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Évaluation médicale et médico- légale pour les enfants et adolescents/es victimes de sévices sexuels C.Allard-Dansereau, md, HSJ J.Y. Frappier, md, HSJ.

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1 Évaluation médicale et médico- légale pour les enfants et adolescents/es victimes de sévices sexuels C.Allard-Dansereau, md, HSJ J.Y. Frappier, md, HSJ F. Baltzer, md, MCH Colloque des centres désignés, sept. 2006

2 Plan de la présentation accueil, attitudes, buts et délais de la visite médicale entrevue examen médical, constats normaux et anormaux prélèvements ITS utilisation de la trousse médicolégale suivi médical témoignage en cour

3 Examen médical lexamen médical est-il utile? ne sera-t-il pas traumatisant? quand doit-on le faire? le même examen chez ladulte et lenfant? comment faut-il le faire? comment linterpréter? quelles preuves lexamen peut-il apporter?

4 Examen et preuves quant à labus quen est-il de la virginité? quest-ce que lhymen? que veut dire « perforation »? saignement lors de la 1ère pénétration? y a-t-il toujours des signes à lexamen si pénétration vaginale? anale?

5 Examen et preuves quant à labus quen est-il des lésions accidentelles ? équitation, chutes à vélo, etc. lutilisation de tampons chez des adolescentes modifiera-t-elle les signes à lexamen?

6 Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont-elles fréquentes? comment les dépister? représentent-elles une preuve dabus? peut-on les prévenir?

7 Prélèvements médico-légaux que sont ces prélèvements? À quoi servent-ils? quand doit-on les faire? chez les enfants?

8 Abus sexuel définition Toute implication d enfants ou adolescents dans des activités sexuelles -qu ils ne peuvent comprendre, -auxquelles ils ne peuvent donner de consentement éclairé -ou qui violent des tabous sociaux. Kempe, 1978

9 Types dactes exhibitionnisme, visionnement ou production de matériel pornographique baisers, attouchements, masturbation réciproque contact oral-génital ou oral-anal tentatives de pénétration anale ou génitale avec des objets contact génital-génital ou génital-anal

10 Types dabus Majorité des abuseurs connue des enfants Abus intra-familial (retenu par DPJ) Abus extra-familial (retenu DPJ uniquement si la famille ne protège pas) inconnu: rare Abus institutionnel

11 SIGNALEMENT Loi de la Protection de la Jeunesse Québec

12 LOI DE LA PROTECTION DE LA JEUNESSE g. Toute personne, même liée par le secret professionnel, qui a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement dun enfant est compromis au sens du paragraphe «g» de l article 38, est tenue de signaler sans délai la situation au directeur …s il est victime dabus sexuels ou est soumis à des mauvais traitements physiques par suite dabus ou de négligence

13 Abus intra-familial Abus par un membre de la cellule familiale immédiate père, mère, fratrie, parent ou fratrie de famille reconstituée conjoint, conjointe, enfants de conjoint/e ou toute autre personne vivant sous le même toit

14 Abus extra-familial membres de la famille élargie grand-père, grand-mère, oncle, tante, cousin(e), conjoint(e) de membre de la famille, etc. personnes extérieures au réseau familial voisin(e), parents d ami(e), gardien(ne) à domicile, fils ou fille d amis des parents, amis des enfants ou de la fratrie etc. inconnu (rare)

15 Abus sexuel institutionnel par le personnel employé ou bénévole ou par un membre de la famille du personnel dune garderie, école, association sportive ou de loisirs, hôpital, ressource communautaire… ex.: éducateur, professeur, personnel de soutien, professionnel, chauffeur dautobus, entraîneur etc…

16 Incidence et prévalence Incidence 1% des enfants chaque année Prévalence 12 à 25% des filles 8 à 10% des garçons Avant l âge de 18 ans Finkelhor 1994

