Respiratoires. Cours DU Médecine d ’urgence Détresses Dr L.ABADIE Ph.

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1 respiratoires. Cours DU Médecine d ’urgence Détresses Dr L.ABADIE Ph

2 1Introduction ë A : Airway ë B : Breathing ë C : Circulation ë D : Disability (neurologique )

3 Dr L.ABADIE Ph 2Rappels Anatomiques ë 2.1La commande centrale. âcentres bulbaires. âL’hypercapnie âL’hypoxémie et l’acidose âafférences corticales et sous corticale.

4 Dr L.ABADIE Ph 2Rappels Anatomiques (2) ë Les nerfs moteurs naissent à différents niveaux : âC2-C4 pour les deux nerfs phréniques, âdes racines thoraciques pour les muscles intercostaux

5 Dr L.ABADIE Ph 2Rappels Anatomiques (3) ë 2.2Les voies aériennes. â2.2.1Les voies aériennes « d ’espace mort » 4 purifier, 4 humidifier, 4 réchauffer l’air inspiré 4 espace mort anatomique : 2 ml/kg â2.2.2Les complexes alvéolo-capillaires

6 Dr L.ABADIE Ph 2Rappels Anatomiques (4) ë 2.3La cage thoracique. âsection de cône, âsa partie osseuse se compose : 4 des cotes, 4 du rachis, 4 des clavicules 4 sternum.

7 Dr L.ABADIE Ph 2Rappels Anatomiques (5) ë 2.3La cage thoracique.(2) âun ensemble musculaire composé du 4 Diaphragme 4 Muscles intercostaux ext et int 4 autres inspiratoires accessoires : SCM. 4 stabilisée par les muscles de la paroi abdominale et les muscles responsables de la statique rachidienne. âfeuillets pleuraux.

8 Dr L.ABADIE Ph 2Rappels Anatomiques (5) ë 2.4La circulation sanguine et le rôle de transport. âLa finalité est d’enrichir le sang en O 2 et de l’épurer de son CO 2, â Un contact entre le sang et l’air de part et d’autre de la membrane alvéolo- capillaire. âsang soit capable de capter et transporter l’O 2 = hémoglobine en quantité et qualité suffisante

9 Dr L.ABADIE Ph 3Physiologie (1) ë 3.1Les volumes pulmonaires âVolume courrant (Vt): De 8 à 10 ml/kg = espace mort (150 ml) + volume alvéolaire. âVolume minute (Vm): 4 500x15 = 7500 ml/min. 4 (500-150)x15 = 5250 ml/min; âVolume résiduel : 1,5 l âVolume de réserve inspiratoire et expiratoire VRI = 2,5 l, VRE = 1,5l.

10 Dr L.ABADIE Ph 3Physiologie (2) ë 3.2Air alvéolaire â760 mmHg (1 atmosphère) Air atmosphériqueAir alvéolaire H 2 O± 0 mmHg (0 %)47 mmHg (6 %) N 2 600 mmHg (79 %)574 mmHg (75 %) O 2 159,6 mmHg (21 %)100 mmHg (13 %) CO 2 0,4 mmHg (± 0 %)40 mmHg (5 %)

11 Dr L.ABADIE Ph 3Physiologie (3) ë 3.3Les échanges gazeux alvéolaires ë membrane alvéolo-capillaire ë simple diffusion ë Un temps de contact de 0,25 s ë Le CO 2 est 20 fois plus diffusible que l’O 2.

12 Dr L.ABADIE Ph 3Physiologie (4) ë 3.3Les échanges gazeux alvéolaires (2) ë A la sortie de l’alvéole, la P a O 2 = P A O 2 = 100 mmHg ë Aortique 97% car, â les shunts pulmonaires âretour des veines bronchiques âVeines de thébénius (cœur) ë fait redescendre cette saturation à 97%.

13 Dr L.ABADIE Ph 3Physiologie (5)

14 Dr L.ABADIE Ph 3Physiologie (6) ë 3.4Notion de rapport ventilation perfusion âLe débit de gaz alvéolaire 5 l. âLe débit cardiaque 5 l, âLe rapport ventilation/perfusion pulmonaire est égal à 1.

