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1 Incidence de la mise en place de systèmes de gestion de la sécurité (SGS) sur la gestion des risques et la prise de décision Kathy Fox, membre du Bureau.

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1 1 Incidence de la mise en place de systèmes de gestion de la sécurité (SGS) sur la gestion des risques et la prise de décision Kathy Fox, membre du Bureau System Safety Society – Symposium printanier de la section régionale du Canada Juin 2010

2 Aperçu Premiers contacts avec la sécurité Rapports d'enquête du BST –Leçons à retenir Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) –Ce qui fonctionne –Ce qui ne fonctionne pas 2

3 3 Premiers contacts avec la sécurité Suivre les procédures d'exploitation normalisées Être attentif à nos agissements Ne pas commettre d'erreurs ni enfreindre les règles Veiller à ce que léquipement ne défaille pas La sécurité est assurée

4 Sécurité Absence de risques 4

5 Équilibrer des priorités concurrentes Service Sécurité 5

6 6 Sidney Dekker Understanding Human Error (comprendre l'erreur humaine) Erreur humaine OutilsTâches Environnement dexploitation

7 Pourquoi se concentrer sur la direction? 1.Les décisions de la direction ont une sphère d'influence plus étendue sur lexploitation 2.Les décisions de la direction ont un effet à plus long terme 3.Ce sont les gestionnaires qui créent lenvironnement dexploitation 7

8 Dérive « Une dérive découle des processus normaux nécessaires à la conciliation des pressions différentielles dune organisation (efficacité, utilisation des capacités, sécurité) dans un cadre où lincertitude technologique et limperfection des connaissances sont inhérentes. » Dekker (2005 : 43) 8

9 Dérive vers la défaillance (ou : Pourquoi les « systèmes sécuritaires » échouent-ils?) Image fournie par Worth100 9

10 Dérive organisationnelle MK Air – Temps de service en vol 10

11 11 Dérive organisationnelle (suite) Fuselage et moteur numéro 4

12 12 Dérive organisationnelle (suite) Source : Dekker (2002 : 18, 26) Intérieur Extérieur En rétrospective 2 e résultat possible 1 er résultat possible Pourquoi nont-ils pas « zigué »? Pourquoi nont-ils pas « zagué »? Résultat réel

13 Système de gestion de la sécurité (SGS) « Un processus systématique, explicite et global de gestion des risques inhérents à la sécurité... il devient partie intégrante de la culture de l'organisation et de la façon dont les employés sacquittent de leurs fonctions. » Reason (2001 : 28) 13

14 Évolution du SGS Dérivé de recherches sur : des organisations très fiables pour établir une solide culture de la sécurité et pour assurer la résilience organisationnelle 14

15 Pourquoi changer? L'approche classique à l'égard de la gestion de la sécurité est fondée sur : la conformité aux règlements la réaction à des accidents le principe axé sur « le blâme et la répétition de la formation » Cela sest révélé insuffisant pour réduire le taux daccidents 15

16 16 Mandat du BST Améliorer la sécurité des transports dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l'aviation qui sont sous la responsabilité du gouvernement fédéral : en faisant des enquêtes indépendantes en déterminant les manquements à la sécurité en formulant des recommandations pour remédier aux manquements à la sécurité en rendant public le résultat des enquêtes Le Bureau n'est pas habilité à attribuer de faute ni à déterminer la responsabilité en matière civile ou criminelle.

