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La recherche en soins infirmiers... La dimension scientifique du métier. Nadia PEOCH.

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1 La recherche en soins infirmiers... La dimension scientifique du métier. Nadia PEOCH

2 Remerciements

3 Nouveau référentiel de formation en soins infirmiers sinscrivant dans le cursus L.M.D. Compétence 8 : Rechercher et traiter des données professionnelles… - Questionner, traiter, analyser des données scientifiques et/ou professionnelles. - Identifier une problématique professionnelle et formuler un questionnement. - Identifier les ressources documentaires, les travaux de recherche et utiliser des bases de données actualisées. - Utiliser les données contenues dans des publications scientifiques et/ou professionnelles. - Choisir des méthodes et des outils dinvestigation adaptés au sujet étudié et les mettre en œuvre. - Rédiger et présenter des documents professionnels en vue de communication orale ou écrite. PHRI (Programme Hospitalier de Recherche Infirmière) Le contexte sociétal...

4 La méthode socratique de réflexion… Comment répondre aux croyances relevant du sens commun ? Socrate, se promenant dans les rues dAthènes, interpellait la première personne quil croisait : « Penses-tu vraiment avoir raison ? Réfléchis donc… et si tu te trompais ? ». « Et si je me trompais ? Et si mes certitudes volaient en éclats ? Et si je ne détenais pas la vérité ? ». La posture de questionnement…

5 La maïeutique socratique ou lart du questionnement... les dialogues Dans les dialogues quil entreprend, Socrate est généralement celui qui interroge. Ses questions ont pour but de faire venir à lobservation les idées de ses disciples, pour en examiner ensuite la cohérence... Sagit-il dune chimère ou de quelque chose de viable ou dutile ?

6 Notre représentation du réel… Une représentation : de quoi parlons nous ? Dun savoir ordinaire partagé par un groupe social reposant sur des valeurs et des croyances, concernant différents objets (soignants, relation de soins, situations cliniques …) Gustave-Nicolas FISCHER, 1987.

7 Recherche : bas latin circare (1080) « aller autour ». Le verbe Chercher : Début du XVIème siècle, vient du latin circa ou circum, « autour, tout autour, alentours ». Il remplace le verbe quérir du latin quaero, « rechercher, mettre en question, chercher à savoir ». La Recherche : « Un travail fait pour trouver des connaissances nouvelles, pour étudier une question ». La Recherche : « un chemin quon ouvre dans le partiellement connu, le mal connu, ou linconnu, pour en savoir plus et à plus ou moins long terme, pour se donner de meilleurs moyens daction » (PERRIER, 1980). Une définition stabilisée

8 Produire du savoir… pour révéler la pratique soignante « Réfléchir et agir sur ses pratiques professionnelles est un combat de liberté qui fait du professionnel un praticien réfléchi mais qui impose aux décideurs la reconnaissance de sa légitime autonomie et la valorisation des efforts consentis » (BLIN, J-F., 1997). Démarche de soins ; démarche de recherche ; démarche de projet ; démarche qualité = 4 approches qui convoquent les mêmes invariants, à savoir : - La comparaison et la mise en cause permanente des acquis (Recueils des données, Analyse, Actions, Résultats). - Lutilisation de méthodes, de démarches systémiques dont la finalité consiste à lamélioration des pratiques. - La qualité du service rendu à la population par la mise à disposition des soins les plus adaptés à sa situation de vie.

9 Enjeux de la Recherche en Soins… Enjeux ontogéniques : Enjeux ontogéniques : la promotion de la santé des individus et des groupes. Enjeux évaluatifs : Enjeux évaluatifs : lamélioration de la qualité des soins. Enjeux pragmatiques : Enjeux pragmatiques : le développement de lensemble des pratiques soignantes. Enjeux cognitifs : Enjeux cognitifs : la construction des savoirs par la communication et le partage des travaux de recherche. Enjeux identitaires : Enjeux identitaires : le renforcement de la professionnalisation et de lidentité professionnelle.

