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Rééducation des séquelles daphasie Fonctions exécutives, attention et MDT Magali BLANDINO Orthophoniste.

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1 Rééducation des séquelles daphasie Fonctions exécutives, attention et MDT Magali BLANDINO Orthophoniste

2 Les étudesPistes de rééducation Liens entre aphasie et autres fonctions cognitives Fonctions exécutivesAttention et MDT Cas clinique M. JAphasie séquellaire

3 Préambule Récupération quel que soit le type daphasie (B. Ducarne): 1 / 4 recouvre un niveau de langage antérieur 1 / 2 conserve des séquelles invalidantes 1 / 4 garde des difficultés sévères de communication Même en cas de bonne récupération, des difficultés persistent : Dans les conversations à plusieurs Dans les atmosphères bruyantes Au téléphone En langage élaboré

4 Cas clinique Monsieur J., 27 ans, cambiste AVC ischémique sylvien gauche Suite à lexérèse dun kyste arachnoïdien temporal gauche Hémiplégie droite Mutisme initial évoluant vers une aphasie de conduction Hospitalisation en service de rééducation (6 mois)

5 Puis rééducation orthophonique en externe dans le service de rééducation et en ville A 3 ans de lAVC : Patient autonome dans ses déplacements et sa vie quotidienne Conduit (automobile et moto) Un bébé Bonne récupération linguistique (« un aphasique qui parle »), même si persistance de difficultés en langage élaboré ou délaboration syntaxique à lécrit.

6 Reprise dune activité professionnelle, à temps partiel À un poste qui ne le satisfait pas (service courrier) Or gêne du patient en milieu professionnel : fatigabilité, difficultés à gérer plusieurs tâches à la fois, difficultés à tenir une conversation. Bilan neuropsychologique Trouble attentionnel, déficit de la MDT, éléments dysexécutifs, trouble du calcul.

7 Quelques données du bilan neuropsychologique Empan endroit : 5 Empan envers : 3 Brown Peterson (résultats exprimés en pourcentage de réussite sur 5 essais) : TI articulatoire 5 sec : 80 TI articulatoire 10 sec : 60 TI articulatoire 15 sec : 60 TI calcul 5 sec : 60 TI calcul 10 sec : 40 TI calcul 15 sec :40 Problèmes arithmétiques : 33

8 Axes de rééducation Langage élaboré Rééducation du trouble dysexécutif Et du trouble du calcul Stimulation des ressources attentionnelles Et de la MDT … et satisfaire la demande du patient : « Je voudrais écrire des poèmes et un roman. »

9 Impact des troubles attentionnels et de la MDT sur la rééducation de laphasie : généralités Sadapter au patient et à son évolution : En début de rééducation, utiliser des tâches rééducativesfaisant peu appel aux ressources attentionnelles Dans un environnement adapté, minimisant les stimuli extérieurs (difficileà domicile !!) Après un certain niveau de récupération linguistique, varier les situations (double tâche, distracteurs, fond sonore, téléphone…)

10 Rééducation du langage élaboré (B. Ducarne, C. Tessier) Dérivations Polysémie Définitions Antonymes Synonymes Paronymes Similitudes Métaphores Compréhension de la négation syntaxique Gestion de limplicite Fonctions du récit Donner un titre

11 APHASIE ET TROUBLE DYSEXECUTIF

12 Aphasie et trouble dysexécutif cf. Lésions frontales et diencéphaliques Trouble du discours des « syndromes frontaux » : syndrome psycholinguistique Évocation de « signes frontaux » de certaines aphasies (notamment sous-corticales) Évocation de troubles dysexécutifs associés à laphasie (Jean-Michel Mazaux, J. Lambert) Mais finalement peu étudié…

13 Rééducation de la résolution de problèmes Voir les travaux dA. Ménissier Logiciel « happyneuron » Les problèmes dinduction de structures : Analogies : « le chien est à la niche ce que le cheval est à … », « C est à A, ce que L est à … » Suites logiques : A C Z X D G W T H L… Pensée convergente : poing, pouce, foudre (=coup ) Double-sens : élan NantesBrest wapiti ?

14 Les problèmes à raisonnement déductif : « Quel est le contraire du contraire de... » les énigmes : « Quel jour était-on hier, si mardi était quatre jours avant après-demain ? » « Si une poutre pèse 12 kilos de plus quune demi-poutre, quel est le poids dune poutre et demi ? Les problèmes de configuration : Les anagrammes Les mots coupés Les mots mêlés Les décryptages

15 Les anagrammes Servez-vous de lindice placé dans chaque énigme pour trouver lanagramme du mot écrit en rouge. La course du ruisseau nen est quà ses débuts. Il ne faut pas loublier pour compter. Elle mange la salade avec malice. Cette femelle court dans la plaine. Merci davoir empêché ce meurtre.

