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INFECTION HIV ET GROSSESSE DOCTEUR JC PIERRE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 2005.

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1 INFECTION HIV ET GROSSESSE DOCTEUR JC PIERRE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 2005

2 1-RAPPEL Virus HIV = rétro virus lents dont la cible est le lymphocyte T4 (CD4) HIV1 = le plus fréquent HIV2 = moins pathogène, moins transmissible Infection HIV = pandémie : 33 millions de personnes infectées en 2000

3 1-RAPPEL Le plus souvent linfection HIV nest pas isolée mais survient : - dans un contexte social très défavorisé chez des patientes confrontées à la drogue, lalcool, le tabac … - et ayant fréquemment des pathologies associées : hépatite B et C, herpès, tuberculose…

4 2-EPIDEMIOLOGIE 1-En France : - après une diminution du nombre de cas en actuelle stabilisation (nouveaux cas = migrants surtout ) 40% des femmes VIH + sont originaires de zones à forte prévalence, Afrique de louest principalement. - transmission sexuelle progresse, cest le mode dinfection majoritaire chez la femme

5 2-EPIDEMIOLOGIE 2-Femme enceinte : - Séroprévalence = 0.1% stable depuis 1991 (Ile de France et PACA : 0.25 %). - Séroprévalence x 8 chez les migrantes / femmes nées en France femmes infectées 1500 G / an - Augmentation du nb de G. menées à terme : 500 en 1992,1200 en 2000.

6 2-EPIDEMIOLOGIE - Le pourcentage denfants infectés à été nettement réduit. - Ce qui signifie une nette amélioration de la prise en charge.

7 3-CSQ DE LA GROSSESSE SUR LINFECTION 60% des femmes sont sous traitement au moment de leur G. ou ont été traitées auparavant. Encore 28% découvrent leur séropositivité pendant la G. 1-Chez les patientes asymptomatiques : avec taux de CD4 > 200 le rôle péjoratif de la grossesse sur linfection nest pas démontré. 2-Chez les patientes avec déficit immunitaire sévère : CD4 < 200 il existe un risque daggravation important. La grossesse doit donc être déconseillée dans ces cas.

8 3-CSQ DE LA GROSSESSE SUR LINFECTION 2-Chez les patientes avec déficit immunitaire sévère : CD4 < 200 il existe un risque daggravation important. La grossesse doit donc être déconseillée dans ces cas.

9 4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE 1-Les 3 modes de transmission : Prénatal : voie hématogène trans- placentaire (cf rubéole, toxoplasmose) Virus mis en évidence au niveau du liquide amniotique et du sang de cordon. Pernatal : lors de laccouchement (cf hépatite B, herpès) Par contact avec le sang maternel et les sécrétions cervico-vaginales. Post natal : lors de lallaitement (cf hépatite B)

10 4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE Post natal : lors de lallaitement (cf hépatite B) 2-Moment de la transmission : Prédominance dune transmission tardive en fin de grossesse (1/3 cas) et lors de laccouchement (2/3 cas).

11 4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE 3-Facteurs influençant la contamination : Taux de transmission actuel = 15 à 25 % (en Afrique = 25 à 40%) Augmentation du risque si : - stade avancé de la maladie (45% si stade SIDA contre 10% si asymptomatique) - taux de CD4 bas

12 4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE - charge virale augmente - infections associées - rupture prolongée des membranes ou manœuvre obstétricale.

13 5-CONSÉQUENCES POUR LENFANT ATTEINT 1-Risques non spécifiques : Avortements spontanés, Accouchements prématurés, RCIU, MFIU = non augmentés en Europe, sont davantage liés au mode de vie quà linfection HIV.

14 5-CONSÉQUENCES POUR LENFANT ATTEINT 2-Risques spécifiques : Pas de malformation ni de pathologie obstétricale spécifique au HIV. Risque d infection néonatale +++

15 5-CONSÉQUENCES POUR LENFANT ATTEINT 3-Devenir de lenfant : Nombre denfants infectés = 10 à 30 /an 2 modes évolutifs : Forme précoce et sévère : 25% - Clinique : infections opportunistes et/ou encéphalopathie sévère avant 18 mois - Biologie : chute précoce des CD4 - Pronostic effroyable : tous morts à 5 ans

16 5-CONSÉQUENCES POUR LENFANT ATTEINT Forme lentement évolutive : 75 % - Clinique : longue période asymptomatique (de 2 ans à > 10 ans), pas dencéphalopathie - Biologie : stabilité puis baisse progressive des CD4 - Pronostic : 95% de survie à 5 ans

17 5-CONSÉQUENCES POUR LENFANT ATTEINT 4-Diagnostic : Pas de diagnostic anténatal possible. Sérologie classique nest pas performante avant 18 mois. Diagnostic précoce possible par PCR ou culture virale. Importance dun prélèvement à lage de 3 mois après le traitement préventif.