17 Abus sexuel: prévalence Estimation dans le monde: –11-32% des femmes –4-14% des hommes Méta-analyse Amérique du Nord , AS durant lenfance –22,3% des femmes –8,5% des hommes Étude téléphonique Carolines 2005 –10,5/1000 soit 15x taux officiel de létat

18 Dévoilement 42% des garçons et 33% des filles ne dévoileraient pas leur abus

19 Que vient faire le médecin dans cette problématique de labus?

20 Si lexamen est normal, on ferme le dossier…

21 Le médecin ne fait pas la preuve de labus il contribue à la validation de labus. Il prend soin de la victime.

22 La majorité des examens sont normaux ou non spécifiques

23 Its normal to be normal Adams 1994

24 VISITE MÉDICALE Le but de la visite médicale nest pas de recueillir lhistoire de lévénement ou de prouver labus mais bien dexaminer et traiter dans certains cas, recueillir des éléments de preuve médico-légale toujours réassurer les victimes signaler, protéger

25 BUTS DE LA VISITE MÉDICALE identification et traitement des lésions recueil des éléments de preuve médico-légale dépistage des IST prévention de grossesse protection, signalement, prise en charge psychosociale réassurance sur lintégrité physique

26 Quand et comment le médecin doit-il intervenir?

27 comment?

28 Conditions éthiques et psychologiques (1) ne pas nuire ne pas entraîner de souffrances supplémentaires interrogatoire limité au strict nécessaire positions et gestes dexamen peuvent être ressentis comme agressifs respect du refus

29 Conditions éthiques et psychologiques (2) consentement de lenfant à toutes les étapes de la procédure choix dun accompagnant choix dune tierce personne médicale choix dun médecin homme ou femme ? consentement à lexamen corporel, génital, aux prélèvements, aux photos

30 Conditions éthiques et psychologiques (3) toujours informer examen –motif –déroulement –résultats éviter la multiplication des examens si possible, un seul examen par un md compétent et expérimenté « le bon médecin au bon moment »

31 quand?

32 Visite médicale: orientation de lintervention temps écoulé depuis le dernier épisode dagression sexuelle 5 jours ou moins 6 jours ou plus symptômes présentés par la victime (désir de la victime ou ses parents de porter plainte) (pertinence deffectuer des prélèvements)

33 DÉLAI DE L'EXAMEN Si faits très récents < 5J URGENCE MÉDICO-LÉGALE: constatations initiales prélèvements (trousse médico-légale) guérison rapide des lésions (quelques heures à quelques jours)

34 DÉLAI DE L'EXAMEN si symptômes chez la victime, l'examen médical reste urgent à distance des faits, si > 5J moins urgent sur rendez vous par médecin qualifié :le bon md au bon moment

35 Histoire médicale

36 objectifs de lhistoire médicale: compléter lhistoire dans une optique plus médicale pas de questionner de nouveau les victimes sur les événements précis

37 Histoire de labus par un intervenant autre que le médecin, sauf si le médecin est la première personne à dépister un abus. le médecin doit avoir accès aux éléments essentiels de cette histoire recueillie par les intervenants sociaux ou les policiers. cette histoire doit, sauf exception, être recueillie avant la visite médicale.

38 Histoire de labus date du dernier épisode possible lien avec labuseur durée approximative de labus (unique, chronique…) actes impliqués contact génital-génital, génital-oral, génital-anal, attouchements, baisers… attention: difficile pour lenfant de déterminer pénétration lieu, circonstances, personnes présentes

39 Histoire de labus si abus aigu: hygiène depuis labus symptômes (douleur, saignement, pertes) personnes avisées (DPJ, Police) utilisation de force, menaces utilisation de drogues

40 Histoire médicale circonstances du dévoilement signes dappel: douleurs, saignements…. (revue orientée des systèmes) antécédents médicaux collecte des indices –dordre comportemental –dordre physique Attention: indices ni très sensibles, ni très spécifiques

41 « Ce que lenfant ne dit pas avec des mots, il le dit par des maux » M.Desurmont

