Denis Zmirou-Navier Université Henri Poincaré-Nancy 1 Inserm ERI n°11

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1 Denis Zmirou-Navier Université Henri Poincaré-Nancy 1 Inserm ERI n°11
Notre environnement et le risque de cancer : est-ce si grave, docteur ? Denis Zmirou-Navier Université Henri Poincaré-Nancy 1 Inserm ERI n°11

2 Plan de l’exposé Evolution récente de l’incidence du cancer en France
Estimer une fraction attribuable à un facteur « causal » Quelle fraction attribuable aux agents environnementaux ? La pollution atmosphérique : « un modèle » Conclusions : voies pour la recherche et l’action

3 Augmentation du nombre de cas de cancers en France
1980 2000 Augmentation Hommes 97 000 161 000 +66 % Femmes 73 000 117 000 +60 % Ensemble 170 000 278 000 +63 % Une augmentation de l’incidence ? Vieillissement de la population Augmentation de l’incidence Progrès du diagnostic et du dépistage « Vraie » augmentation du risque Augmentation de la population Source: Remontet L, Buemi M, Velten M, Jougla E, Estève J. Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. Éditions InVS, 2002

4 Des évolutions très variées selon la localisation
Méthodes/critères diagnostiques, dépistage, « pression étiologique » ? Mésothéliome Thyroïde Poumon Mélanome Rein Lymphomes MNH Foie Cerveau + SNC Sein Pancréas Myélomes multiples Leucémies aiguës Tous cancers Femmes Mélanome Rein Cerveau et snc Sein Pancréas Leucémies auguës +1,40% +1,00% +2,00% +2,40% +3,00% +3,40% +3,50% +3,80% +4,30% +4,40% +4,80% +6,80% 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 % Mélanome Prostate Foie Mésothéliome Lymphomes MNH Thyroïde Myélomes multiples Rein Cerveau et SNC Leucémies aiguës Pancréas Vessie Colorectal Tous cancers Hommes % +1,30% +1% +1,10% +1,50% +2,30% +2,70% +2,90% +3,80% +4,80% +5,30% +5,90% 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 Rein Cerveau et snc ? Taux annuel moyen d’augmentation des cancers en France ( ) (>1 %) (standardisé sur l’âge) Le cancer du poumon : « Un train peut en cacher un autre »

5 La « fraction étiologique du risque » (FER; ou « risque attribuable »)
Comment estimer la part attribuable à tel ou tel facteur de risque ? Une condition : une causalité « solide » Une fonction de la prévalence de l’exposition [P(E)] et du risque relatif (RR) qui lui est associé: FER = [P(E)(RR–1)] / [1+ P(E)(RR-1] (« exposé/non exposé ») Si l’exposition comporte k classes (fi=proportion de classe k) : FER = [S fiP(Ei)(RRi–1)] / S fi[1+ P(Ei)(RRi-1] k k i=0 i=0 *Source: Bénichou J. In « Cancer. Approche méthodologique du lien avec l’environnement » Inserm 2005 (Coll. Expertises collectives)

6 Critères de causalité « Critères de Hill »*
Classification du CIRC**; le « poids de l’évidence » (plus de 900 agents, mélanges ou circonstances d’exposition depuis 1971) : groupe 1  : substance cancérogène (n = 100); groupe 2A : substance probablement cancérogène (n = 68) ; groupe 2B : substance possiblement cancérogène (n = 246) ; groupe 3  : substance inclassifiable (n = 516); groupe 4  : substance probablement non cancérogène (n = 1). Autres classifications: US-EPA, UE … * Sir Austin Bradford Hill. The environment and disease : association or causation ? 1965 **

7 « 80 % des cancers sont dus à l’environnement »
Palsembleu ! Une définition généreuse de l’« environnement » Cancers : des ‘causes’ variées (et non exclusives) liés aux comportements* (tabac, alcool, obésité …) liés à des déterminants génétiques liés à l’environnement (qualité** des milieux de vie/travail) liés à on ne sait quoi (« idiopathiques ») Des choix (méthodologiques) aux sérieuses conséquences * pour une part, socialement déterminés ** chimique, physique, microbiologique