18 5-CONSÉQUENCES POUR LENFANT ATTEINT Suivi prolongé nécessaire de tous ces enfants. NB : plus la mère est à un stade avancé de la maladie, plus le risque de forme grave est élevé.

19 6-MOYENS DACTION 1-Agir sur la transmission in utero : Par un traitement maternel pendant la grossesse : - Efficacité de lAZT (Rétrovir ®) chez la femme enceinte avec un taux de CD4 > 200 le taux de transmission passe de 20 à 6-8% - Association de 3TC ( Epivir ®) à partir de 32 SA baisse le taux de transmission au voisinage de 2%

20 6-MOYENS DACTION - mais dans 1/3 des cas : apparition de résistances précoces à l Epivir ® - Trithérapie : taux de transmission voisin de 1 % En pesant les indications des gestes à risque : -Cerclage, amniocentèse à discuter - Version, amnioscopie à proscrire

21 6-MOYENS DACTION 2-Agir sur la transmission per natale : Efficacité de la césarienne programmée avant le début de travail et à membranes intactes, en association avec le protocole AZT : réduction du risque de transmission à 1%. Par contre bénéfice non prouvé si multi- thérapie préalable et CV < 400 copies.

22 6-MOYENS DACTION En labsence de césarienne : précautions indispensables : - toilette vaginale soigneuse - éviter de créer des brèches cutanées chez lenfant : électrodes, PH au scalp = contre indiqués. - éviter rupture prolongée des membranes.

23 6-MOYENS DACTION Possibilité dun traitement de rattrapage pendant le travail chez les femmes non suivies : permet une diminution de 50% du risque de transmission. 3-Agir sur la transmission post natale : Allaitement formellement contre indiqué : augmente le risque de transmission dau moins 15%.

24 6-MOYENS DACTION 4-Toxicité des anti-rétroviraux : 3 groupes Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse (IN) : AZT = Rétrovir ®, 3TC = Epivir ®, d4T = Zerit ®, ddI = Videx ®, ddC = Hivid ® Toxicité mitochondriale pour la mère et lenfant (incidence+/-1% chez lenfant) Association d4T et ddI contre indiquée, idem pour ddC pdt la G.

25 6-MOYENS DACTION Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INN) : Bonne tolérance de Névirapine = Viramune ® Tératogénicité de lEfavirens = Sustiva ® Inhibiteurs de protéase (IP) : Indinavir = Crivixan ®, Nelfinavir = Viracept ®, Ritonavir = Norvir ®, Saquinavir = Invirase ® Pas de toxicité connue chez lenfant

26 7-CONDUITE A TENIR 1-Test de dépistage en début de grossesse : Non obligatoire mais systématiquement proposé Le mieux = avant la grossesse. 2-Information : Contre indication à la grossesse chez les femmes dont la maladie est à un stade avancé => IMG à discuter

27 7-CONDUITE A TENIR - Grossesse à risque - Bénéfices et risques des traitements - Risque résiduel de transmission à lenfant = échecs de prise en charge plus quéchecs thérapeutiques - De plus en plus de femmes poursuivent leur grossesse

28 7-CONDUITE A TENIR 3-Prise en charge multi-disciplinaire : +++ infectiologue, obstétricien, pédiatre. Consultation en infectiologie 1 x / mois. Femme traitée : - TH efficace (CD4>350 et CV<400 copies) : le poursuivre - TH inefficace : 2 IN (dont AZT) + 1 IP ou 1 INN

29 7-CONDUITE A TENIR Femme non traitée : - Indic maternelle (CD ) idem ci-dessus, démarrer après 12 SA - Pas dindic. maternelle : prophylaxie de TME au 3è trimestre CV< : AZT + césarienne CV> : Trithérapie : 2 IN + 1 IP

30 7-CONDUITE A TENIR Femme non suivie : - Avant le travail : Trithérapie + césarienne - Pendant le travail : perfusion dAZT + névirapine monodose

31 8-CONCLUSION Association qui expose - la femme à des complications - lenfant à une maladie dont on connaît le mauvais pronostic. Pas de diagnostic anténatal Mais, en un peu plus de 10 ans la prise en charge a fait dénormes progrès : nette diminution du risque de TME même si des échecs subsistent.

32 8-CONCLUSION Objectif actuel = maintien des bons résultats sur la TME en limitant les risques de toxicité médicamenteuse. Importance capitale - de la PREVENTION malgré l absence de vaccin - la CONTRACEPTION - et lINFORMATION +++.


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