42 Histoire médicale aperçu du développement et du comportement de lenfant ou de ladolescent/e depuis labus brève histoire socio-familiale, contexte de vie de lenfant/adolescent/e (souvent par le ts)

43 Examen médical

44 Lexamen peut-il être traumatisant ? paradoxe de lexamen –fait revivre certains gestes –parfois dévoilement lors de lexamen –réassurer sur lintégrité consentement à lexamen

45 EXAMEN examen médical complet examen génital-anal spécifique consentement particularités de lexamen génital de la fillette prépubère

46 bouche, anus ( lenfant ne veut pas dire ou ne sait pas dire) recherche de traces de violence (rares), souvent peu visibles rougeurs aux poignets marques dempoignade aux bras ecchymoses aux cuisses pétéchies, suçons au cou, aux seins, morsures autres formes de maltraitance (mauvais traitements physiques, négligence) Examen complet

47 EXAMEN GÉNITAL FILLETTE PRÉPUBÈRE examen externe seulement pas de spéculum pas de toucher vaginal pas de toucher rectal

48 Source lumineuse

49 Vrai ou faux a) Lhymen est perforé dès la naissance b) Lhymen est perforé lors de la première relation sexuelle c) Il y a toujours un peu de saignement lors de la première pénétration vaginale d) Lexamen médical montrera davantage de signes sil y a eu pénétration anale

50 Provenance des images de colposcopie CD Rom atlas de McCann & Kerns 1999 CD Rom Evaluation of the sexually abused child. A Medical textbook and photographic atlas. 2nd edition Heger, Emans, Muram 2002 certains articles (Heger, McCann, Adams, Chadwick et al) HSJ

51 position grenouille Herman- Giddens 1987

52 Position génupectorale Herman-Giddens 1987

53 Techniques dexamen Examen anal (garçon-fille) genu-pectoral ou décubitus latéral le plus souvent examen normal Examen génital du garçon le plus souvent normal

54 Conditions techniques Examen génital au moins 2 techniques dinspection –séparation des grandes lèvres –traction des grandes lèvres –position génu-pectorale –utilisation de sérum physiologique –utilisation dun coton-tige (ado)

55 Limites Examen gynécologique difficile chez le jeune enfant formation spécifique du médecin solide expérience -variantes anatomiques de la sphère génitale - +/- grande spécificité des lésions Guide ADAMS révision 2005

56 Pourcentage de médecins identifiant correctement les organes génitaux dune fillette prépubère Lentsch KA, JohnsonCF, fév clitoris petites lèvres orifice urétral fourchette post hymen grandes lèvres61.5*79.1*

57 Examen génital Attention! –lhymen est demblée « perforé » (muni dune ouverture). – un « hymen imperforé » est rare et requiert une chirurgie!

58 Grande variabilité de lorifice hyménal et de lépaisseur des bords ne pas être impressionné par un hymen « béant » diamètre hyménal varie selon –technique dexamen, position de lenfant, traction exercée, état de relaxation, type dhymen Limites

59 Berenson AB, et al PEDIATRICS Vol. 109 No. 2 February 2002, pp Use of Hymenal Measurements in the Diagnosis of Previous Penetration

60 utiliser ou non ces mesures?? NON mesures hyménales rarement utiles comme outils diagnostiques. tissu hyménal <1.0 mm à 6h : 100% spécificité mais très rare (2% seulement des AS) mesures difficiles regarder lensemble des signes physiques.