10 Le positivisme (1) Courant de pensée : Courant de pensée : Initié par Auguste COMTE au XIXème siècle pour lutter contre les pouvoirs surnaturels, la magie, les mythes, les fausse croyances… Nature des Sciences : Nature des Sciences : Sciences Empirico-Formelles (Sciences de la nature et de la découverte). Tout fait a une cause dont la connaissance et lexplication permettent de reproduire ce fait. La méthodologie : La méthodologie : est expérimentale et quantitative. Cette approche valorise le rationnel, lobjectivité, luniversalité, lordre, la distinction, la maîtrise. Sens commun : Sens commun : La recherche est dite « pure ». Elle repose sur les Sciences dites « dures ».

11 Le positivisme (2) Démarche Hypothético-Déductive : Démarche Hypothético-Déductive : Le chercheur convoque une théorie. Il formule une hypothèse. Il élabore un plan expérimental. Il part réaliser son observation sur le terrain. Son enquête débouche sur une démonstration. Il confirme ou infirme son hypothèse. ++ Théorie Hypothèse Observation sur le terrain La posture : La posture : vise lexplication dun phénomène dans une relation causale linéaire : Si A = B et si B = C, est ce que A = C ?

12 Exemples de Recherche en Soins inscrites dans une approche positiviste (3) « La relaxation et la musicothérapie influencent la réduction du stress chez les personnes âgées dépendantes ». « Dune éthique de la conviction à lapprentissage de la discussion… où comment lexistence dun référentiel éthique apporte une plus-value à la pratique des soins palliatifs ». « La perte de sens associée à la perte de la relation (Théorie du « Deuil Blanc » : TEUSIK et MALHER, 1984) est à lorigine dune rupture de liens (« Deuil anticipé ») de laidant naturel envers un proche atteint de Démence type Alzheimer ». « La valorisation du travail soignant dans une approche pluridisciplinaire est un prédicteur de la motivation des IDE à travailler en soins palliatifs ».

13 Le subjectivisme (1) Courant de pensée : Courant de pensée : Initié par Edmund HUSSERL au début du XXème siècle en réaction aux « Scientistes » qui nient lexistence dun vrai appréhendé par la subjectivité de lhumain. Nature des Sciences : Nature des Sciences : Sciences Herméneutiques (Sciences de la phénoménologie). Elle considère lexistence concomitante de plusieurs réalités qui ne sexcluent pas mais qui senrichissent. La méthodologie : La méthodologie : est qualitative. Cette approche valorise lexpérience du terrain, lensemble des acquisitions faites au quotidien, la rencontre avec lAutre, le prévu, limprévu, la complexité… Sens commun : Sens commun : La recherche est dite « impure et métissée ». Elle repose sur les Sciences dites « molles ».

14 Le subjectivisme (2) Démarche Empirico-inductive : Démarche Empirico-inductive : Le chercheur part dune problématique rencontrée sur le terrain. Il formule une question de recherche à laquelle il ne sait pas répondre. Il réalise son observation sur le terrain. Son enquête débouche sur la construction dun savoir, dune connaissance, dune modélisation théorique Question de recherche Enquête sur le terrain Théorisation La posture : La posture : vise la compréhension du phénomène en donnant du sens à partir de létude des comportements humains pris dans leur complexité. Rendre explicite, limplicite.

15 Exemples de Recherche en Soins inscrites dans une approche subjectiviste (3) « Quel est le vécu des familles lors de lhospitalisation soudaine dun proche en perte de repères ? ». « Quels sont les besoins dune personne âgée lors de son admission en Unité de Soins de Longue Durée ? ». « Entre posture professionnelle et/ou valeurs… Quelles sont les motivations des soignants à travailler au sein dune unité de soins palliatifs ? ». « Quel est le regard porté des professionnels de santé à légard de la sexualité des personnes âgées ? ». « Quel est le regard porté des professionnels de santé à légard de la mort et de la fin de vie ? ».

