TRANSPLANTATION CARDIAQUE

Présentation au sujet: "TRANSPLANTATION CARDIAQUE"— Transcription de la présentation:

1 TRANSPLANTATION CARDIAQUE
Dr Ngoc-tram TO Dr Lucile HOUYEL Centre Chirurgical Marie-Lannelongue 92350 Le Plessis Robinson 17 juin 2010

2 TRANSPLANTATION CARDIAQUE HISTORIQUE
1905 : Première TC chez l’animal …… 1967 : première TC chez l’homme : Christian Barnard, Le Cap 1973 : découverte de la ciclosporine 1980 : première application chez l’homme (Stanford) 1983 : premiers résultats connus : essor de la greffe

3 NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR
This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. ISHLT 2009

4 EVOLUTION DE L’ACTIVITE DE GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE DEPUIS 1985
2007 : 366 2008 : 360

5 EVOLUTION DU NB DE GREFFES TOUS ORGANES CONFONDUS EN FRANCE
2005: 4238 2006: 4428 2007: 4667 2008: 4620

6 NOMBRE DE GREFFES EFFECTUEES PAR TYPE D’ORGANE EN 2008: 4620 transplantations
2937 1011 360 196 84 19 13 Cœur poumon intestin poumon

7 TRANSPLANTATION CARDIAQUE INDICATIONS
Insuffisance cardiaque terminale traitement médical maximum hospitalisations fréquentes stade III ou IV de la NYHA Quand aucune autre solution n’est envisageable Chez les patients qui pourront en tirer le bénéfice maximum

8 TRANSPLANTATION CARDIAQUE INDICATIONS : Chez l’adulte
Cardiomyopathies primitives dilatées +++ restrictives Cardiomyopathies d’origine ischémique Dysfonction ventriculaire après chirurgie de remplacement valvulaire Dysfonction ventriculaire des cardiopathies congénitales vieillies, opérées ou non

9 DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS
ISHLT 2009

10 Étiologies des cardiopathies transplantées adultes
Cardiomyopathie ischémique (42% des nouveaux inscrits) Cardiomyopathie non obstructive = cardiomyopathie dilatée (36% des nouveaux inscrits)

11 TRANSPLANTATION CARDIAQUE SELECTION DU RECEVEUR
Il faut : Affirmer la nécessité clinique Essayer de déterminer le pronostic Rechercher les contre-indications

12 TRANSPLANTATION CARDIAQUE SELECTION DU RECEVEUR : Critères
Cliniques : stade de la NYHA : 3 ou 4, inotropes IV non sevrables Plusieurs poussées d’IC Tolérance fonctionnelle : VO2max < 14 ml/kg/mn, pente VE/VCO2 >= 35 périmètre de marche < 300 m Hémodynamiques : FEVG < 20% Pronostic : Estimation de la durée de vie Evaluation du risque de mort subite (arythmies) Possibilité d ’amélioration spontanée ?

13 TRANSPLANTATION CARDIAQUE CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES
Résistances vasculaires pulmonaires (+++) RVP > 6 unités Wood.m² Gradient transpulmonaire > 15 mmHg Insuffisance rénale organique irréversible Cirrhose hépatique Artériopathie périphérique (diabète) Cancer en évolution

14 TRANSPLANTATION CARDIAQUE CONTRE-INDICATIONS RELATIVES
Age > 65 ans Diabète insulinodépendant Infection évolutive, embolie pulmonaire récente Antécédents de cancer BPCO sévère Obésité Alcoolisme non sevré, drogues Psychiatrie (maladie mentale, retard mental) Défaut de compliance au traitement Conditions socio-économiques, famille, psychologie

15 TRANSPLANTATION CARDIAQUE RECHERCHE DE PRE-IMMUNISATION
Anticorps anti-HLA 1ère transplantation Transfusions Grossesse Ne contre-indique pas la greffe, mais la rend plus difficile