8 « Une causalité solidement établie »
Le rapport des Académies (2007) : seuls les cancérogènes de classe 1 du CIRC « Les facteurs de risque non héréditaires totalisent 46 % des cancers chez l’homme et 32 % chez la femme » Facteurs de risque Nombre de cas en 2002 Fraction attribuable+ (FER, 2 sexes) Etendue de la FER selon le sexe Tabagisme actif 50 562 18.2 6-27 Alcool 22 670 8.1 5-11 Agents infectieux 9 077 3.3 3-4 Obésité et surpoids 6 229 2.2 1-3 Inactivité physique 5 838 2.1 1-4 Rayonnement UV 5 614 2.0 2-3 Traitement hormonal substitutif 5 159 1.9 - 4 Expositions professionnelles 4 375 1.6 0,3-3 Facteurs reproductifs 2 641 0.9 - 2 Polluants (tabac passif) 241 0.1 … et les facteurs environnementaux, moins de 5 % Exclus: Radon* à domicile Pollution atmosph. Agents profession. classés 2A (14) Dioxine* autres * classe 1 + % de tous les cancers

9 Tabac et pollution atmosphérique : « le nuage de fumée »
Amiante (expo environ.) : 3 % Tabac passif (dom. + travail): 1,6 % Radon résidentiel : 4,5 % Pollution atmo (PM2.5) : 10,7 % [Carcinogènes professionnels: 9 % (Driscoll et al, 2005)] Fractions étiologiques : « environnementales » (Bofetta P*, 2006: UE à 15) Homme Femme 30 27 000 morts/an *Bofetta P. Human cancer from environmental pollutants: the epidemiological evidence. Mut Res. Gen Tox Env Mut

10 Contraste d’exposition
Causalité ? Cohortes récentes avec mesure des « expositions » : 11 1- Etats-Unis Réf., lieu, période RR [IC 95%] Sexe Contraste d’exposition Commentaires Laden et al (2006) USA (suite de Dockery et al, 1993) 1.27 [ ] M+F 10 µg/m3 PM2.5 Baisse du risque avec la diminution de la pollution Résidence en 1975; Moyenne et modélisation après Jerett et al (2005) Bassin Los Angeles 1.44 [ ] 10 µg/m3 PM2.5 (2000) Hétérogénéité spatiale Résidence en 1982; interpol. données de 23 capteurs locaux Pope et al (2002) USA 1.08 [ ] 1.13 [ ] 10 µg/m3 PM2.5 (79-83) 10 µg/m3 PM2.5 (99-00) Résidence en 1982; moy et 99-00 Beeson et al (1998) USA 3.56 [ ] 5.21 [ ] 2.66 [ ] 2.14 [ ] M F 556h/an > 200 µg/m3 O3 24 µg/m3 PM10 11 µg/m3 SO2 Histoire résidence Estimation expo perso. moy par immissions locales interpolées

11 Contraste d’exposition
2- Etudes de cohortes (suite : Europe) Réf., lieu, période RR [IC 95%] ou SIR* Sexe Contraste d’exposition Commentaires Hoek et al (2002) Pays-Bas* 1.06 [.4-2.6] 1.25 [.4-3.7] M+F 10 µg/m3 Fumées noires 30 µg/m3 NO2 Histoire résidence et SIG (fond + trafic) Nafstad et al (2003) Oslo, .9 [ ] 1.06 [ ] 1.36 [ ] 1.01 [ ] M NO vs <10 µg/m3 NO µg/m3 vs <10 NO2 30+ µg/m3 vs <10 SO2 par 10 µg/m3 Histoire résidence et modéle via émissions NO2 et mesures SO2 Visser** et al (2004) Amsterdam, 1.10 [ ] 1.29 [ ] F Indice trafic > v/j vs < (O/A) Indice pondéré intensité trafic routier 50m domicile au décès Filleul et al (2005) France, 1.48 [ ] 1.03 [ ] 10 µg/m3 NO2 Résidence; immissions journ. moy Naes et al (2007) Oslo, (de 50 à ans) H PM2.5 (écart inter-quartile) Résidence et modéle concentrat. NO2/PM2.5 *Seulement 60 cas cancer poumon; « vivre à prox. trafic »: RR=1·94 (1·08–3·48) ** Calcul SIR à partir données du registre des cancers d’Amsterdam