16 Un exemple de recherche-action adossée aux Sciences Humaines et Sociales La loi Léonetti relative aux droits des malades et à la fin de vie… De lévaluation de sa connaissance à la réflexion sur les pratiques professionnelles

17 Lancrage sociétal… Marie de Hennezel, La France palliative, 2007 : - 70 forums dinformation et de sensibilisation des professionnels de santé ; les pages liminaires du rapport : « Cest seulement lorsque les professionnels de santé seront informés de la loi et formés aux bonnes pratiques que la loi Léonetti sera enfin appliquée ». Jean Léonetti, Rapport de la mission parlementaire, 2 décembre 2008 : - 10% seulement du corps médical connaît la loi ; loi inconnue en partie du grand public ; exclut la légalisation de leuthanasie en France, préconise linstauration dun congé rémunéré daccompagnement de fin de vie.

18 Le protocole de létude Étude préliminaire : démarche de Recherche-Action. Létude est avant tout menée pour aider les acteurs à prendre conscience des déterminants de leur action et à prendre des décisions spécifiques conséquentes (selon un triptyque : action – analyse – proposition). Objectifs : évaluer la compréhension de la loi Léonetti auprès dune population de professionnels de santé en testant leurs connaissances, leurs attitudes et leurs prises de position dans leurs pratiques soignantes. Investigation réalisée auprès dune cohorte ouverte de professionnels de santé toutes filières confondues (1770 répondants). Loutil de recueils des données : un questionnaire explorant 3 parties (Personne de confiance ; directives anticipées ; attitudes). Pré-test : réalisé le 10 avril 2008 auprès des membres de la C.S.I.R.M.T. Traitement statistique : QUESTION-Data© et STATVIEW ©.

19 Approche pragmatique de la tiercéité Triangulation Savoir – Attitude – Pratique Apostolidis (2003) ; (Denzin, 1978 ; 1989) Pôle de la situation et du contexte Pôle des savoirs daction et théorique Pôle attitudinal et comportemental Dimension cognitiveDimension psychosociale Dimension pragmatique

20 Analyse et interprétation des données (1) Une loi, pour donner à réfléchir sur les pratiques… La loi Léonetti du 22 avril 2005 est une loi relative aux droits des malades et à la fin de vie : - 68 % de léchantillon donne la bonne réponse. - 2 % se positionne en affirmant que « NON » % de léchantillon ne sait pas répondre à la question. 4 Variables isolées (âge, ancienneté, fonction, discipline) dont 2 discriminatoires aux analyse univariées : - La connaissance > à léchantillon parent (X2 = 0,505 à p. 05) pour les soignants ayant moins de deux années dexercice. - La connaissance > à léchantillon parent (X2= 4,564 à p. 05) pour les soignants travaillant dans les secteurs de soins de gériatrie, soins intensifs, réanimation.

21 Analyse et interprétation des données (2) La notion de « personne de confiance » Les connaissances sur la personne de confiance sont satisfaisantes : moyenne scorée 7,47/10. Les notions de traçabilité au regard de la personne de confiance (mandat écrit (69%) ; dossiers de soins (91%)) évoquent également des pratiques professionnelles connues. Le point le plus novateur de la loi (la primauté de lavis de la personne de confiance sur celui de la famille, à lexclusion des directives anticipées) est majoritairement ignoré (Seulement 50% et 38% de réponses correctes). Les pourcentages « Ne Sait Pas » amènent des arguments supplémentaires en faveur dune méconnaissance sur la particularité de la loi (28% et 39% de NSP).

22 Analyse et interprétation des données (3) La notion de « directives anticipées » Les connaissances concernant les directives anticipées sont satisfaisantes : moyenne scorée 7,41/10 sur léchantillon total (n = 1773). 6 soignants sur 10, voire 8 sur 10 savent que toute personne majeure : - peut rédiger des directives anticipées, - que ces directives font état du souhait des personnes soignées, - quelles sont révocables à tout moment.

23 Analyse et interprétation des données (4) En pratique… Les prises de position À la question : En pratique dans votre unité de soins, quel est le professionnel de santé qui propose la désignation de la personne de confiance ? = Taux de réponse : 29% (1273 non réponses). Les données discursives : « Jusquà ce jour la loi nest pas appliquée dans notre service ; je nai jamais entendu un soignant proposer au malade de désigner une personne de confiance ; on ne le propose pas dans le secteur ; jai connu ce système ailleurs quand jétais employée dans un hôpital différent de Toulouse ; je ne sais pas qui a lobligation de proposer de désigner une personne de confiance… ».