16 TRANSPLANTATION CARDIAQUE INDICATIONS : Cas particulier de l’enfant
Deux situations très différentes : Enfants de plus d’un an : quand il n’y a pas d’autre solution (idem adulte) Nouveau-nés et nourrissons : choix délibéré, de première intention, versus chirurgie palliative abstention (accompagnement)

17 TRANSPLANTATION CARDIAQUE INDICATIONS : Cas particulier de l’enfant
Cardiomyopathies primitives dilatées +++ restrictives Cardiopathies congénitales Irréparables (hypoplasie du cœur gauche) : NON Multiopérées, échec de la chirurgie (dysfonction ventriculaire, Senning, Fontan) Cardiomyopathies secondaires toxiques (adriamycine) ischémiques : très rares Certaines tumeurs cardiaques inopérables

18 AGE DISTRIBUTION OF PEDIATRIC HEART RECIPIENTS By Year of Transplant
This figure includes only the pediatric heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of pediatric heart transplants performed worldwide has declined in recent years. NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has increased and/or decreased in recent years. ISHLT 2009

19 DIAGNOSIS IN PEDIATRIC HEART TRANSPLANT RECIPIENTS
< 1 1-10 % of Cases 11-17

20 Bilan prégreffe : entretien avec le psychologue
Créer un lien Mettre en évidence des difficultés psy Evaluer la qualité du soutien familial Evaluer la motivation réelle du patient Désir de vivre Acceptation du mode de vie après la greffe Mettre en évidence des difficultés de compliance Traitement Suivi

21 Inscription sur la liste d’attente
Au terme du bilan : Staff médicochirurgical Entretien avec le patient : modalités, résultats, risques, contraintes, bénéfices escomptés : être le plus complet possible Souvent : plusieurs entretiens (psy) Liste nationale : Agence de la Biomédecine

22 TRANSPLANTATION CARDIAQUE SELECTION DU DONNEUR : Critères
Etat de mort cérébrale Age : jusqu’à 55 ans dans certains cas Antécédents : éthylisme chronique Echocardiographie ++++ Sérologies virales : HIV, HbS, HCV

23 TRANSPLANTATION CARDIAQUE CHOIX DU DONNEUR EN FONCTION DU RECEVEUR
Compatibilité ABO, mais non Rhésus Système HLA : crossmatch si Ac anti-HLA Poids et taille : mismatch poids : entre 0% et + 20% Pour un enfant: entre 0% et +100% Sexe : cœurs de femme « moins bons » ? Compatibilité d’âge Durée d ’ischémie myocardique < 4 h Sérologies : pas d’importance

24 Schéma du cœur transplanté

25 TRANSPLANTATION CARDIAQUE TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR
Trithérapie immunosuppressive, à vie +++ Ciclosporine Mycophénolate mofétil ou everolimus corticoïdes

26 TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR CICLOSPORINE (NEORAL°, SANDIMMUN°)
Adaptation des doses : ciclosporinémie ; fonction de la date de la greffe, de la fonction rénale, des traitements associés En comprimés, deux fois par jour (/12h) Effets secondaires : atteinte rénale ++++ HTA dyslipidémie pilosité excessive, crampes, larmoiements, hypertrophie gingivale

27 Dose fixe 2 grammes/j (2 gélules à 500 mg / 12heures)
TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR MYCOPHENOLATE MOFETIL (CELLCEPT°, MYFORTIC°) Dose fixe 2 grammes/j (2 gélules à 500 mg / 12heures) Effets secondaires : digestifs ++++ nausées, diarrhée ++ pouvant obliger à l ’arrêt ou à la diminution des doses Reprendre au bout de quelques semaines de façon progressive

28 TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR EVEROLIMUS (CERTICAN°)
Très récent (fin 2005) Adaptation des doses : dosage sanguin En comprimés, deux fois par jour (/12h) Effets secondaires : éruption cutanée acnéiforme pneumopathies problèmes de cicatrisation Majoration de l ’insuffisance rénale +++ Elevation du cholestérol et des triglycérides +++

29 TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR CORTICOIDES (CORTANCYL°)
Doses rapidement dégressives 1 mg/kg/j au début 0.2 mg/kg/j à 6 semaines 0.1 mg/kg/j à un an En comprimés, dose unique le matin Effets secondaires : hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète troubles digestifs prise de poids ++ Ostéoporose, ostéonécrose aseptique

