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PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE POUR LINDUCTION A SEQUENCE RAPIDE Interne: Patrick SPORTOUCH (avec le Dr Patricia JABRE)

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1 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE POUR LINDUCTION A SEQUENCE RAPIDE Interne: Patrick SPORTOUCH (avec le Dr Patricia JABRE)

2 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a é t é r é alis é par un interne / r é sident en m é decine g é n é rale du SAMU 94, encadr é par un m é decin senior. Il ne constitue ni une proc é dure de service, ni une recommandation m é dicale.

3 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 Acad Emerg Med 2006 IOT (n=802): 96% ISR 90% 8% 0,5% 1,5%

4 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière Conférence dexperts 1999 Induction à Séquence Rapide (ISR) Induction à Séquence Rapide (ISR) Etomidate et Sucinylcholine Etomidate et Sucinylcholine Entretien : Entretien : Midazolam :0,1mg/kg/h Midazolam :0,1mg/kg/h Fentanyl : 2 à 5 microg/kg/h Fentanyl : 2 à 5 microg/kg/h

5 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière Conférence dexperts 1999 « Les techniques d'intubation en séquence rapide (ISR) associant un hypnotique d'action rapide (étomidate ou kétamine), un curare d'action brève (suxaméthonium) et la manœuvre de Sellick rendent l'intubation trachéale plus facile qu'un hypnotique utilisé seul (I, B) » « Les techniques d'intubation en séquence rapide (ISR) associant un hypnotique d'action rapide (étomidate ou kétamine), un curare d'action brève (suxaméthonium) et la manœuvre de Sellick rendent l'intubation trachéale plus facile qu'un hypnotique utilisé seul (I, B) » « Lorsque le patient est choqué, on peut conseiller d'utiliser soit la kétamine soit l'étomidate pour l'induction » « Lorsque le patient est choqué, on peut conseiller d'utiliser soit la kétamine soit l'étomidate pour l'induction »

6 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE une vieille drogue qui na pas livré tous ses mystères …!! Découverte en 1962 Découverte en 1962 Commercialisée en 1970 : coût « extrêmement » modéré Commercialisée en 1970 : coût « extrêmement » modéré Usage illicite pendant la guerre du Vietnam Usage illicite pendant la guerre du Vietnam Déclin anesthésique en 1980 Déclin anesthésique en 1980 Popularité en addiction +++ en 1990 Popularité en addiction +++ en 1990 (Super K (ou Special K), Lady K… dans les rave-parties) Très utilisée dans des situations dexception (guerres, catastrophes) Très utilisée dans des situations dexception (guerres, catastrophes) Arrêté du 8 Août 1997 : sur liste des stupéfiants Arrêté du 8 Août 1997 : sur liste des stupéfiants

7 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 Mécanismes daction complexes : Antagoniste non compétitif du Rc N-Methyl-D- Aspartate (NMDA) Antagoniste non compétitif du Rc N-Methyl-D- Aspartate (NMDA) Rc cholinergiques (nicotiniques et muscariniques) Rc cholinergiques (nicotiniques et muscariniques) Rc monoaminergiques Rc monoaminergiques Rc opioïdes Rc opioïdes Canaux sodiques et calciques Canaux sodiques et calciques Mais : Ninteragit pas ou peu avec les Rc GABAergiques KETAMINE La kétamine est à part au sein de la famille des anesthésiques

8 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Spécificité Chez le brûlé Chez le brûlé Dans lasthme aigu grave Dans lasthme aigu grave Plusieurs voies dinjection possibles : Plusieurs voies dinjection possibles : - IV : 1 à 3 mg/kg en IV lent pour lISR - IM : 3 à 10 mg/kg pour lISR - SC

9 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE KETAMINE 2 isoméres S(+)kétamine R(-)kétamine 2 isoméres S(+)kétamine R(-)kétamine Anesthésique général daction rapide Anesthésique général daction rapide Demi-vie de distribution : 7 à 11 min Demi-vie de distribution : 7 à 11 min Demi-vie délimination : 1 à 2 heures Demi-vie délimination : 1 à 2 heures Stabilité hémodynamique Stabilité hémodynamique Indiqué chez lenfant < 2 ans Indiqué chez lenfant < 2 ans Posologie: 2-3 mg/kg en IVL (1 mn) pour linduction Posologie: 2-3 mg/kg en IVL (1 mn) pour linduction

10 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE La kétamine passe encore pour un bandit de grand chemin !! « Analgésique de surface, la kétamine, ça fait convulser, ça augmente la PIC, cest mauvais pour la fréquence cardiaque, la pression artérielle, ou pire, ça fait délirer. »