17 Rapports du BST Observations : Adaptation des employés Analyse des risques inappropriée Conflits d'objectifs Incapacité à détecter les « signaux de faiblesse » 17

18 Adaptation des employés Les employés de première ligne instaurent des « pratiques locales efficaces » –Pourquoi? Pour que le travail soit fait. Les succès antérieurs sont considérés comme garants de la sécurité future 18

19 19 Adaptation des employés

20 20 Assiette de l'avion au seuil de piste Assiette du Challenger 604 Assiette du Global 5000 Hauteur des yeux du pilote Chemin à 45 pieds au- dessus du niveau de la mer (ASL) Impact avec le sol Piste datterrissage à 52 pieds (ASL)

21 21 Conflits d'objectifs

22 Signaux de faiblesse 22

23 23 Déclaration des incidents Défis : Définir quels incidents doivent être déclarés Analyser les quasi-accidents pour trouver des occasions d'améliorer un système Faiblesses du potentiel d'analyse des compagnies aériennes en raison de linsuffisance des ressources et des priorités concurrentes

24 24 Déclaration des incidents (suite) Défis (suite) : Le rendement fondé sur les tendances des erreurs est trompeur : labsence derreurs ou dincidents ne signifie pas quil nexiste pas de risques Déclaration volontaire par rapport à obligatoire, confidentielle par rapport à anonyme Systèmes punitifs par rapport à non punitifs Personne qui reçoit les rapports 24

25 Rapports du BST Observations : personnel, charge de travail, supervision formation, compétences fatigue physique ou mentale échange dinformation inefficace lacunes causées par les transitions organisationnelles qui ont une incidence sur les rôles, les responsabilités, la charge de travail et les procédures 25

26 Mise en place du SGS : ce qui fonctionne Leadership et engagement aux échelons les plus élevés de lorganisation Paperasserie suffisamment réduite pour être gérable Ceux qui prennent part au processus de mise en place éprouvent un sentiment d'appartenance Les personnes et les entreprises sont conscientes de limportance de gérer la sécurité 26

27 Ce qui ne fonctionne pas Paperasserie excessive Procédures non pertinentes Impression de ne pas participer Effectif ou temps insuffisants pour accomplir les tâches additionnelles nécessaires Formation et motivation inappropriées Aucun avantage pressenti comparativement à la charge de travail nécessaire 27

28 Leçons retenues Les conflits d'objectifs, les adaptations locales et la dérive se produisent naturellement. Un SGS peut aider à reconnaître ces facteurs. Les organisations peuvent apprendre en examinant les signes précurseurs des accidents. 28

29 Avantages et difficultés Il nexiste pas de panacée Par contre, le SGS peut : + fournir une infrastructure attentive permettant de reconnaître les dangers et datténuer les risques + donner lieu à un plus grand nombre de déclarations de « quasi-accidents » + aider à reconnaître les pratiques sécuritaires 29

30 Conclusion Un SGS efficace doit être fondé sur la « culture » et sur les « processus » La mise en place fructueuse d'un SGS demande un engagement soutenu, du temps, des ressources et de la persévérance Les affaires et la sécurité peuvent en tirer profit Besoin continu dune surveillance réglementaire rigoureuse 30

31 Sécurité des navires de pêche Préparatifs d'urgence sur les traversiers Trains de passagers entrant en collision avec dautres véhicules Exploitation de trains plus longs et plus lourds Risque de collisions sur les pistes des aéroports Impact sans perte de contrôle Accidents à latterrissage et sorties en bout de piste Systèmes de gestion de la sécurité Enregistreurs de données LISTE DE SURVEILLANCE 31 LISTE DE SURVEILLANCE Maritime Pipeline Ferroviaire Aviation

32 Questions? 32

33 Documents de référence Diapo nº 5 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd. Diapo nº 6 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd. Diapo nº 8 : Dekker, S. (2005) Ten Questions About Human Failure Diapo nº 12 : Dekker, S. (2002) The Field Guide to Human Error Investigations, Ashgate Publishing Ltd.,18, 26 Diapo nº 13 : Reason, J. (2001) In Search of Resilience, Flight Safety Australia, septembre et octobre, Diapo nº 15 : Dekker, S. (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd., p. 21 Diapo nº 23 : Bosk, C. (2003) Forgive and Remember: Managing Medical Failure, University of Chicago Press Diapo nº 24 : Dekker, S. et Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting : Patient Safety and Quality Healthcare, septembre/octobre

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