30 TRANSPLANTATION CARDIAQUE STRATEGIE DU SUIVI : 3 PHASES :
Phase postopératoire immédiate : réanimation (3-5 jours) problèmes hémodynamiques Phase précoce : < 6 mois rejet aigu infection Phase tardive : > 6 mois complications du traitement immunosuppresseur rejet chronique

31 TRANSPLANTATION CARDIAQUE STRATEGIE DU SUIVI
3 premiers mois 0-2 mois : bilan complet hebdomadaire (écho++) bilan à 2.5 et 3 mois De 3 mois à un an bilan mensuel angioscanner coronaire à un an (remplace la coro) De 1 à 2 ans bilan toutes les 6 semaines A partir de 2 ans bilan tous les 3 mois, angioscanner coronaire annuel

32

33

34 TRANSPLANTATION CARDIAQUE SUIVI A LONG TERME
Donc, depuis 2003, au CCML L’échocardiographie doppler remplace la biopsie endomyocardique L’angioscanner coronaire remplace la coronarographie (effectuée annuellement si anomalie coronaire, sinon tous les 2 ans)

35 Sténose coronaire : sténoses multiples sur la circonflexe

36 TRANSPLANTATION CARDIAQUE COMPLICATIONS : LE REJET AIGU
Surtout les 6 premiers mois Le plus souvent asymptomatique Quand symptomatique : toujours grave (suraigu) malaise général, tachycardie +++, arythmie, nausées Diagnostic = Echocardiographie-doppler, biopsie si doute (rare) Traitement Solumédrol 3 jours OKT3 (anticorps monoclonal anti-lymphocytaire) Remplacer Neoral par FK506 (prograf)

37 TRANSPLANTATION CARDIAQUE COMPLICATIONS : INFECTIONS
BACTERIENNES Précoces, gravissimes, prévention = asepsie VIRALES CMV : 10 à 25% des TC premières semaines transmis par le donneur ou séroréactivation fièvre, localisations multiples tt = ganciclovir (cymévan) jusqu’à négativation antigénémie CMV puis rovalcyte pdt 15 jours. AUTRES Pneumopathies à pneumocystis carinii Toxoplasmose Aspergillose

38 TRANSPLANTATION CARDIAQUE COMPLICATIONS : REJET CHRONIQUE
Inéluctable, irréversible, délai d’apparition et vitesse de progression variables Seul traitement = retransplantation Deux formes Maladie coronaire du greffon 10% à un an, 25% à 5 ans, 50% à 10 ans cause majeure d ’échec à long terme diagnostic : angioscanner coronaire annuel (coronarographie) traitement : angioplastie percutanée, retransplantation Dysfonction progressive du greffon gauche ou droite, diagnostic = echo existe en l ’absence de lésions coronaires et de rejet aigu Traitement : CTC, FK 506, retransplantation

39 Lumière coronaire Prolifération intimale

40 TRANSPLANTATION CARDIAQUE COMPLICATIONS : REJET CHRONIQUE
Peut-on prévenir l’atteinte coronaire du greffon ? Traitement des dyslipidémies : statine Mycophénolate mofétil (Cellcept°) Inhibiteurs des m-TOR : everolimus (Certican°)

41 COMPLICATIONS DU TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR
Insuffisance rénale : ciclosporine HTA : ciclosporine + corticoïdes Dyslipidémies : ciclosporine + corticoïdes Cancer : risque x 100 (lymphomes, K cutanés) Ostéoarticulaires : Corticoïdes Digestives : Corticoïdes Diabète : Corticoïdes, FK 506 Surpoids : Corticoïdes Effets secondaires « dits mineurs » de la ciclosporine

