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C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre 2004 1 FAUT-IL METTRE DE L OXYGENE EN POSTOPERATOIRE ? C. de Brun, C. Ducret, C. Jayr Institut Gustave Roussy.

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1 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre FAUT-IL METTRE DE L OXYGENE EN POSTOPERATOIRE ? C. de Brun, C. Ducret, C. Jayr Institut Gustave Roussy

2 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Pourquoi administrer de loxygène? Pour éviter lhypoxémie: Complication précoce après une anesthésie générale Faut-il mettre de loxygène de façon systématique en postopératoire? Coût, confort Sa0 2 = 90% Pa0 2 = 58 mm Hg

3 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Courbe de dissociation de loxygène pH = 7,4 Temp = 37°C Déplacement vers la droite si: - pH - ° - P CO DPG mm Hg

4 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Des chiffres… Enquête INSERM 1980: 1ère cause de mortalité: hypoxémie per et postopératoire 100 décès /an en SSPI par apnée Enquête INSERM mortalité 1999* (publiée en 2003): 1ère cause de mortalité: hypotension et mauvaise gestion des saignements Causes respiratoires: inhalation et infection pulmonaire Non retrouvée: la dépression respiratoire en SSPI Etude IGR 2003: 23% des patients ont une Sp0 2 90% à larrivée en SSPI Lienhart A, SFAR 2003

5 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Mécanismes et étiologies de lhypoxémie Centrale Périphérique Mixte Echangeur Œdème & fibrose pulm. Inhalation Atélectasie Alvéole + capillaire Commande des centres respiratoires (bulbaire) Muscles respiratoires ( VAS, diaphragme, intercostaux, abdominaux) Morphiniques Hypnotiques Désaturation Oxygénation Curares Obstacle Epanchement pleural

6 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Evaluation clinique Périphérique Echangeur Centrale Somnolence Bradypnée Apnée Tirage, ronflement Apnée obstructive Paralysie Signes de l œdème pulmonaire ATCD de fibrose pulmonaire

7 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Quand peut-elle survenir ? Transfert bloc SSPI (dès lextubation) En SSPI En service d hospitalisation (les premières nuits postopératoires)

8 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Surveillance des patients Clinique: Signes de lhypoxémie: cyanose, agitation, tachycardie Signes de lhypercapnie : sueurs, hypertension, coma Fréquence respiratoire: dépistage des bradypnées Oxymètre de pouls: Mode de surveillance obligatoire en SSPI: décret et recommandations de la SFAR

9 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Facteurs de risques dhypoxémie Le terrain La chirurgie Lanesthésie et lanalgésie postopératoire

10 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Facteurs de risques dus au terrain Age (> 60 ans ou enfant) Obésité Troubles métaboliques Insuffisance cardiaque ATCD respiratoires BPCO Insuffisance respiratoire SAS Hypovolémie

11 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Facteurs de risques dus à la chirurgie Abdominale Thoracique Position per-opératoire Urgence Saignements

12 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Facteurs de risques dus à lanesthésie et à lanalgésie Anesthésie Effets résiduels de médicaments : Morphiniques Hypnotiques Curares Durée AG >4 heures Hypothermie, frissons Analgésie Analgésie postopératoire/ morphine

13 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Effets de loxygène Les désaturations mais une Sa0 2 > 90% nexclut pas une hypoventilation. Ne corrige pas les hypoxémies des apnées obstructives fréquence cardiaque L ischémie et les troubles cardiaques Syndromes confusionnels Complications infectieuses NVPO de 50% Mais loxygène systématique est controversé (coût/bénéfice)

14 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Etude sur lhypoxémie à larrivée en SSPI (SFAR 2003) But Etablir un modèle global de prédiction des risques dhypoxémie précoce pour mieux cibler les patients qui auront besoin doxygène pendant le transfert du bloc opératoire vers la SSPI pour administrer loxygène de façon appropriée (confort du patient et coût) Méthodes 801 patients pendant 3 mois Chirurgie réglée sous AG Pas doxygène pendant le transfert Mesure de la Sp0 2 en continue dès larrivée en SSPI Différents paramètres analysés selon 2 groupes de patients (90% ou >90%)

15 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Résultats (1) 23% des patients ont une Sp0 2 90% Facteurs de risque dhypoxémie (analyse univariée): - BMI - âge - type de chirurgie - durée de l AG - Sp0 2 de base - administration de bleu de méthylène - titration de morphine peropératoire - type de contrôle des voies aériennes (intubation ) L es 2 derniers facteurs disparaissent dans lanalyse multivariée

16 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre

17 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre P<0,001

18 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Résultats (2) Une formule de prédiction du risque de désaturation a été établie avec les 6 facteurs retrouvés Le seuil retenu pour oxygéner les patients pendant le transfert du bloc vers la SSPI est de 30% Cette analyse ainsi que le score de prédiction sont liés à la population et aux pratiques de notre établissement

19 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Exemple de calcul de probabilité de désaturation pour un patient jeune, mince, prévu pour une chirurgie périphérique

20 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre Exemple de calcul de probabilité de désaturation pour un patient obèse, prévu pour coeliochirurgie

21 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre En pratique…. Bloc opératoire: Oxygénation ++ avant de sortir du bloc Transfert avec 0 2 pour les patients à risques SSPI: Oxygénothérapie systématique - Sp0 2 < 95% ou FR 10 - patients à risques ou chirurgie lourde Hospitalisation: Oxygénothérapie systématique/48h pour les patients à risques Oxygénothérapie recommandée après consommation importante de morphine en SSPI

22 C.DE BRUN,C.DUCRET, Ch.JAYR Octobre En conclusion Lhypoxémie est souvent bien contrôlée en postopératoire (SFAR 2003): Systématisation des SSPI Formation du personnel soignant Progrès de la pharmacopée Modifications des pratiques anesthésiques


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