16 Mots coupés : 16 noms de métiers RouloteJuMar teurPlomOurin DenGengermier chertierPomFac chandMageCher Ferbiertiertiste vrierBouPidarme pierLaicheurBer

17 Mots mêlés On recherche trois noms danimaux marins : PEOLIE RHUQPN POQUUE On recherche trois noms de fleurs : MINSST PUGOEA MEMUEE

18 Décryptage de citation, ' '.

19 E E E E T E TTE T E ET S E, EST E E S E EST S E ET E TTE T E EST S E.

20 LA EREN E ENTRE L TTERATURE ET OURNAL S E, EST UE LE OURNAL S E EST LL S LE ET UE LA L TTERATURE N EST AS LUE.

21 LA DIFFERENCE ENTRE LITTERATURE ET JOURNALISME, C 'EST QUE LE JOURNALISME EST ILLISIBLE ET QUE LA LITTERATURE N'EST PAS LUE.

22 Un peu de math… Trouver deux solutions en combinant les nombres suivants :

23 APHASIE ET TROUBLES ATTENTIONNELS

24 Aphasie et troubles attentionnels Déficits attentionnels étudiés depuis longtemps dans les TC ou les lésions de lHD. Or lintervention des troubles attentionnels dans la genèse des perturbations aphasiques est perceptible cliniquement : Fatigabilité des patients attention soutenue Difficulté de communication en groupe ou dans les atmosphères bruyantes attention sélective Se développe une littérature concernant les troubles attentionnels chez les aphasiques.

25 Différentes études ont montré que les patients aphasiques peuvent présenter des difficultés Dorientation de lattention De vigilance Dattention soutenue et sélective Dattention divisée

26 Alerte ou Orientation de lattention Capacités à utiliser un indice auditif ou visuel pour diriger le foyer attentionnel vers des informations pertinentes. En VQ :

27 La vigilance Renvoie à des situations de longue durée, au cours desquelles peu de choses se passent mais qui nécessitent une attention de la part du sujet en vue de réagir adéquatement en cas de nécessité. En VQ : gardes du palais royal, chasseur à laffût, veilleur de nuit, contrôleurs radar, etc.

28 Lattention soutenue Situations où il y a un grand nombre dinformations à traiter, dapparition rapide Sur une durée prolongée En VQ : la traduction simultanée, le pilote de F1 et toute activité nécessitant un traitement ininterrompu dun flux rapide dinformations

29 Lattention sélective Notion dattention telle quutilisée en langage courant Capacités à focaliser son attention sur des stimuli pertinents à traiter et à inhiber dautres stimuli non pertinents Intervient dans tout type dactivités

30 Lattention divisée Lorsque le sujet doit réaliser plusieurs tâches en même temps En VQ : conduire en tenant une conversation, prendre des notes lors dune conférence, etc.

31 Les études Etude de Peach et al (1994) : Les patients aphasiques présentent des difficultés dorientation de lattention, surtout pour des stimuli auditifs Etude de Laures (2001) : la vigilance Une tâche linguistique (identification dun mot cible) Une tâche non linguistique (identification dun son cible) Performances significativement inférieures dans le groupe des aphasiques (vs groupe témoin) quelle que soit la modalité Conclusion : impact sur la communication

32 Etude de Murray (1997) : lattention sélective Tâche de décision sémantique Présentation isolée Puis avec un son concurrent Groupe témoin non gêné par interférences En revanche diminution des performances des aphasiques

33 Etudes de Tseng et al (1993) et Murray et al (1997) : lattention divisée Une tâche linguistique isolée Puis en double tâche Baisse des performances et temps de réponse plus longs chez les aphasiques (vs contrôles) lors de la double tâche Question : insuffisance des capacités ou manque de stratégies de partage ?

34 Dautres études… Toutes les études nont pas observé de différences entre sujets aphasiques et contrôles (mêmes auteurs) en ce qui concerne certains des aspects des fonctions attentionnelles Mais ces résultats sont discutés (Murray, 1999) Etude de Korda et Douglas (1997) : La sévérité des troubles attentionnels nest pas corrélée avec les troubles langagiers, ce qui indiquerait que les deux types de troubles sont indépendants. Les troubles attentionnels seraient donc associés à laphasie mais ne seraient pas le facteur explicatif principal des difficultés langagières. Pourtant, certains troubles, notamment de traitement syntaxique résulteraient dune réduction des capacités attentionnelles (Murray, 1997) Les relations entre troubles attentionnels et type daphasie restent sous évaluées…

35 Rééducation des troubles attentionnels et de la MDT 3 stratégies Stimulations Compensation Conditionnement comportemental

36 Rééducation de lattention : Stratégie de stimulation Batterie informatisée « AIXTENT » (Sturm) 9 niveaux de complexité par tâche aspects qualitatifs (nombre derreurs) aspects vitesse de réalisation traitement spécifique de chaque composante Techniques de stimulation plus efficaces que mécanismes de compensation (Sturm)

37

38 La vigilance : surveillance dobjets volants sur un écran radar repérer la présence dobjets défectueux défilant sur une chaîne de montage Lalerte : déplacement dun véhicule (voiture ou moto) sur un trajet semé dobstacles (dabord indicés)

39 Lattention sélective : Jeu de « ball trap » où le patient doit répondre à un objet spécifique ou à une paire spécifique dobjets traversant lécran. Lattention divisée : tâche de simulateur de vol : le patient doit surveiller en même temps les informations issues de trois sources différentes.