24 Analyse et interprétation des données (5) En pratique… Les prises de position Les professionnels de santé au cours de leurs pratiques connaissent : - « rarement » le nom de la personne de confiance de la personne soignée dont ils soccupent (Moy. = 2,301 / 57%). - estiment « rarement » avoir un rôle dinformation sur la personne de confiance (Moy. = 2,531 / 48%). 58% des soignants estiment que leur responsabilité juridique peut être engagée en cas de non respect de la loi. 39% de léchantillon ne sait pas répondre à la question.

25 Vers une politique de soin volontariste et affirmée, en cohérence avec le projet médical : - Projet de Soins : un axe de prise en charge prioritaire autour de la thématique transversale « douleur, souffrance et accompagnement de fin de vie ». Vers une culture de laccompagnement : Sensibiliser, informer et impliquer les professionnels de santé : - Constitution dun groupe de travail pluridisciplinaire sur les directives anticipées. - Restitution de létude aux différentes instances et au sein des pôles cliniques. - Publications en interne et en externe (ARSI, Gestions Hospitalières) Vers un droit à linformation et au dialogue sur la mort : - 14ème JSS : Conférence de Mr Beignier, Doyen de la Faculté de Droit, Université de Toulouse : « La législation sur la fin de vie : entre droit et éthique médicale ». Plan dactions damélioration

26 Bibliographie Loi n° du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Journal Officiel de la République Française, 23 avril Loi n° du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Journal Officiel de la République Française, 5 mars Loi n° du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à laccès aux soins palliatifs figurant à lArticle L du code de la santé publique. APOSTOLIDIS, T., « Représentations sociales et triangulation : enjeux théorico- méthodologiques », dans ABRIC, J-C., (Sous la dir. de), Méthode détude des représentations sociales, Ramonville Saint-Agne, éd. Erès, 2003, pp DE HENEZEL, M., La France palliative, Paris, Rapport public, Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la vie associative, DE HENEZEL, M., Mission « Fin de vie et accompagnement », Paris, Rapport public, Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées, DENZIN, N., The Research Act, Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall, LEONETTI, J., À la lumière du crépuscule, coll. Essais, Paris, Michalon, 2008.

27 Considérations conclusives… « Cultiver lincertitude » (Fert, 2007) -Humilité -Enthousiasme -Doute « Trois métiers impossibles » (Freud, 1937) -Produire -Créer -Chercher

28 Considérations conclusives (suite) … Recherche en Soins Infirmiers : Recherche en Soins Infirmiers : située dans le champ des pratiques, des Sciences Humaines et Sociales, de la Santé publique. Elle convoque : Elle convoque : les disciplines de la psychologie, de la sociologie, de lanthropologie, de lethnologie, de la psychanalyse, de léducation, de léconomie de la santé… Elle relève : Elle relève : de la recherche appliquée, de la recherche clinique, de la recherche-action, de la recherche décisionnelle, de la recherche praxéologique. Elle tente dexpliquer et/ou de comprendre : Elle tente dexpliquer et/ou de comprendre : tous les aspects du soin curatif, préventif, éducatif, la clinique soignante, les procédures de soins, les actes de soins, lorganisation du soin ou des soins, lapprentissage et la formation en soins et aux soins.

29 En guise de conclusion et douvertures à venir… La recherche en soins : - sinscrit dans la « flèche du temps », - permet louverture des possibles, - souvre à la pluralité des mondes, - permet à tous soignants de se révéler lauteur(e) de sa pensée, - invite à poser sur nos pratiques professionnelles un regard empreint de curiosité et desprit critique, - accepte lerrance du cheminement, - In fine, sorigine dans le souci de lhumain pour lhumanité dans sa seule présence.

30 « Ne vivez pour linstant que de vos questions. Peut-être, simplement en les vivant, finirez vous par entrer insensiblement, un jour, dans les réponses… Ne voyez-vous pas que tout ce qui arrive est toujours un commencement… » Rainer-Maria RILKE


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