Politiques Vieillesse

Présentation au sujet: "Politiques Vieillesse"— Transcription de la présentation:

1 Politiques Vieillesse
Joël Ankri, J.C. Henrard GH Ste Périne (AP-HP) UVSQ

2 Avant 1960 Il n ’existe pas de politique d ’action sociale spécifique
la seule politique publique est celle de l ’assistance aux pauvres (dont beaucoup de personnes âgées) quelques associations caritatives développent des aides aux malades isolés et âgés sous forme d ’une aide ménagère. Le financement est assuré par l ’aide sociale départementale.

3 En 1960 Le Premier ministre crée la commission d ’étude des problèmes de la vieillesse présidée par Laroque (un des pères fondateur de la Sécurité Sociale) chargée de faire un bilan des charges liées au vieillissement démographique, de ses conséquences et de dégager des lignes directrices d ’une politique de la vieillesse.

4 Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [1]
Travaux de la Commission Laroque (1962, composition) Enquête d’opinion et visions de la vieillesse : misérabilisme, vieux travailleurs rendement insuffisant, situation inacceptable Travail des médiateurs transformation de perception de la vieillesse  situation de marginalité et d’exclusion = catégorie sociale avec propriétés propres liées à l’âge + nouveau cadre de référence centré sur autonomie et participation à vie sociale

5 Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [2]
Inscription sur agenda politique et formulation d’une politique propre propositions pour faire face au vieillissement démographique par gestion mode de vie des personnes âgées avec finalité du maintien des personnes âgées dans société

6 Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse [3]
Politique sociale et médico-sociale spécifique centrée sur soutien à à domicile globale pour éviter exclusion et relégation en institution préventive touchant ensemble de population âgée gammes d’institution et ouverture des hôpitaux partage des responsabilités décisionnelles et financières

7 Mise en oeuvre Innovations locales dans années 60 : gamme de projets variés ayant en commun même conception globale et but prolongation de l’autonomie. Développement aide à domicile, foyers restaurants règlement intérieur respectant la dignité des vieillards dans les hospices, renforcement des soins médicaux rénovation des hospices Premiers programmes nationaux de mise en œuvre : - programme finalisé du VIe plan (éviter l’entrée en institution grâce aux services d’aide à domicile coordonnés dans secteur) - programme d’action prioritaire du VIIe plan n° 15 (idem + participation des retraités et amélioration de l’habitat), crédits de formations des gestionnaires des programmes afin de faciliter coordination.

8 Mise en œuvre [2] Dispositif législatif et réglementaire transformant les hospices Loi hospitalière (70) excluant les hospices du secteur sanitaire et cadre juridique pour leur transformation Décret de 1977 sur sections de cure Loi sur institutions sociales et médico-sociales (75) (y compris SSIAD). Loi de 1978 et unités de long séjour Bilan des mesures prises : Faiblesse de l’exécution des 2 programmes ; quelques réalisations de coordination entre structures existantes : développement des services les moins coûteux dont aides ménagères Double secteur d’hébergement.

9 Evaluation et reformulation
Fin 1970s problèmes de emploi  fin politique du 3ème âge. Rapport Vieillir Demain (1982) : Constat : absence de traduction des priorités dans mise en œuvre des nouveaux moyens et dysfonctionnements liés à des facteurs structurels. Propositions : - distinction entre retraités et personnes âgées, vieillesse hétérogène - engagement de État + adapté dans programmation des équipements et responsabilité des communes en matière d’action sociale et de coordination des décisions d’équipements - dispositif souple d’intervenants intégrant plusieurs secteurs : logement, services, établissements, structures intermédiaires, insertion des PA dans vie sociale

10 La parenthèse gérontologique (1981-2)
Création d’un Secrétariat d’État spécifique et la définition d’une politique locale gérontologique. Dispositif de mise en œuvre. Plan gérontologique départemental, Comités représentatifs de personnes retraitées et âgées. Le développement des services d’aide à domicile; L’accélération de la transformation des hospices. Approbation par retraités et personnes âgées lors de leur Assises Nationales (mars 1983) Bilan. Amélioration des services qualitativement et quantitativement. Développement des innovations Pas de réforme de la tarification des soins aux personnes dépendantes, pas de légalisation de l’aide ménagère.