61 Comment interpréter les données de lexamen ?

62 CLASSIFICATION DE ADAMS

63 Classe I normales, variantes de la normale, autres

64 Signes souvent causés par dautres conditions médicales Lésions « non spécifiques »

65 Lésions non spécifiques pour un abus sexuel ou indéterminées vulvite fissures anales dilatation anale.... RESTER PRUDENT! McCann & Kerns atlas

66 Vulvites chez lenfant diminution des oestrogènes, fragilité… hygiène locale bains bains mousse, bulles shampoings incontinence vêtements mouillés problèmes cutanés frictions répétées, abus? Causes possibles

67 autres (diagnostic différentiel)

68 certaines infections…

69 lésions traumatiques aiguës

70 classe II signes indéterminés

71 classe II, signes indéterminés Données de recherche insuffisantes ou contradictoires. Argument supplémentaire pour le diagnostic si verbalisation claire dabus. Sinon, prudence pour linterprétation –A) signes (hymen atténué 20mm) –B) lésions étiologie confirmée (condylomes, herpes génital)

72 Classe II B Étiologie confirmée mais spécificité indéterminée pour une transmission sexuelle

73 Classe III Signes diagnostics pour un trauma et/ou un contact sexuel

74 Lésions évocatrices mais éliminer une autre cause traumatique lacérations aiguës ou ecchymoses importantes des lèvres, tissus périhyménaux, pénis, scrotum, périnée lacération récente de la fourchette postérieure

75 Lésions spécifiques Trés rares! À confirmer par plusieurs techniques médico- légales transection complète entre 4 et 8H (hymen déchiré depuis l'orifice jusqu'à la paroi vaginale) lacération aiguë de l'hymen ecchymose de l'hymen absence de tissu hyménal au bord postérieur

76 Adams Signes diagnostics dun contact sexuel

77 Grossesse Spermatozoides identifiés dans des prélèvements pris directement du corps de lenfant (évidences photographiques mises en preuve ?)

78 Examen chez ladolescente encore plus souvent que chez lenfant prépubère, lexamen est normal ou non spécifique il peut y avoir eu pénétration vaginale sans déchirure ou lacération de lhymen

79 Examen chez ladolescente les changements hormonaux au niveau de lhymen rendent souvent plus difficile la visualisation de certains signes. Lhymen est plus souple et « plus élastique ». se garder de confondre contraction musculaire périhyménale avec ouverture serrée de lhymen

80 Adams 1996, examen chez ladolescente abusée 104 filles 9-17a, stade Tanner III-V, histoire claire de pénétration vaginale examen fait >2 semaines post-abus dans 72% des cas 16% de signes anormaux (suggestifs et spécifiques) avec 8% de transections

81 Genital anatomy in pregnant adolescents. « Normal » does not mean « nothing happened ». Kellog N et al. Pediatrics 2004: 113 e67

82 Genital anatomy in pregnant adolescents. « Normal » does not mean « nothing happened ». Kellog N et al. Pediatrics 2004: 113 e67 36 adolescentes enceintes examinées pour suspicion AS, âge moyen: 15 a ( a) 1 avec 2e grossesse (acc. par c/s), 1 D+C, 1 avortement 2 mois avant examen. Toutes 3 avec ex. normal –22 (64%) ex. normal ou non spécifique –8 (22%) signes indéterminés –4 (8%) trouvailles suggestives –2 (6%) signes évidents de trauma pénétrant

83 Examen génital chez le garçon examen le plus souvent normal rarement signes non spécifiques (rougeurs…) encore plus rarement, morsures, ecchymoses, lésions de IST

84 Examen anal (garçon ou fille) le plus souvent examen normal ou non spécifique

85 Examen anal (garçon ou fille) rarement signes suspects: fissures anales multiples en dehors de la ligne médiane sans autre cause dilatation anale spontanée de plus de 20 mm sans autre explication

86 Examen anal (garçon ou fille) signes spécifiques, encore plus rarement certaines cicatrices périanales

87 Abus sexuel : diagnostic d'élimination Toujours rechercher d'autres causes possibles aux lésions causes médicales: vulvite, lichen scléreux, certaines infections (strepto A), fissure anale, etc.

