le traitement antirétroviral Pas de consensus Arrêt  Ascension rapide de la charge virale Mais reprise du traitement  retour à l'état antérieur. En l'absence de stratégie validée Continuer les antirétroviraux jusqu'à la prémédication  Réintroduction des antirétroviraux dès la reprise du transit si l'arrêt du transit se prolonge  AZT IV éventuel

28 RISQUE INFECTIEUX AU BLOC OPÉRATOIRE
Grande susceptibilité des patients VIH + vis-à-vis d'infections nosocomiales Règles rigoureuses d'asepsie Infections opportunistes ( tuberculose)  transmission aérienne. Intercaler filtre bactérien et antiviral efficace Changer matériel de ventilation y compris circuits après l’AG Éviter le passage en SSPI Prévention des accidents d’exposition aux sang Respect des précautions universelles Si chimioprophylaxie indiquée : délai le +court possible (< 6 h)

29 Risque de transmission virale
VIH 0,3 % après effraction cutanée 0,04 % lors d'une projection sur une muqueuse VHC 3 % (10 fois supérieur) VHB 30 % la charge virale du patient semble un élément important.

30 Eviter l’arrêt des antirétroviraux autant que possible
Conclusion Nombreuses interférences médicamenteuses avec les antirétroviraux Eviter l’arrêt des antirétroviraux autant que possible Prévention des risques infectieux

31 Héroïne et grossesse Tant la poursuite de la consommation d'héroïne que le sevrage sont dangereux  Avortements spontanés  Sevrages fœtaux in utero et à la naissance,  Retards de croissance intra-utérins. la substitution améliore le pronostic obstétrical.  1 000 et 2 000 grossesses par an sous Subutex®  160 à 320 sous méthadone Nombreuses inconnues  Choix du produit de substitution  Traitement du sevrage du nouveau-né  Allaitement Accouchement ou la césarienne  Maintenir la substitution + relais par morphine si besoin. Proposer analgésie péridurale chaque fois que possible.

32 Equivalences 8 mg subutex 60 mg méthadone 60 mg morphine 30 mg héroïne

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34 Produit Spécialité Présentation Doses usuelles Cadre d'utilisation
Méthadone Sirop monodoses 5;10;20;40;50 mg 40-80 mg/j 1 prise/jour Début 20-30 mg/j adapter AMM pour la substitution Primoprescription uniquement dans centre de substitution agréé Buprénorphine Subutex® Cp sublinguaux 0,4 ; 2; 8 mg Début 0,8 à 2 mg/j Entretien  0,8 à 16 mg 1 (2) prises/j Primoprescription par tout médecin Sulfate de morphine Moscontin®   Skénan® Cp 10;30;60;100 mg Gel 10;30;60;100 mg 60 à 120 mg/j 2 (3) prises/j Pas d'AMM pour la substitution Tolérés pour le sevrage ambulatoire en médecine de ville Codéine Néocodion® Cp 15 mg Sirop 16 mg 0,9 à 1,8 g/j 3 à 4 prises/j Automédication tolérée Codéine + paracétamol Efferalgan®, Dafalgan-codéine® Cp 22,5 mg codéine mg paracétamol Automédication. Toxicité hépatique du paracétamol

35 La mise à disposition d'agonistes par voie orale (méthadone,
morphines orales de cinétique longue et brève) pour la période périopératoire pourrait résoudre en partie ces difficultés, mais elle ne dispose pas de cadre légal et n'est pas documentée actuellement