42 HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005)
N at risk at 22 years: 70 Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. Therefore, 95% confidence limits are provided about the survival rate estimate; the survival rate shown is the best estimate but the true rate will most likely fall within these limits. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. The conditional half-life is the estimated time point at which 50% of the recipients who survive to at least 1 year have died. Because the decline in survival is greatest during the first year following transplantation, the conditional survival provides a more realistic expectation of survival time for recipients who survive the early post-transplant period. ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27:

43 ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982 – 6/2007)
Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. ISHLT 2009

44 SURVIE APRES GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE
71% 60% 45%

45 SURVIE APRES GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE période 1993-2006
Période de greffe Effectif Survie à 1 mois Survie à 1 an Survie à 3 ans Survie à 5 ans Survie à 8 ans Survie à 10 ans Médiane de survie en mois 5 029 83,4 % (82,3 % - 84,4 %) 74,1 % (72,8 % - 75,2 %) 69,4 % (68 % - 70,6 %) 65,3 % (63,9 % - 66,6 %) 58,1 % (56,6 % - 59,6 %) 52,5 % (50,8% - 54,1 %) 130,4 (123, ,4) ( ) : Intervalle de confiance à 95 %

46 ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: 1/1982-6/2007)
Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. ISHLT 2009

47 PEDIATRIC HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982-6/2007)
Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. ISHLT 2009

48 SURVIE APRES GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE : ENFANTS

49 SURVIE APRES GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE selon l’année de la greffe
Periode de greffe effectif survie à 1 an %

50 TRANSPLANTATION CARDIAQUE QUALITE DE VIE
Excellente +++ Reprise de l ’activité professionnelle 3 à 6 mois après la greffe Activité physique et sportive « normale » Enfants : croissance normale, scolarité normale Inconvénients : traitement à vie, contrôles réguliers dans le centre transplanteur, pb psychologiques Grossesse possible : pas de malformations, mais plus de prématurité et RCIU. Pas + de rejets chez la mère Paternité : pas de pb !!

51 Transplantation cardiaque
Réadaptation cardiaque

52 2 objectifs phase initiale
Restauration de l’autonomie dans les mouvements quotidiens Lutte contre les conséquences de l ’intervention: Kinesithérapie respiratoire Assouplissements Relance musculaire segmentaire et globale

53 3 mois après la transplantation cardiaque
Autonomie complète du patient Réadaptation sur le mode ambulatoire 40-70%PMT Guidé par épreuve d’effort et mesure des échanges gazeux Cinétique FC Profil tensionnel VO2 max

54 VO2 max Volume maximal d’oxygène qu’un organisme aérobie peut consommer en unité de temps lors d’un exercice dynamique aérobie maximal Excellent indicateur des performances potentielles dans les épreuves d’endurance H 45 ml/mn/kg F 35ml/mn/kg

55 VO2 max VO2 max= Débit cardiaque maximal x quantité maximale d’extraction O2 du sang arteriel Déterminée par une épreuve d’effort avec mesure concommittante consommation O2 et production oxyde de carbone

56 TRANSPLANTATION CARDIAQUE ADAPTATION A L’EXERCICE
Aptitude à l ’exercice diminuée VO2max < sujets normaux (20-22 vs 34 ml/kg/mn) Leung 2003 : 40% des TC = VO2max < 50% Nle % = entre 50 et 70% de la Nle % = entre 70 et 90% % = > 90% Charge maximale (en watts) et temps de travail sur ergomètre diminués

57 TRANSPLANTATION CARDIAQUE ADAPTATION A L’EXERCICE
Mécanismes Cœur dénervé +++ : incompétence chronotrope à l’effort (réinnervation progressive, accélération FC lié aux catécholamines Baisse de la masse musculaire dysfonction diastolique du greffon (baisse VES) Rôle de la qualité du greffon, correspondance poids-taille, âge et état général du receveur au moment de la greffe Facteurs négatifs : âge du receveur durée de l ’attente, du séjour en réanimation surpoids acquis après la greffe

58 EFFICACITE D’UN PROGRAMME DE REENTRAINEMENT A L’EFFORT
Partiellement efficace Normalisation partielle de la réponse chronotrope à l’exercice chez 34% des patients au bout d’un an (Squires 2002) mais : Pas de relation avec l’intensité de l’exercice postop Pas d’influence sur la VO2 max 1 an avant, 3 mois après TC 3 et 12 mois après TC