15 Dr L.ABADIE Ph 4Séméiologie (1) ë 4.1Signes cliniques (1) â4.1.1Observation 4 tachypnée ±polypnée ou bradypnée. 4 Un FR > 30 cycles/min 4 Muscles respiratoires accessoires –Tirage sus-claviculaire et –Tirage intercostal. 4 Battement des ailes du nez. 4 La distension thoracique ou l’immobilité d’un hémithorax

16 Dr L.ABADIE Ph 4Séméiologie (2) ë 4.1Signes cliniques(2) â4.1.2Hypoxémie P a O 2 inférieure à 60 mmHg (S p O 2 à 85). 4 4.1.2.1Signes cutanés –La cyanose = 5 g/dl HbCO 2. –Inefficace si anémie. 4 4.1.2.2Signes cardio-vasculaires –Décharge de catécholamines : –Tachycardie, –Troubles du rythme et de la conduction. –Hypertension artérielle. 4 4.1.2.3Signes neurologiques –Gravité / lésions cérébrales.

17 Dr L.ABADIE Ph 4Séméiologie (3) ë 4.1Signes cliniques(3) â4.1.3Hypercapnie Défaut d’élimination du CO 2, hypoventilation Reinhalation de CO 2, P a CO 2 > 45 mmHg. 4 4.1.3.1Signes cutanés. –Erythrose (par vasodilatation). –Sueurs. 4 4.1.3.2Signes cardio vasculaire. –Tachycardie, Arythmie fréquente. –Pouls ample et bondissant. –Hypertension artérielle. –Risque de collapsus cardio-vasculaire à un stade plus avancé.

18 Dr L.ABADIE Ph 4Séméiologie (4) ë 4.1Signes cliniques(4) â4.1.3Hypercapnie (2) 4 4.1.3.3Signes neurologiques. (encéphalopathie par augmentation de la PIC) –astérixis, –troubles de la vigilance, – agitation, –céphalées parfois hallucinations, – convulsions, coma. 4 4.1.3.4Signes respiratoires. –Hypoventilation (étiologie) –Tentative d ’hyperventilation

19 Dr L.ABADIE Ph 4Séméiologie (5) ë 4.2Signes de gravité âL’impossibilité de parler / tousser âSignes d’épuisement respiratoire âdiminution de la fréquence respiratoire et de l’amplitude de manière inappropriée. âEpuisement cardiovasculaire avec bradycardie et collapsus. âLa présence de signes d’insuffisance cardiaque droite. âTout trouble neurologique.

20 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (1) ë 5.1Basic life Support protégé, le secouriste, les témoins puis la victime, Avoir fait alerter secourir la victime. â5.1.1A : Airways 4 LAV : heimlich / vérification digitale / guedel â5.1.2B : Breathing 4 position du patient ou semi-assis 4 masque à O 2 â5.1.3C :Circulation 4 Hyperadrénergie réactionnelle à l’hypoxémie et ± à l’hypercapnie. â5.1.4D : Disability 4 Etat neurologique / PLS ?

21 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (2) ë 5.2Advanced life Support (1) â5.2.1Atteinte de la commande centrale (1) 4 Comateux –Tout coma  détresse respiratoire. hypoventilation par dépression des centres respi. Baisse du tonus des muscles  obstruction –mise en PLS des patients comateux. 4 Traumatisé rachidien –Les atteintes cervicales hautes  létale –Quel que soit le niveau, détresse respiratoire quasi obligatoire 

22 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (3) ë 5.2Advanced life Support (2) â5.2.1Atteinte de la commande centrale (2) 4 IRC avec hypercapnie chronique –O 2 = prudence, faibles débits croissants. –sous contrôle SpO 2 ± 92%, FR –Le danger viens de l’excès d’O 2 dans le sang –Intérêt de la ventilation mécanique ± invasive. 4 Myasthénie, Guillain-Barré et autres maladies neuro musculaires… 

23 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (4) ë 5.2Advanced life Support (3) â5.2.2Raréfaction en O 2 –Le confinement = la soustraction –pompiers avec appareils respiratoires. –Une oxygénothérapie â5.2.3Obstruction des voies aériennes 4 Inhalation d’un CE –Un ∑d de pénétration céde en 1 à 2 min. –Si détresse respiratoire  heimlich. 4 Trauma / brûlure faciale –Fort pouvoir d’évolution –position semi assise + O 2 –Intubation trachéale par opérateur entraîné   