88 Abus sexuel : diagnostic d'élimination traumatismes accidentels: histoire souvent claire, témoin chute à califourchon: rarement lésion hyménale et jamais au niveau du bord libre empalement: lésion rare au niveau de lhymen

89 Autres causes de lésions hyménales ? n'entraînent pas de lésions hyménales: la masturbation l'introduction d'objets l'utilisation de tampons la gymnastique l'équitation

90 Limites de lexamen médical

91 Quand a-t-on un examen positif?

92 Quand aura-t-on ces signes positifs? Examen génital: < 5% pré-pubère Examen anal: 1%

93 Examen normal? Enfants avec dévoilement 95.6% normal Enfants avec modifications du comportement 99.8% normal Heger 2002

94 chez les adultes (abus aigu) McGregor % sur le corps 41,8% génital Gray-Eurom % 22% sur le corps 35% génital Riggs % 67% sur le corps 53% génital chez les enfants: lésions génitales spécifiques Heger 2002: 4% Berenson 2000: 2.5% Adams 1994: 15% 1980: 60-80% Que nous dit la littérature sur le % dexamens positifs?

95 Différences examen adulte- enfant ?

96 Donc: + dexamens positifs chez les adultes? attention, pas le même type dabus examen « + » vs examen « spécifique » délai +++ du dévoilement chez les enfants guérison rapide souvent coït vulvaire, perception des gestes différente chez les enfants lorsquil y a abus aigu, rechercher aussi les lésions extragénitales Différences examens adultes/enfants

97 Guérison des lésions Lésions présentes: 15% seulement guériront en laissant des signes physiques persistants transections hyménales surtout encoches partielles de lhymen, lésions grandes et petites lèvres, fourchette post., anus ou périhyménales : peu de cicatrices Heger, oct 2003

98 Comment expliquer labsence de signes à lexamen gestes n'entraînant pas de lésion perception des enfants de « pénétration », coït vulvaire ou vestibulaire hymen souple, élastique (à la puberté) peu de signes de la sphère anale guérison très rapide des lésions délai du dévoilement en général peu de violences

99 Délai de lexamen et positivité de lexamen Palusci et al Child Abuse & Negl enfants < 13 ans vus < 72h, comparés aux 586 enfants non vus en urgence –+ dexamens positifs (lacération aigue de lhymen ou pénis, transection hyménale, lacérations périanales profondes) 13,2% vs 3,8%. 1 seul garçon –Proportion dexamen + plus élevée dans les premiers 12 heures soit 29% –+ examen + si histoire déjaculation, sexe féminin, statut pubère

100 La majorité (95%) des examens sont normaux ou non spécifiques

101 Its normal to be normal Adams 1994

102 Quen est-il de la virginité?

103 NOTION DE VIRGINITÉ (1) Vierge: personne qui n'a jamais eu de relation sexuelle 1/5 (Emans 94) à 1/2(Adams 2004) des jeunes filles ayant une activité sexuelle: pas d'anomalies au niveau de l'hymen Kellog 2004: 36 ados enceintes 64% ex. normal ou non spécifique

104 NOTION DE VIRGINITÉ (2) Pas toujours de saignement lors de la première relation sexuelle complète -Whitley 1978: 56% des femmes déclarent un saignement -Adams 1994: 33% des enfants déclarent un saignement

105 Quest-ce finalement que la « virginité » ? pas toujours un « saignement » lors de la 1ère relation sexuelle complète examen le plus souvent non concluant même après relations sexuelles hymen peut avoir une apparence normale, « intacte » même lors de grossesse concept plus théorique quanatomique…

106 Rapport médical concordance histoire-examen examen normal ou non spécifique signification

107 Un examen normal nexclut pas la possibilité de sévices sexuels.

108 L absence de preuve à l examen ne constitue pas une preuve de non abus.

109 Prélèvements pour recherche de IST gonorrhée syphilis Chlamydia trachomatis

110 Abus sexuel et infections génitales dépistage des IST chez les enfants déjà suspectés être victimes dun abus sexuel indices de suspicion dun AS à partir dune IST confirmée

111 Adolescents déjà actifs sexuellement Autres victimes si: symptomatiques (présence de pertes vaginales, rectales ou urétrales inexpliquées) agresseur connu porteur de IST ou à risque et possibilité de contact avec les sécrétions génitales de l agresseur présence de IST dans la fratrie examen positif? Dépistage IST: Qui?