40 Rééducation de lalerte assistée par ordinateur

41 Rééducation de lattention divisée assistée par ordinateur

42 Dautres logiciels de rééducation de lattention: Logiciels PRESCO Neurowaken TDA (Gerip) Psychotech Europe : lAttentionnel

43 APHASIE ET MÉMOIRE DE TRAVAIL

44 Mémoire de travail (Baddeley, 1986 ; 1996) Maintien temporaire et manipulation cognitive de l'information Modèle cognitif : trois composantes ADMINISTRATEUR CENTRAL Supervise et coordonne la régulation du flux d'information CALEPIN VISUOSPATIAL Stockage et traitement de l'information visuelle et spatiale BOUCLE PHONOLOGIQUE -stock phonologique -autorépétition subvocale stockage et traitement de l'information verbale

45 Aphasie et déficit de la MDT 2 hypothèses : Lhypothèse du « domain-spécific » : Les aphasiques auraient un trouble de la MDT spécifiquement lié à leurs troubles linguistiques. Les performances des aphasiques aux tests de MDT sont largement tributaires de la nature linguistique des items (Nystrom et coll., 2000; Tompkins et coll., 1994) … même pour des tâches non linguistiques…

46 Lhypothèse du « domain-general » Le déficit en MDT serait à lorigine ou a minima exacerberait le trouble du langage (McNeil et coll., 1991 ; Murray et coll., 2004) En tout cas, la symptomatologie aphasique ne sexplique plus aujourdhui seulement sur des données linguistiques (Mayer et coll., 2006);

47 Aphasie de conduction et MDT Aphasie de conduction par trouble phonémique (P. Pradat-Diehl et al, 2001) Cette étude permet dévoquer chez un patient associant un trouble du langage spontané, de la dénomination, de la répétition et de la LHV une atteinte du buffer phonologique et de la MDT. Rehabilitation of verbal working memory after left hemisphere stroke ( Vallat, Azouvi, Diehl et al, 2005)

48 Patient CCP, 53 ans Infarctus pariétal gauche Aphasie de conduction Rééducation du langage pendant un an Bonne récupération linguistique mais Plaintes en VQ : difficultés pour maintenir et comprendre une conversation, difficultés de calcul mental Rééducation expérimentale (3 séances par semaine pendant 6 mois).

49 Rééducation de la MDT verbale C. VALLAT- AZOUVI et al.: élaboration dun programme spécifique, hiérarchisé Réentraînement intéressant ladministrateur central et la boucle phonologique Efficacité sur les composantes de la MDT (spécificité) Transfert en vie quotidienne Programme à adapter en fonction des troubles aphasiques.

50 Les tâches de réentraînement Reconstitution de mots sur épellation orale Reconstitution de mots sur épellation orale avec lettres manquantes Epellation orale (difficile pour les aphasies de Broca) Reconstitution de mots à partir de syllabes Estimation du nombre de lettres dans un mot

51 Chemin alphabétique Arrangement de mots dans lordre alphabétique (difficile dans les aphasies de Broca) Acronymes Empan de Daneman Défilé de mots (1, 2 ou 3 back) Défilé de questions (1, 2 ou 3 back)

52 « JE FAISAIS DES POEMES »

53 « Je faisais des poèmes… » « Jécrivais beaucoup, des idées, des poèmes. Je masseyais dans un café et je sortais mon bloc-notes ». Travail méta phonologique (création de rimes, dallitérations…) Le « cadavre-exquis » Travail sur les associations didées (thème central à décliner, champs sémantiques, mots à rebond…)

54 « Cadavre exquis » Dans un jardin, sous un saule, Le petit animal se réveilla Comme une oie sauvage Qui ny voyait pas ni Ne saventurait au hasard Du jour.

55 Eau Larmes Mer, océan Source Boisson baignade Tristesse ? Joie ? Vie Lait Vin soleilcontinent …… naissance

56 Mots à rebond Lune… clair… lumière… flash… photo… famille… enfants… chambre… dormir… noir… nuit… blanche… canne… chapeau… chef… cuisine… goût… sucre… caramel… dur… complexe… sport… corps… armée… garnison… château… donjon… jeu… rôle… théâtre… comédien… film…

57 « Le roman » La motivation et lenthousiasme du patient Les difficultés : le plan, la syntaxe, linsatisfaction… Le rôle de lorthophoniste ? Projet avorté mais quelques jolies phrases : « Un malade aphasique nest pas un clone. Ni le clone dun autre aphasique, ni un clone de lui- même. Même si parfois, jai limpression de nêtre quune doublure de moi-même : moi, en moins bien quavant… ».

58 Pour conclure... Patient bénéficiant toujours dune rééducation orthophonique (1 séance mensuelle) Avec encore des exercices spécifiques mais aussi des séances « à la demande », sinscrivant dans une optique plus écologique. 2 enfants et un 3 ème en cours… Une évolution positive au sein de son entreprise : service courrier puis saisie de comptes puis aujourdhui comptabilité générale.

59 Merci de votre attention…


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