24 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (5) ë 5.2Advanced life Support (4) â5.2.3Obstruction des voies aériennes 4 Epiglottite –Brutal d’une dyspnée laryngée fébrile, enfant penché en avant avec hypersialorrhée. –Le risque vital si examen profond de la cavité buccale mise en position couchée. –Oxygéner – aérosol d’adrénaline (1 mg dans 5ml). –Corticothérapie et l’antibiothérapie   

25 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (6) ë 5.2Advanced life Support (5) â5.2.3Obstruction des voies aériennes 4 Asthme –Peak flow utile si il appartient au patient. –Bradypnée expiratoire avec sibilants –Signes de gravité : distension thoracique, impossibilité de parler, silence auscultatoire, cyanose, hypercapnie (épuisement), cœur pulmonaire aigu (hyperpression thoracique) –La prise en charge comporte les ß2mimétiques inhalés, Si la crise ne passe pas,  hospitalisation (SAMU) VVP, Corticoïde sans sulfite (solumedrol 1mg/kg)   

26 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (7) ë 5.2Advanced life Support (6) â5.2.4Atteinte de l’appareil pleuro-pulm 4 Pneumothorax spontané – patients longiligne, fumeur, –Evaluer la tolérance  choix du moyen d’évacuation 4 Traumatismes thoraciques –Fractures de cotes ± volet thoracique –Epanchements pleuraux –Contusion pulmonaire –Rupture diaphragmatique –Etc…    

27 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (8) ë 5.2Advanced life Support (7) â5.2.4 Atteinte de l’appareil pleuro-pulm (2) 4 Pneumopathie et SDRA Détresse respiratoire + contexte infectieux  O 2 thérapie, ± SAMU. 4 Causes « cardiologiques » –Œdème pulmonaire (cardiogénique) La mise en position semi assise (± avec jambes pendantes) l’O 2 thérapie doivent être débutée précocement. La suite est fonction de la tolérance, de la TA, de l ’existence de Troubles du rythme    

28 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (9) ë 5.2Advanced life Support (8) â5.2.4Atteinte de l’appareil pleuro-pulm (3) 4 Causes cardiologiques –Embolie pulmonaire le contexte, signes de phlébite, brutale au décours d’une immobilisation, signes de cœur pulmonaire aigu. L’oxygénothérapie doit être la plus précoce possible avant un transport médicalisé 4 Toxique –Atteinte directe de la membrane alvéolo- capillaire, –gaz irritant (chlore…), –suies (associées CO, cyanures …).    

29 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (10) ë 5.2Advanced life Support (9) â5.2.5.Détresse circulatoire –Toute inefficacité circulatoire peut induire une détresse respiratoire par diminution du flux pulmonaire et diminution du transport en O 2. â5.2.6 Atteinte du transport 4 Intoxication au CO –Le CO bloque le transport de l’O 2 par l’hémoglobine. –Les patients ont classiquement une couleur cochenille.      

30 Dr L.ABADIE Ph 5Traitement (12) ë 5.2Advanced life Support (11) â5.2.7 Atteinte de l’utilisation cellulaire. 4 Les cyanures –Les cyanures bloquent les chaînes respiratoires cellulaires – L’intoxication est suspectée chez des victimes de fumées d’incendie présentant une détresse respiratoire avec une instabilité hémodynamique. 4 États septiques. –Toute polypnée dans un contexte septique doit bénéficier d’une mise sous O 2 et d ’un transport médicalisé.       

31 Dr L.ABADIE Ph 6Conclusion Toute détresse respiratoire  prise en charge précoce âProtéger ( le secouriste, les témoins puis la victime ) âFaire alerter les secours spécialisés. âSecourir : 4 Libération des voies aériennes 4 Position semi assise (ou celle choisie par la victime) en l’absence de troubles de concience. 4 O 2 thérapie le plus précoce possible 4 Puis traitement étiologique

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33 7L’Oxygène (1) ë 7.1Présentation âBouteille blanche gravée des indications : 4 Volume (en eau) de la bouteille 4 Pression d’utilisation = 200 bar 4 Pression d’exercice = 300 bar 4 Date de validité de la dernière vérification. âUn mano-détendeur vérifié tous les 3 ans : 4 La pression résiduelle à l’intérieur de la bouteille 4 Le débitmetre permet de connaître le débit utilisé

