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4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Analyse ALARM MJ Darmon JF Quaranta CVSGDR - QSI.

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1 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Analyse ALARM MJ Darmon JF Quaranta CVSGDR - QSI

2 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Principe général Erreurs de Système = Facteurs Latents Erreurs Humaines = Facteurs actifs Décès 4ème étape Proposition de mesures correctives 3ème étape Identification des erreurs système 2 ème étape Identification des défauts de soins 1 ere étape Reconstitution chronologique des faits

3 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Préalables Légitimité et indépendance de léquipe Équipe pluriprofessionnelle et pluri catégorielle Approche non pénalisante Définition des critères de choix des EI(G) à analyser Structuration doutils pour la conduite de lanalyse

4 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 1 ère étape Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant lévènement Reconstitution factuelle et non interprétative

5 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 2 ème étape Identification défaut de soins –Acte ou situation survenue au cours de lhospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques –DDS peut être médical, infirmier, individuel, de groupe, erreur humaine

6 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis 3ème étape Analyse systémique DDS 3ème étape Analyse systémique DDS DECES Politique Organisation Conditions de travail Protocoles Équipe Individu Patient

7 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Facteurs contributifs (1) Politique –Contraintes économiques, contexte politique, social Organisation –Disponibilités financières, contraintes structurelles, organisation générale, politique de soins, niveau priorités cadres, missions, politique gestion personnel

8 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Facteurs contributifs (2) Équipe –Communication écrite et orale, encadrement opérationnel, cohésion, pérennité des pratiques, leadership, dynamique déquipe, interactions individus Procédures –Existence, qualité, disponibilité, utilisation réelle; qualité, disponibilité et obtention examens et médicaments

9 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Facteurs contributifs (2) Individu –Compétences théoriques, techniques, formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale, caractère Patient –État de santé (gravité, complexité, urgence), communication, personnalité, problèmes sociaux

10 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis

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13 4 ème étape Rédaction de mesures correctives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue daccidents similaires P P A A D D C C

14 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Modalités de restitution - diffusion Rencontre du groupe des professionnels concernés avec remise du rapport danalyse sur table A définir: –Selon la typologie de lévènement –+/- aux institutionnels

15 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Discussion Limites: –Temps danalyse (reconstitution complète +++) –Nécessité dune base méthodologique et dune dynamique qualité-risques –Sécurisation des données (risque juridique?) Propositions –Identification et formation de professionnels relais dans les secteurs dactivité


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