11 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Polémique SYSTEME NEUROLOGIQUE SYSTEME NEUROLOGIQUE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE EFFETS PSYCHODYSPLEPTIQUES EFFETS PSYCHODYSPLEPTIQUES

12 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Effet neuroprotecteur Il y a 30 ans : Il y a 30 ans : Augmentation de la consommation doxygène cérébrale, du débit sanguin cérébral et de la pression intra-crânienne chez les TCG Etudes récentes : Etudes récentes : Kétamine nest plus contre-indiquée chez les TCG à condition dune sédation appropriée et dun contrôle optimal de la capnie Revising a dogma: kétamine for patients with neurological injury? Himmelseher S. Anesth Anal 2005;101: Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department. Sehdev RS. Emerg Med Australas 2006;18:37-44

13 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Effet neuroprotecteur Lors dischémie transitoire ou dun traumatisme crânien expérimental (antagoniste NMDA) : Lors dischémie transitoire ou dun traumatisme crânien expérimental (antagoniste NMDA) : Diminution de la dégénérescence neuronale postischémique Amélioration du pronostic fonctionnel des animaux Limitation de lapoptose postischémique (diminution des cytokines) Church J, et al. Anesthesiology 1988 Bokesch PM, et al. Anesthesiology 2000 Neurochirurgie ( tumeur cérébrale ou anévrisme cérébral ) Neurochirurgie ( tumeur cérébrale ou anévrisme cérébral ) Diminution modérée significative de la PIC Mayberg TS, et al. Anesth Analg 1995

14 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Effets cardiovasculaires Système nerveux : Augmentation de la FC et de la PA Système nerveux : Augmentation de la FC et de la PA - Action sympathomimétique centrale ++ - Inhibition du recaptage des catécholamines Myocarde : très controversé – varie dune espèce à lautre Myocarde : très controversé – varie dune espèce à lautre - Effet inotrope positif :avec la (S+)-kétamine - Effet inotrope négatif :absent aux doses thérapeutiques chez lhumain Muscle lisse vasculaire : Effet vasodilatateur direct Muscle lisse vasculaire : Effet vasodilatateur direct Gelissen HP et al. Anesthesiology 1996;84: Kunst G et al. Anesthesiology 1999;90:

15 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Effets cardiovasculaires Grande stabilité hémodynamique : Grande stabilité hémodynamique : - Blocage de leffet sympathomimétique central par adjonction de benzodiazépines Zsigmond EK et al. Clin Pharmacol Ther Association kétamine-midazolam en chirurgie cardiaque avec fraction déjection basse Thangathurai D, et al. Anesthesiology 1988 Faible pouvoir anti-arythmogène : Faible pouvoir anti-arythmogène : en cas dischémie coronaire DAmico M, et al. Eur J Pharmacol 1999

16 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Effets indésirables Risques psychodysleptiques au réveil: Risques psychodysleptiques au réveil: - Perturbations des sensations visuelles et auditives, de l humeur, de l image corporelle de l humeur, de l image corporelle - Sensation de flotter - Délire, agitation - Hallucinations Pouvant survenir même à des doses « subanesthésiques » Prévenus par l entretien de la sédation par Benzodiazépines Ketamine, its pharmacology and therapeutic uses. White P. Anesthesiology 1982

17 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE Contre-indications Hypersensibilité connue à la kétamine Hypersensibilité connue à la kétamine HTA sévère HTA sévère Porphyrie Porphyrie

18 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 « Kétamine versus Etomidate au cours de lintubation à séquence rapide: conséquences sur la morbidité hospitalière » - KETASED Etude prospective, multicentrique, randomisée, en simple aveugle avec analyse indépendante du critère de jugement principal Sites investigateurs : SMUR AvicenneSMUR Mondor SMUR NancySMUR Nîmes SMUR GarchesSMUR Vendée SMUR BeaujonSMUR St-Germain-en-Laye SMUR NeckerSMUR Meaux SMUR LariboisièreSMUR Fort de France

19 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 SCHEMA DE LETUDE INDICATION DINTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE SMUR Equipement prêt à lemploi et vérifié MonitoragePréoxygénationRANDOMISATION GROUPE « ETO »GROUPE « KET » Etomidate 0.3 mg/kg IV lenteKétamine 2 mg/kg IVlente puis Célocurine 1mg/kg IV directpuis Célocurine 1mg/kg IVdirect Manœuvre de Sellick Intubation endotrachéale Entretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou Sufentanil Mesure de la difficulté de lintubation par lIDS PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERE SOFA

20 PRESENTATION DES INTERNES - SAMU 94 KETAMINE POUR LISR - FIN - Interne: Patrick SPORTOUCH (avec le Dr Patricia JABRE)


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