34 Dr L.ABADIE Ph 7L’Oxygène (2) ë 7.2Calcul d’autonomie Loi de Boyle-Mariotte ( temprérature constante ) La pression d’un gaz multiplié par son volume est une constante P bout X V bout = P atm X V atm (P bout X V bout ) / P atm (=1) = V atm Exemple : Une bouteille de 5 l à 200 bar contient 1000 l d’O 2. Si on l’utilise à 10 l/min on a pour 100 min (1h 40min)

35 Dr L.ABADIE Ph 7L’Oxygène (3) ë 7.3Modalité d’application âMasque facial à haute concentration âDébit suffisant pour éviter le confinement sous masque (minimum 8 litres) âLes lunettes et les sondes ne sont pas adaptées à la prise en charge préhospitalière. âEn cas de nécessité d’augmenter la F i O 2, il faut utiliser un masque facial étanche sur ballon autoremplisseur à valve unidirectionelle.

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37 Introduction ë Pourquoi ? âProtection des voies aériennes âInterface de ventilation mécanique ë interface ? âPar sonde d’intubation âOrotrachéale

38 Dr L.ABADIE Ph Comment âPréparer le matériels d’intubation 4 Aspiration 4 BAVU +0 2 4 Guedel 4 Laryngoscope 4 Sonde 4 Seringue 4 Lie de fixation

39 Dr L.ABADIE Ph Comment ë Préparer les drogues d’anesthésies âInduction 4 Hypnotique –ETOMIDATE 0,3 à 0,5 mg/Kg Ampoules de 20 mg / 10 ml Préparer 2 ampoules. Pas de vraies contres indications en pr é hospitalier

40 Dr L.ABADIE Ph Comment ë Préparer les drogues d’anesthésies âInduction 4 Hypnotique –K é tamine (asthme ?) Ampoules de 250 mg / 5 ml Ampoules de 50 mg / 5 ml 2 à 5 mg / kg

41 Dr L.ABADIE Ph Comment ë Préparer les drogues d’anesthésies âInduction 4 Curares –Célocurine Seul curare dépolarisant Le seul indiqué en Crash induction 50 mg/ml (ampoules de 2 ml = 100 mg) Dilution 100 mg/10ml. Contre-indications : hyperkalièmie, tétra,para et brulés de plus de 24h, allergie connue à la célo…

42 Dr L.ABADIE Ph Comment ë Préparer les drogues d’anesthésies âInduction 4 Curares –Rocuronium (Esmeron) Utilisé à 3 fois le dose Curarisation rapide (90 sec) mais longue (Sup à 45 minutes à ces doses) 0,6 mg/kg Ampoules de 5, 10, 25 à 5 mg/ml Allergisant au moins autant que la célo.

43 Dr L.ABADIE Ph Comment ë Préparer les drogues d’anesthésies âEntretien 4 Hypnotique –Hypnovel (midazolam) Bonne tolérance hémodynamique 0,1 mg/kg/h –Gamma OH Ampoules a 2,52 g/10ml 70 mg/kg puis 35 mg/kg/h Soit 2 ampoules IVL et 1 ampoule /h Prévoir compensation en potassium

44 Dr L.ABADIE Ph Comment ë Préparer les drogues d’anesthésies âEntretien 4 Morphiniques –Fentanyl Puissance x 100. Délai 3 - 5 minutes Accumulation +++ Ampoules de 50 microg/ml 5 microg/kg/h Soit pur et 1 ml / 10 kg de poids et par heure

45 Dr L.ABADIE Ph Comment ë Préparer les drogues d’anesthésies âEntretien 4 Morphiniques –Sufentanyl Puissance x 1000 Delai 7 -10 minutes (pas une drogue de sédation d’urgence) Accumulation ++ Ampoules de 5 microg/ml (ampoules de 10 ml) Ampoules de 50 microg/ml (ampoules de 5 ml) A diluer à 5 microg / ml Faire 1 ml / 10 kg et par heure.

46 Dr L.ABADIE Ph Séquence ë Monitorage et pose de voie veineuse Et CO 2 Préparé ë Patient préoxygéné pendant au moins trois minutes (si possible) ë Préparation de tout le matériel +++ (aspiration) ë Préparation des drogues ë Injection des drogues rapides… ë SELLIG 3 KG ë IOT et gonfler le ballonnet. ë Contrôle de position et auscultation ë fixation

47 Dr L.ABADIE Ph Buts ? ë Permettre l’adaptation du patient au ventilateur ë Mettre le cerveau au repos…