4ème journées AFGRIS MJ Darmon JF Quaranta CVSGDR - QSI

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1 4ème journées AFGRIS MJ Darmon JF Quaranta CVSGDR - QSI
20 & 21 octobre 2005 Analyse ALARM MJ Darmon JF Quaranta CVSGDR - QSI Analyse ALARM - MJ Darmon & JF Quaranta

2 Principe général Décès 4ème étape Proposition de mesures correctives
Erreurs de Système = Facteurs Latents 3ème étape Identification des erreurs système Erreurs Humaines = Facteurs actifs 2ème étape Identification des défauts de soins Décès 1ere étape Reconstitution chronologique des faits

3 Préalables Légitimité et indépendance de l’équipe
Équipe pluriprofessionnelle et pluri catégorielle Approche non pénalisante Définition des critères de choix des EI(G) à analyser Structuration d’outils pour la conduite de l’analyse

4 1ère étape Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement Reconstitution factuelle et non interprétative

5 2ème étape Identification défaut de soins
Acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques DDS peut être médical, infirmier, individuel, de groupe, erreur humaine

6 Analyse systémique DDS
3ème étape Analyse systémique DDS DECES Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique

7 Facteurs contributifs (1)
Politique Contraintes économiques, contexte politique, social Organisation Disponibilités financières, contraintes structurelles, organisation générale, politique de soins, niveau priorités cadres, missions, politique gestion personnel

8 Facteurs contributifs (2)
Équipe Communication écrite et orale, encadrement opérationnel, cohésion, pérennité des pratiques, leadership, dynamique d’équipe, interactions individus Procédures Existence, qualité, disponibilité, utilisation réelle; qualité, disponibilité et obtention examens et médicaments

9 Facteurs contributifs (2)
Individu Compétences théoriques, techniques, formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale, caractère Patient État de santé (gravité, complexité, urgence), communication, personnalité, problèmes sociaux

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13 4ème étape Rédaction de mesures correctives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires P A D C

14 Modalités de restitution - diffusion
Rencontre du groupe des professionnels concernés avec remise du rapport d’analyse sur table A définir: Selon la typologie de l’évènement +/- aux institutionnels

15 Discussion Limites: Propositions
Temps d’analyse (reconstitution complète +++) Nécessité d’une base méthodologique et d’une dynamique qualité-risques Sécurisation des données (risque juridique?) Propositions Identification et formation de professionnels relais dans les secteurs d’activité