Unexpected death within 72 hours of emergency department visit: were those deaths preventable? Hélène Goulet, Victor Guerand, Benjamin Bloom, Patricia.

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1 Unexpected death within 72 hours of emergency department visit: were those deaths preventable? Hélène Goulet, Victor Guerand, Benjamin Bloom, Patricia Martel, Philippe Aegerter, Enrique Casalino, Bruno Riou and Yonathan Freund. Critical Care (2015)

2 Contexte – Intérêt de l’étude Erreurs médicales aux urgences - Difficile à évaluer Incidence décès précoce : 5 à 30 pour 100 000 consultations. Etudes prospectives récentes : - Taux d’évènements indésirables liés aux soins : 5 à 10% - La moitié serait évitable - Conséquences sévères, 15-30% pronostic vital engagé

3 Objectif Principal Déterminer le taux de décès évitables chez les patients morts de façon innatendue dans les 72 heures suivant leur admisson aux urgences.

4 Objectif secondaire Déterminer la cause des décès évitables

5 Design de l’étude Etude rétrospective Janvier 2007 à Décembre 2011 4 Services d’accueil des Urgences Parisiens Bichat – Ambroise Paré – Saint Antoine – Pitié-Salpêtrière Logiciels de prise en charge des patients identiques

6 Critères d’inclusion Patients hospitalisés après leur admission aux urgences Décédés de manière inattendue Dans les 72 h après leur arrivée

7 Critères d’exclusion Patients hospitalisés en réanimation ou soins intensifs Dossiers incomplets Directives anticipées avec limitation thérapeutique

8 Sélection des patients Hospitalisés hors réanimation/USI et Décès précoce Objectif : 100/centre Décès inattendus Objectif 50 analyses Décès à cause d’une erreur médicale

9 Critère de jugement principal Décès évitable Résultant d’une erreur médicale Définie par : - Une action planifiée qui n’a pas été réalisée comme prévu ET/OU - L’utilisation d’une mauvaise stratégie médicale

10 Analyse du critère de jugement Le caractère évitable évalué par 2 experts indépendants Échelle de 1 à 5 : 1. Totalement inévitable 2. Inévitable 3. Uncertain 4. Evitable 5. Totalement évitable Inévitable Evitable

11 Critères secondaires Différents processus analysés Défaut lié au lieu: accueil des urgences service des urgences service médical service chirurgical Défaut de stratégie : tests diagnostiques interprétation traitement appropriés chronologie surveillance Délai de prise en charge : Prescription examens Prescription/administration attente

12 Outil d’analyse Le coefficient kappa de Cohen Outil de mesure de l’accord inter-juges sur des caractères qualitatifs Interpétation avec coefficient kappa k

13 Flow chart

14 Résultats  1 134 032 passages  208 549 hospitalisations  1 279 décès < 72h  555 dossiers récupérés

15 Population 47 patients évalués sur critère de jugement principal Age moyen 79 ans (DS 14) 51% hommes 51 % décès évitables : 24 patients

16 Décès inattendus kappa score de 0.81 (95% CI 0.72 to 0.90)

17 Critère de jugement PRINCIPAL kappa score of 0.87 (95% CI 0.7 to 1.0)

18 Résultats Dysfonctionnements les plus fréquents : - Choix du traitement : 22 patients (47%) : Défaut de remplissage (100%) avec sepsis sévère (19%) - Test diagnostiques non demandés : 18 patients (38 % ) - Mauvais choix du service d’aval : 12 patients ( 47 %) - Erreur de triage: 11 patients : (45 %)

19 Résultats Parmi les 24 patients dont le décès était évitable : - 54 erreurs - Délai d’initiation du traitement du sepsis sévère : 9 patients (38%) - Triage inférieur ou délai de reconnaissance de la gravité : 16% - Autres professionnels impliqués dans les erreurs :  Orthopédiste / Réanimateur / IAO

20 Discussion 50%, IC[37 – 65] des décès précoces innatendus chez les patients admis aux urgences, étaient évitables.

21 Discussion Incidence des décès précoces inattendus : - Dans notre étude : 85 pour 100 000 - Etudes antérieures : 15 à 30 pour 100 000  Différence : - Etudes s’intéresssaient aux patients sortis des urgences - Patients hospitalisés => plus graves

22 Discussion Taux de décès évitables : - Comparables dans la littérature (50-60%, une étude)  Erreurs médicales fréquentes Types d’erreurs fréquentes : - Erreur du choix des tests diagnostiques - Erreur du choix de thérapeutique  Identifiées grâce à une liste d’étapes précises sur le passage des patients aux urgences

23 Discussion Dysfonctionnements spécifiques mis en avant : - L’absence de reconnaissance de l’état de sépticémie sévère  Retard à l’administration des antibiotiques  Absence de remplissage  Jamais identifié avant  Etudes antérieures à la Surviving Sepsis Campaign

24 Que faire ? Echelle individuelle :  Amélioration de la formation médicale continue  Enseignement par simulation pour mise en condition Echelle collective :  Protocoles de traitement standardisés  Checklist  Revues de morbi-mortalités

25 Limites Biais de séléction avec les patients non inclus : - “sortis des urgences” - transférés en soins intensifs ou réanimation - transférés dans un autre hôpital hors des 4 centres Biais de mesure: - Experts non en aveugle sur le critère de jugement principal - Relation démontrée entre devenir du patient et analyse de l’expert - En faveur d’un taux d’erreur plus élevé dans cette étude

26 Limites Étude rétrospective Taille de l’échantillon Critère de jugement principal  Définition variable  Subjectif

27 Conclusion 1. Décès précoces aux urgences fréquents 2. La moitié pourrait être évitée 3. La méconnaissance du sepsis fait parti des dysfonctionnements à améliorer

28 MERCI de votre attention