11 Catégorisation du grand âge et financement de la dépendance
Le tournant de 1983 lié aux difficultés économiques. Priorité à la maîtrise des dépenses de protection sociale.  des moyens financiers et alternatives à l’hospitalisation ; bases des expérimentations de gardes à domicile et de placement familial. Lois de décentralisation = institutionnalisation de la dichotomie sanitaire et sociale  schéma gérontologique sous responsabilité du département Alternatives à hospitalisation, associations mandataires et exonérations fiscales aux aidants et des cotisations aux employeurs âgés d’une employée de maison.

12 Catégorisation du grand âge et financement de la dépendance [2]
Priorité à la prise en charge des PA dépendantes. Dès 1979 rapport Arreckx distingue personnes âgées dépendantes comme catégorie sociale Rapport Benoist puis commission d’Etudes sur PA dépendantes (Braun)  principe d’une assurance autonomie. Financement de la dépendance. Rattraper retards tout en maîtrisant  des dépenses : loi sur accueil des PA par particuliers, à leur domicile (juillet 1989) ;  places de SSIAD, section de cure et de long séjour ; recours à ACTP ; promoteurs privés Commissions sur dépendance des PA Commissariat Général du Plan et Parlement ; proposition d’allocation dépendance débattue à plusieurs reprises au Parlement ( ). Expérimentation de allocation dans 10 départements (1995).

13 De la PSD à l’APA Loi de janvier 1997 : PSD pour payer service ou aidant informel : logique assistance, financement et gestion confiés aux conseils généraux. Attribution et montant fonction bilan par équipe médico-sociale (grille AGGIR) chargée mise en oeuvre plan de soins personnalisé et suivi. - Problèmes : critères d'attribution et place par rapport aux services et prestations existantes ; gestion par conseils généraux  inégalité prise en charge : différents tarifs selon type de prestataire, recours aux formules les + économiques.

14 De la PSD à l’APA [2] Nouvelle tarification établissements : tarif hébergement, 6 tarifs dépendance (aide/surveillance nécessaire à accomplissement actes essentiels de la vie), 6 tarifs soins (prestations médicales et paramédicales nécessaires pour affections somatiques/psychiques et soins liés à dépendance). Maintien confusion entre dépendance et aides et soins qu’elle génère (lie tarifs de soins au degré de dépendance). Autres calculs de groupes iso-ressources (exemple RUGs) reposant sur caractéristiques cliniques/types de soins, distinguent les groupes de patients (s’excluant mutuellement). Loi de juillet 2001 création de APA : - + généreuse (pas aide sociale et aussi pour PA moins dépendantes) et équitable (Etat assure péréquation) - mais reste exclue de protection sociale + problèmes des critères attribution et mise en oeuvre du plan de soins ET pour abonder son financement

15 APA Mise en place à partir du 1.1.02
Financé par l’état, les départements et les Caisses de sécurité Sociales Apporte à domicile Une allocation d’un montant calculé en fonction du degré d’autonomie et des ressources Finançant un plan d’aide En institution Finance les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance Permettant à ‘établissement de mettre davantage de personnels et de moyens

16 Dépendance selon les indicateurs
Domicile Institutions Total Colvez Niveau 1 et 2 Niveau 1à 3 Niveau 1 Katz Incapacités pour 2 AVQ Incapacités pour 6 AVQ 80 000 AGGIR GIR 1 à 3 GIR 1 à 5 GIR 1 69 000

17 APA au 30/06/03 dossiers déposés fin juin 03 dont 5% classés sans suite 97% des dossiers complets ont fait l’objet d’une décision Favorable dans 83% des cas dont 15% sont des renouvellements ou révisions bénéficiaires fin 2ème trimestre 03 Soit 158 pour 1000 sujets de 75 ans et plus 54% des bénéficiaires sont à domicile personnes perçoivent encore la PSD

18 APA La part des GIR4 est de 44% soit un peu plus de la moitié des bénéficiaires à domicile et près d’un quart de ceux vivant en institution. Le montant moyen d’un plan d’aide à domicile est de 478 €/mois Le nombre de bénéficiaires de l’aide ménagère de la CNAV a été diminué.

19 Répartition des bénéficiaires de l’APA selon le degré de dépendance
Domicile 54% Établissements 46% Ensemble GIR 1 4 18 8 GIR2 20 40 27 GIR 3 23 21 GIR 4 53 24 44 100

20 Mais l ’APA S’est en effet substitué à l’aide ménagère
N’a pas tenu compte de l’existant Disparité régionale des services pérennité du financement ? Rendant encore une fois des réformes nécessaires….