12 Contraste d’exposition
Etudes cas-témoins (7 plus récentes de 12) Réf., lieu, période OR [IC 95%] Sexe Contraste d’exposition Commentaires Jöckel et al (1992), 5 villes RFA, 1.16 [ ] 1.82 M Index ½ quantitatif binarisé Idem avec lag 20 ans Histoire résidence; mesures BaP, TSP, SO2; sources énergie; industrialisation Barbone et al (1995) Trieste (Ital.) et 1.4 [ ] Déposition particules > 294 µg/m2 /j vs < 175 Dernière résidence; déposition Zaridze et al (1995), Moscou, 2.6 [ ] F >200 µg/m3 SO2, 60 NO2, 2400 CO, 300 FN vs < 50, 48, 1300, 60 Histoire résidence sur 20 ans. Moyenne immissions Nyberg et al (2000) Stockholm, 1.6 [ ] 1.0 [ ] NO2 >29.3 µg/m3 vs <12.8 (P90 vs P25) SO2 78,20 µg/m3 (P90) Histoire résidence 30 ans. Estimations modélisation et histoire émissions Vineis et al (2006)* 8 pays UE, 20 agglo. 1.30 [ ] 1.46 [ ] M+ NO2 30+ µg/m3 “près de trafic intense” Résidence; trafic routier et mesures réseaux surveillance * Etude cas-témoins nichée dans LGT

13 Genotox’ER : résultats Génotoxicité des extraits organiques des particules « personnelles »
^ « Moment » de la comète, hiver, Ile de France (adultes + enfants) Tests comètes (moment) zone m (e-t) Hyper-centre 1,51 (0,60) *** Résidentiel 0,96 (0,58)* Industriel 0,68 (0,58) - Témoins 0,67 (0,24) NO2 BaP B(ghi)P 38,3 (8,64)*** 0,23 (0,09)** 0,61 (0,23)** 14,7 (8,44) 0,10 (0,09) 0,29 (0,18) 34,6 (13,45)*** 0,54 (0,38)*** 0,89 (0,49)*** NO2 et HAP (ng/m3) Comètes *** : < 10-4 ; ** : < 10-2; * : < 5% ; - : > 50 %

14 3 µm

15 Cancer et pollution atmosphérique Estimer un impact ?
Europe des 15 (Boffetta et Nyberg, 2003, Br Med Bul) Estimation minimaliste (FER : 3.6 %): 7000 cas de cancer du poumon par an AFSSE 2003 (FER : 6,4 %) : 670 [90 – 1260] cas en (référence 4,5 µg/m3) (France; pour une population adulte urbaine de 15 millions hbts; grandes villes) InVS-APHEIS (juin 2005): Dans 23 villes d’Europe (23 millions hbts), 1 901 décès/an par cancer du poumon pourraient être évités, au long cours, par une réduction à 15 μg/m3 des immissions des PM2.5, par rapport aux valeurs 2000. Etude européenne GenAir (2007): Fraction attribuable à la pollution atmosphérique = 5 % (habiter près voirie > v/j) ou 7 % (NO2 > 30 µg/m3) (Vineis et al, 2007, Environ Health)

16 Conclusions (1) Expositions environnementales aux particules atmosphériques et risque sanitaire en milieu urbain : un sujet toujours d'actualité Des risques « faibles » (RR # 1,1-1,8), mais une prévalence élevée de l’exposition (urbanisation ; pays en développement +++) impact de santé publique Une recherche nourrie et interdisciplinaire Poursuivre les efforts (réglementaires, technologiques, aménagement urbain): des normes plus ambitieuses UE Cohérence avec la réduction des gaz à effet de serre

17 Conclusions (2) Risques environnementaux : améliorer les connaissances
- facteurs de susceptibilité * l’âge à l’exposition (fenêtres « critiques ») * protection/fragilisation par le régime alimentaire * environnement et génétique - inégalités de la répartition spatiale et sociale de l’exposition et des risques Un discours raisonnable et rationnel Quel est le degré de connaissance « suffisant » pour agir ?

18 « Tout travail scientifique est incomplet – qu’il soit d’observation ou d’expérimentation. Tout travail scientifique est susceptible d’être questionné ou modifié par un savoir qui change. Cela ne nous confère pas le droit d’ignorer le savoir que nous avons déjà, ni celui de différer une action que celui-ci semble requérir à un certain moment. » Sir Austin Bradford Hill ( ) The environment and disease : association or causation ? Proc. R. Soc. Med, 1965, 58,