Kathy Fox, membre du Bureau

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1 Kathy Fox, membre du Bureau
Incidence de la mise en place de systèmes de gestion de la sécurité (SGS) sur la gestion des risques et la prise de décision Kathy Fox, membre du Bureau System Safety Society – Symposium printanier de la section régionale du Canada Juin 2010

2 Aperçu Premiers contacts avec la sécurité Rapports d'enquête du BST
Leçons à retenir Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) Ce qui fonctionne Ce qui ne fonctionne pas

3 Premiers contacts avec la sécurité
Suivre les procédures d'exploitation normalisées Être attentif à nos agissements Ne pas commettre d'erreurs ni enfreindre les règles Veiller à ce que l’équipement ne défaille pas La sécurité est assurée

4 Sécurité ≠ Absence de risques

5 Équilibrer des priorités concurrentes
Service Sécurité

6 Sidney Dekker Understanding Human Error (comprendre l'erreur humaine)
Outils Tâches Environnement d’exploitation

7 Pourquoi se concentrer sur la direction?
Les décisions de la direction ont une sphère d'influence plus étendue sur l’exploitation Les décisions de la direction ont un effet à plus long terme Ce sont les gestionnaires qui créent l’environnement d’exploitation

8 Dérive « Une dérive découle des processus normaux nécessaires à la conciliation des pressions différentielles d’une organisation (efficacité, utilisation des capacités, sécurité) dans un cadre où l’incertitude technologique et l’imperfection des connaissances sont inhérentes. » Dekker (2005 : 43)

9 Dérive vers la défaillance (ou : Pourquoi les « systèmes sécuritaires » échouent-ils?)
Image fournie par Worth100

10 Dérive organisationnelle
MK Air – Temps de service en vol

11 Dérive organisationnelle (suite) Fuselage et moteur numéro 4

12 Dérive organisationnelle (suite)
Source : Dekker (2002 : 18, 26) Extérieur Intérieur En rétrospective 2e résultat possible Pourquoi n’ont-ils pas « zagué »? Pourquoi n’ont-ils pas « zigué »? Résultat réel 1er résultat possible

13 Système de gestion de la sécurité (SGS)
« Un processus systématique, explicite et global de gestion des risques inhérents à la sécurité... il devient partie intégrante de la culture de l'organisation et de la façon dont les employés s’acquittent de leurs fonctions. » Reason (2001 : 28)

14 Évolution du SGS Dérivé de recherches sur :
des organisations très fiables pour établir une solide culture de la sécurité et pour assurer la résilience organisationnelle

15 Pourquoi changer? L'approche classique à l'égard de la gestion de la sécurité est fondée sur : la conformité aux règlements la réaction à des accidents le principe axé sur « le blâme et la répétition de la formation » Cela s’est révélé insuffisant pour réduire le taux d’accidents

16 Mandat du BST Améliorer la sécurité des transports dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l'aviation qui sont sous la responsabilité du gouvernement fédéral : en faisant des enquêtes indépendantes en déterminant les manquements à la sécurité en formulant des recommandations pour remédier aux manquements à la sécurité en rendant public le résultat des enquêtes Le Bureau n'est pas habilité à attribuer de faute ni à déterminer la responsabilité en matière civile ou criminelle. 16 16

17 Rapports du BST Observations : Adaptation des employés
Analyse des risques inappropriée Conflits d'objectifs Incapacité à détecter les « signaux de faiblesse »

18 Adaptation des employés
Les employés de première ligne instaurent des « pratiques locales efficaces » Pourquoi? Pour que le travail soit fait. Les succès antérieurs sont considérés comme garants de la sécurité future

19 Adaptation des employés

20 Assiette de l'avion au seuil de piste
Hauteur des yeux du pilote Assiette du Challenger 604 Assiette du Global 5000 Piste d’atterrissage à 52 pieds (ASL) Chemin à 45 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) Impact avec le sol Assiette de l'avion au seuil de piste

21 Conflits d'objectifs

22 Signaux de faiblesse

23 Déclaration des incidents
Défis : Définir quels incidents doivent être déclarés Analyser les quasi-accidents pour trouver des occasions d'améliorer un système Faiblesses du potentiel d'analyse des compagnies aériennes en raison de l’insuffisance des ressources et des priorités concurrentes

24 Déclaration des incidents (suite)
Défis (suite) : Le rendement fondé sur les tendances des erreurs est trompeur : l’absence d’erreurs ou d’incidents ne signifie pas qu’il n’existe pas de risques Déclaration volontaire par rapport à obligatoire, confidentielle par rapport à anonyme Systèmes punitifs par rapport à non punitifs Personne qui reçoit les rapports 24

25 Rapports du BST Observations :
personnel, charge de travail, supervision formation, compétences fatigue physique ou mentale échange d’information inefficace lacunes causées par les transitions organisationnelles qui ont une incidence sur les rôles, les responsabilités, la charge de travail et les procédures

26 Mise en place du SGS : ce qui fonctionne
Leadership et engagement aux échelons les plus élevés de l’organisation Paperasserie suffisamment réduite pour être gérable Ceux qui prennent part au processus de mise en place éprouvent un sentiment d'appartenance Les personnes et les entreprises sont conscientes de l’importance de gérer la sécurité

27 Ce qui ne fonctionne pas
Paperasserie excessive Procédures non pertinentes Impression de ne pas participer Effectif ou temps insuffisants pour accomplir les tâches additionnelles nécessaires Formation et motivation inappropriées Aucun avantage pressenti comparativement à la charge de travail nécessaire Décrire la diapositive

28 Leçons retenues Les conflits d'objectifs, les adaptations locales et la dérive se produisent naturellement. Un SGS peut aider à reconnaître ces facteurs. Les organisations peuvent apprendre en examinant les signes précurseurs des accidents.

29 Avantages et difficultés
Il n’existe pas de panacée Par contre, le SGS peut : + fournir une infrastructure attentive permettant de reconnaître les dangers et d’atténuer les risques + donner lieu à un plus grand nombre de déclarations de « quasi-accidents » + aider à reconnaître les pratiques sécuritaires

30 Conclusion Un SGS efficace doit être fondé sur la « culture » et sur les « processus » La mise en place fructueuse d'un SGS demande un engagement soutenu, du temps, des ressources et de la persévérance Les affaires et la sécurité peuvent en tirer profit Besoin continu d’une surveillance réglementaire rigoureuse

31 LISTE DE SURVEILLANCE Sécurité des navires de pêche
Préparatifs d'urgence sur les traversiers Trains de passagers entrant en collision avec d’autres véhicules Exploitation de trains plus longs et plus lourds Risque de collisions sur les pistes des aéroports Impact sans perte de contrôle Accidents à l’atterrissage et sorties en bout de piste Systèmes de gestion de la sécurité Enregistreurs de données LISTE DE SURVEILLANCE Maritime Pipeline Ferroviaire Aviation

32 Questions?

33 Documents de référence
Diapo nº 5 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd. Diapo nº 6 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd. Diapo nº 8 : Dekker, S. (2005) Ten Questions About Human Failure Diapo nº 12 : Dekker, S. (2002) The Field Guide to Human Error Investigations, Ashgate Publishing Ltd.,18, 26 Diapo nº 13 : Reason, J. (2001) In Search of Resilience, Flight Safety Australia, septembre et octobre, 25-28 Diapo nº 15 : Dekker, S. (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd., p. 21 Diapo nº 23 : Bosk, C. (2003) Forgive and Remember: Managing Medical Failure, University of Chicago Press Diapo nº 24 : Dekker, S. et Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting : Patient Safety and Quality Healthcare, septembre/octobre 2007

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