59 EFFICACITE D’UN PROGRAMME DE REENTRAINEMENT A L’EFFORT
Kavanagh 2003 : programme de réentraînement à l’effort durant 16 mois chez 36 hommes greffés cardiaques, évaluation à l’issue du programme et 12 ans après :

60

61 TRANSPLANTATION CARDIAQUE PERSPECTIVES D’AVENIR
Différentes voies possibles : Améliorer les traitements immunosuppresseurs Augmenter le nombre de donneurs La xénogreffe Le cœur mécanique

62 TRANSPLANTATION CARDIAQUE AMELIORER L’IMMUNOSUPPRESSION
Améliorer les traitements actuels Néoral° : microémulsion ciclosporine, meilleure absorption et biodisponibilité FK 506 (Prograf°) : même famille que ciclo, même toxicité rénale mais moins d ’effets 2° « mineurs ». Traitement des rejets corticorésistants Cellcept° : a fait disparaître le rejet aigu précoce Certican° (everolimus) : prévient l’atteinte coronaire Immunosuppression spécifique Vis-à-vis du donneur Induction de tolérance (injection au receveur de cellules du donneur avant la greffe)

63 TRANSPLANTATION CARDIAQUE AUGMENTER LE NOMBRE DE PRELEVEMENTS
Stagnation (diminution) du nombre de transplantations d’organes dans le monde et plus particulièrement en France Décès en attente : 14% en 2000, 9% en 2002 Durée médiane d ’attente : 3.7 mois (rein : 15…) Cause majeure : pénurie de donneurs Raison principale : refus des familles

64 Evolution du devenir des personnes décédées en état de mort encéphalique recensées

65 INCIDENCE SUR LA DUREE D’ATTENTE
25 % des enfants inscrits en liste d'attente décèdent avant la greffe (contre 11,4 % pour les adultes)

66 TRANSPLANTATION CARDIAQUE PRELEVEMENTS : LE MODELE ESPAGNOL
Taux moyen de prélèvement d ’organes France : 25 /millions d’habitants/an Etats-Unis : 24 Espagne : 35 Le nombre de donneurs potentiels (sujets en état de mort cérébrale) n’a pas diminué Objectif : augmenter le nombre de prélèvements Moyens : information du public, formation des médecins et personnel soignant (Espagne)

67 PRELEVEMENT D’ORGANES : LE MODELE ESPAGNOL (2005)
France : 24.6 en 2008 Recensés comme donneurs : 45.3 pmh en 2005, 50 pmh en 2008 Taux de prélèvement d’organes par million d’habitants

68 France : taux de prélèvement d’organes selon les régions en 2005

69 EVOLUTION DE L’ACTIVITE DE PRELEVEMENT D’ORGANES EN FRANCE
51% des sujets recensés comme donneurs potentiels ne sont pas prélevés

70 Taux d'opposition en 2007 dans les régions
au prélèvement : 31.3% en 2005 30.7% en 2008

71 AUGMENTER LE NOMBRE DE DONNEURS : AUGMENTER L’AGE ?

72 AUGMENTER LE NOMBRE DE DONNEURS : AUGMENTER L’AGE ?

73 TRANSPLANTATION CARDIAQUE LA XENOGREFFE
Greffe d’un organe animal dans un organisme humain Ce n ’est pas pour demain… Problèmes majeurs = rejet, transmission de virus Espèces testées : babouin, porc ++ Induction de tolérance

74 Le Monde, mai 2002

75 TRANSPLANTATION CARDIAQUE LE CŒUR MECANIQUE
Assistance circulatoire mécanique pour attendre la greffe pour remplacer la greffe Novacor, Heart Mate, TCI, Berlin Heart, JARVIK 2000 Problèmes majeurs Thrombose et infection Source d’énergie Comme solution d ’attente : améliore les résultats immédiats de la transplantation

76 Jarvik 2000

77 CARMAT : premier cœur artificiel français entièrement implantable