21 Autres mesures récentes
Mesures d ’accompagnement CLIC Plan pour prise en charge de la maladie d’Alzheimer : médicalsation des EHPAD, hébergement temporaire, consultations mémoire et centres d’accueil de jour, centres d’études et de recherches (circulaire, avril 2002) Développement de la gériatrie hospitalière Fonds de modernisation de l’aide à domicile et Décret sur la formation et professionnalisation des aidants sociaux Mise en œuvre ?

22 Nombre de bénéficiaires (milliers)
Evolution du nombre de bénéficiaires âgés de 60 ans + en services et établissements Services ou établissements Nombre de bénéficiaires (milliers) Aides ménagères 70 340 500 442 Services infirmiers (N places) 1,8 42 61,5 Clubs 1,3 15 20 nd Foyers restaurants 0,54 4 Logements foyers 33 95 143 159 Etablissements sociaux Dont section de cure(Nplaces) 263 302 7 330 96 416 151 Hospitalisation + 6 mois Dont long séjours 59 94 43 85 58 84 Total établissements 355 491 558 659 Sujets âgés : 60 ans + dont 75 ans + (millions) 9,4 2,4 10,0 3,1 11,3 3,8 12,5 4,5

23 Questions soulevées Pourquoi émergence au début des années 1960 de formulation d’une politique sociale spécifique ? Quels facteurs à l'origine des décalages observés entre formulation et mise en oeuvre  fin de politique qualifiée d'intégration sociale du "troisième âge" ? Pourquoi nouvelle politique vieillesse inscrite sur agenda politique limitée à prise en charge des personnes âgées dépendantes ? Pourquoi tant de difficulté pour mise en application ?

24 Facteurs favorables à l'émergence de la politique vieillesse.
Nouvelles aspirations population : solidarité = droit  assistance = dégradante, enfermement = inadmissible. consommation du fait essor économique face faible niveau de vie population âgée  + d’aisance pour retraités Commission Laroque médiateur d’une mutation culturelle - retraite = temps d'accomplissement. vieillesse catégorie sociale dans parcours de vie et propriétés propres à âge - formulation politique vieillesse : finalité maintien personnes âgées dans société.

25 Facteurs favorables à l'émergence de la politique vieillesse. [2]
Transformation au long cours des rapports entre générations = rendre personnes âgées autonomes et libérer enfants de aide aux parents. Nouvelle problématique vieillesse de l'État : - Ve République renforce pouvoir exécutif et technostructure ; - désajustement secteur vieillesse par rapport aux autres ; - affaiblissement contrôle sur système des retraites  déplacement sur mode de vie des personnes âgées.

26 Partisans et adversaires de la politique vieillesse
Soutiens : responsables de la Vieillesse du MAS - innovateurs sociaux médiateurs des demandes population âgée émergence de la notion de 3ème Age Faiblesse des appuis sociaux pour mise en œuvre : partenaires sociaux = raccourcir vie de travail ensemble professionnels de santé et d’action sociale peu concernés voire hostiles autres secteurs administration/gestionnaires services d’action/aide sociale favorables au principe mais hostiles à actions coordonnées caisses de retraite jalouses de leur autonomie ; autorités locales : pas priorité/activités traditionnelles paternalistes et d’assistance ; intégration des retraités non perçue comme participation à ensemble vie sociale Importants décalages

27 Obstacles à la politique vieillesse
Mesures de politique publique affectées : par structure et fonctionnement du dispositif de soins et aides préexistant par cadre de référence globale de société et contexte économique du moment Système existant et son adaptation à évolution problèmes influencés par facteurs sociaux et politiques prenant racine dans valeurs culturelles et histoire de chaque pays. Appréhender obstacles à mise en oeuvre d'une politique = prendre en compte : facteurs caractéristiques du système et de son fonctionnement facteurs liés au contexte général de la période facteurs socioculturels et politiques.

28 Obstacles liés au système de soins et aides
Au niveau des « décideurs » Fonctionnement bureaucratique ensemble des circuits de décision centraux et locaux obstacle à politique globale et coordonnée Fragmentation responsabilités en matière de financement et d’organisation = concurrence entre départements ministériels et gestion des services locaux  inégalités allocation des moyens entre secteurs + inégalités tarifaires Zone de non décision : absence de texte législatif dans domaine maintien à domicile ; caractère incitatif des programmes spécifiques

29 Obstacles liés au système de soins et aides 2
Au niveau des prestataires Fragmentation : dichotomie sanitaire et sociale, domicile et institution, somatique et psychiatrique etc. ; Conséquences  Concurrence entre clientèles  différentes définitions des besoins pour même problème,  difficultés de coordination entre services et intervenants autour de la personne cliente inégalités tarifaires  comportements pervers Deux niveaux de fragmentation  double logique, difficile concertation

