Reste-t-il une place pour la CRP ? F Carpentier Pôle Urgences/SAMU/SMUR.

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1 Reste-t-il une place pour la CRP ? F Carpentier Pôle Urgences/SAMU/SMUR

2 Diagnostic d’infection bactérienne Identifier correctement les patients Prescrire un traitement spécifique anti-infectieux Certitude d’une infection bactérienne = isolement du germe en cause

3 Diagnostic d’infection bactérienne Faisceau d’arguments  éléments cliniques (raisonnement intuitif) présence d’un foyer clinique SIRS, sepsis sévère, choc septique  paramètres biologiques (démarche objective) standards biomarqueurs spécifiques  imagerie

4 Diagnostic d’infection bactérienne Quelles questions se poser ?  Interrogatoire, anamnèse et examen clinique suffisants ?  À quelle question le biomarqueur doit-il aider à répondre ?  La réponse à la question va-t-elle modifier la PEC ?  Quelle est la probabilité pré-test ?  Intérêt des examens complémentaires standards ? Mais aussi ?  Physiologie des marqueurs du sepsis ?  Valeur diagnostique ?  Valeur pronostique ?  Impact sur l’orientation ?

5 C-reactive protéine (CRP) protéine de la phase aiguë de l’inflammation synthèse hépatique (IL-6) 4 à 6 h après le stimulus demi-vie de 20 heures grande Se, mais faible Sp notion de seuil dosage par immunoturbidimétrie sur analyseur multiparamétrique Modular (CHU de Grenoble)

6 C-reactive protéine (CRP) cas clinique Mr G… 80 ans adressé au SAU pour bilan de chute le 24/11/2008  peu de renseignement  ne se plaint de rien  pas de médecin traitant Examen clinique  hémodynamique correcte  température à 37°8  pas de foyer clinique évident en dehors de quelques crépitants dans les deux bases  quelques ecchymoses

7 C-reactive protéine (CRP) cas clinique Examens biologiques  Na 130 mmol/l  GB 17.8 G/l (avec 90% de PNN)  CRP 185 mg/l Devant les résultats biologiques … poursuite des investigations  BU négative  RP : foyer de condensation au niveau du LSD

8 C-reactive protéine (CRP) cas clinique Mme H … 66 ans admise au SAU le 12/10/2008 pour fièvre et douleurs sus pubiennes  Pas d’antécédents notables Examen clinique  hémodynamique correcte  température à 38°2  description d’une dysurie, douleurs à l’ébranlement lombaire à gauche et à la palpation en FIG

9 C-reactive protéine (CRP) cas clinique Examens biologiques  Créatinine 98 µmol/l  GB 11.3 G/l (avec 90% de PNN)  CRP 85 mg/l  BU positive avec présence de leucocytes de nitrites  Echographie abdominale : pas d’anomalie rénale, pas d’épanchement intrapéritonéal Sortie à domicile avec traitement antibiotique (FQ) et surveillance biologique Réadmisison au SAU le 18/10/2008 pour augmentation de la CRP à 257 mg/l  GB 22 G/l (avec 95% de PNN)  TDM abdominale : sigmoïdite non perforée

10 C-reactive protéine (CRP) Commentaires  CRP : utile dans le bilan d’un état clinique atypique  CRP : intérêt de la surveillance dans le suivi d’une infection bactérienne

11 C-reactive protéine (CRP) Et fièvre ≥ 38°5 étude prospective SAU 243 patients inclus 167 infections bactériennes/parasitaires Hausfater, Crit Care, 2007

12 C-reactive protéine (CRP) Et hyperleucocytose (GB > 10 G/l) étude prospective SAU 173 patients 99 infections bactériennes Indino, Int J Infect Des, 2008

13 C-reactive protéine (CRP) et douleurs abdominale  étude prospective, 143 patients  GB et CRP à l’admission  Dévenir à H+48 Hsien, Am J Med Emerg 1996

14 C-reactive protéine (CRP) et douleurs abdominales  CRP normale : absence de pathologie infectieuse  association CRP et GB : pas de valeur surajoutée Hsien, Am J Med Emerg 1996

15 C-reactive protéine (CRP) et douleurs abdominales  Valeur de la CRP selon diagnostic final Salem, Ann R Coll Surg Engl, 2007

16 C-reactive protéine (CRP) et pneumopathies  en ambulatoire  patients avec toux récente  CRP vs examen clinique  CRP ≥ 100 mg/l Flanders, Am J Med, 2004

17 C-reactive protéine (CRP) et exacerbation de BPCO  exacerbation vs évolution de la BPCO Hurst,Am J Respir Crit Care Med, 2006

18 C-reactive protéine (CRP) délai  répétition des dosages 12 heures après le début des symptômes (Albu, appendicitis, 1994) notion de valeur seuil  CRP entre 10 et 40 mg/l : infection virale et pathologie inflammatoire  CRP entre 40 et 200 mg/l : infection bactérienne  CRP > 200 mg/l : infection bactérienne grave et brûlés Clyne, J Emerg Med, 1999 Entre 40 et 200 mg/l - Se 71 à 100% - Sp 66 à 85%

19 C-reactive protéine (CRP) Notion de valeur seuil  étude prospective au SAU (76 pts)  CRP : résultats non connus moyenne 52 mg/l Asseray, Presse Méd, 2005

20 C-reactive protéine (CRP) Notion de valeur seuil  CRP Asseray, Presse Méd, 2005

21 C-reactive protéine (CRP) et décompensations de BPCO  167 patients  admis au SAU  évaluation orientation et devenir Stolz, Chest, 2007

22 C-reactive protéine (CRP) évolution de la CRP  augmentation dès la 6 ème heure  maximum à la 48 ème heure  taux normal au 6 ème jour en l’absence de complication Lobo, Chest, 2003 Messaadi, Ann Burns, 2004

23 C-reactive protéine (CRP) Pronostic  CRP et dyspnée aiguë (PRIDE study)  Mortalité à 1 an 91/599 pts 36/91 sans ins. cardiaque Rehman, Am J Clin Pathol, 2008

24 C-reactive protéine (CRP) Pronostic  CRP et dyspnée aiguë Rehman, Am J Clin Pathol, 2008

25 Conclusions Une place pour la CRP : oui … Le coût : cotation de remboursement par la SS (nomenclature NABM)  B35 pour la CRP (9,45 €)  B100 pour la PCT (27 €) Connaissance de la cinétique de la CRP Nécessité de définir une valeur seuil Intérêt dans les suivi des pathologies infectieuses CRP vs PCT