30 Obstacles de nature générale
Changement de référentiel global et ralentissement de croissance économique.  contraintes financières et nécessité de redéployer logique gestionnaire aux dépens de réponse aux besoins Absence de médiateur dominant = pas de construction image de référence unique de la vieillesse, champ libre laissé aux gériatres politique de la vieillesse à la marge politiques essentielles : PSD assistanciel résiduel + rhétorique sur créations d’emplois (nouveau décret)

31 Obstacles socio-culturels
Conception du vieillissement réduit à décrépitude du corps confié à médecine. Importance de l’apparence liée à urbanisation, culte de la jeunesse Médiation des gériatres dans cadre conception biomédicale de santé : médicalisation du grand âge, sans recours à solutions médico-sociales ou de prévention collective (par ex aménagement de l’environnement) Notion du 3ème âge autonome  transfert de responsabilités sur personnes âgées +/- services   liens familiaux et  dépenses socialisées

32 Obstacles socio-politiques
Relations entre État, individus et corps intermédiaires (société civile) commandent pouvoir Etat, régime de protection sociale et mode de médiation sociale. Etat rôle fort à travers pouvoir de la technostructure = définition de projets globaux rationnels mais technocratiques (pas prise en compte intérêts acteurs de terrain et réponses aux besoins)  retard dans mise en œuvre. Protection sociale compromis  régime étatiste/corporatiste : problèmes des inactifs pris en charge principalement par familles (principe de subsidiarité) ; financement incomplet soins et aides aux PA dépendantes.

33 Obstacles socio-politiques |2]
Système de médiation sociale commande évolution du dispositif de soins et aides - En France, élites administratives face aux professions (cf. gériatres) censés répondre scientifiquement aux problèmes sociaux mais professionnels défendent leurs intérêts - Ce corporatisme professionnel limite mise en œuvre politiques globale  mesures bureaucratiques de coordination formelle et blocages au niveau acteurs de terrain  processus de sédimentation = nouvelle allocation spécifique additive, compliquant le dispositif et stigmatisante.

34 Les retraites

35 Pyramide des âges, France, 1961, 2001 et 2041
Source : Projections démographiques de l’INSEE.

36 Projections à l ’horizon 2020 (en milliers)
Source : INSEE

37 Proportion des 65 ans et plus dans la population totale selon divers scénarios, France, 1961 à 2041
Source : Projections démographiques de l’INSEE.

38 Population de 85 ans et plus, France, 1961 à 2041
Sources : INED et ISQ.

39 Rapport de dépendance démographique total (%), France, 1961 à 2041
Sources : INSEE et ISQ.

40 Rapport de dépendance familiale (75-94)/(50-69) (%), de 1961 à 2041
Sources : INSEE et ISQ.

41 Prestations sociales par risque et par type (2000)
Prestations en espèces Prestations en nature Total des prestations sociales % Types de risque Milliards Mds de F Milliards Mds de F Milliards Mds de F d ’€ d ’€ d ’€ Santé, dont : Maladie Infirm., invalidité Accidents du travail Famille/maternité Chômage/ré prof. Vieillesse survie Pauvreté Total 21,50 7,9 11,7 1,8 36 5,6 141 52 77 12 235 37 108,5 101,8 6,71 12,4 712 668 44 81 136 110 48 28 177 5,6 400 894 722 130 42 316 185 1159 37 2624 34,0 12,0 7 44,2 100

42 Les pensions de retraite
2 étages obligatoires la pension de base : contribution proportionnelle au salaire, fonction de la durée du travail; il existe de nombreux régimes. La retraite complémentaire, obligatoire pour les travailleurs salariés les pensions de réversion versées au survivant d ’un couple selon des conditions variables selon les régimes minimum vieillesse pour les personnes n ’ayant pas de droits contributifs suffisants

43 Conséquences économiques
Les retraites Le vieillissement de la population va entraîner un déséquilibre entre le nombre de personnes âgées et retraitées et le nombre de personnes jeunes et actives. Financement par répartition : solidarité entre générations : avenir? Substitution par un système de capitalisation Les migrations de remplacement.

44 Conclusion Véritable enjeux pour les années à venir (éco)
quel devenir pour le système d ’aide et de soins professionnels dépenses de soins, efficacité des soins et actions de santé création d ’un secteur médico-social et financement d ’un système intégré de soins de longue durée enjeu de la coordination repenser concrètement les institution dans le respect de la dignité des personnes