112 Quand dépister pour les IST? Avec la trousse si symptomatique si adolescente déjà active sexuellement (bilan de base) si abus chronique (adolescente, prépubère si facteurs de risque) répéter alors les prélèvements 15 jours plus tard, sérologies 3 à 6 mois plus tard 2 semaines après lagression

113 Que dépister? gonorrhée: gorge, vagin, urètre, anus Chlamydia trachomatis: vagin, urètre, anus, urine (PCR sur urine ou col seulement) syphilis, hépatite B, VIH: sérologie hépatite C (si UDI) hépatite A si sodomie, milieu à risque autres selon les signes (HPV, HSV)

114 IST et probabilité dun abus sexuel (période périnatale exclue) Abus sexuel certain gonorrhée.VIH ( -contact sanguin) syphilis.chlamydia Abus fort probable trichomonas Abus probable herpès génital de type 2

115 IST et probabilité dun abus sexuel (2) Abus possible herpès génital de type 1 condylomes Abus incertain vaginose bactérienne Abus improbable molluscum, strepto A, strepto B, shigella, staph aureus, candida, mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum

116 IST: prophylaxie post-exposition Hépatite B (si non vacciné) -Globulines anti-hépatite B (<7 jours) -vaccination Antibiothérapie (rarement indiquée) Prophylaxie VIH ??

117 Prophylaxie VIH post-exposition anti- rétrovirale (PEP-ART) Doit être débutée dans les 72 hres de lexposition mais… étude Arch Pediatr Adolesc Med (Olshen et al) 110 adolescentes ont reçu PEP, 37 retour pour suivi, 13 ont complété thérapie de 28 jours. 16 des suivis (46%) ont développé des effets adverses à la médication donc peu dadhérence thérapeutique…

118 Soins et traitements

119 traiter les lésions corporelles et génitales prévention des IST? rarement chez lenfant soutien psychologique contraception durgence

120 PRÉVENTION DE GROSSESSE plan B levonorgestrel 750 mg (2co en 1x)

121 TROUSSE MÉDICO-LÉGALE ET MÉDICO-SOCIALE

122 Marie-Hélène Il est 7h30 AM ; vous terminez votre garde à la salle durgence. M.H., 15 ans, arrive avec ses parents. En faisant sa livraison de journaux 1½h plus tôt, elle a été agressée par un inconnu dans un terrain vague. Que faites-vous?

123 consentement Marie-Hélène peut-elle signer? Ses parents tiennent aux prélèvements légaux, Marie-Hélène hésite. A-t-elle le droit de refuser? Vous avez eu la veille une fillette de 9 ans, retrouvée sur le bord de la route et amenée par les policiers, visiblement agressée. Qui peut signer le consentement? Andrée, autre fille de 14 ans vue récemment, était inconsciente à larrivée. Qui a pu signer?

124

125 Consentement aux prélèvements médico-légaux consentement à 1) lexamen 2) aux prélèvements médico-légaux recherche dalcool et de drogues 3) à la remise de la trousse aux policiers

126 Consentement aux prélèvements médico-légaux par le parent par la victime si âgée de 14 ans et plus le parent ne peut se prévaloir de son autorité parentale si désaccord par la DPJ (mais autorisation seulement pour parties 1 et 2) par télécopieur ou par téléphone (2 intervenants écoutent) n.b. ajout annexe 1. guide dintervention, étape 2, p.13-14, avis juridique sur le consentement par le DPJ

127 Consentement aux prélèvements médico-légaux toujours vérifier la compréhension du consentement chez les victimes de moins de 18 ans ne pas procéder aux prélèvements de force la victime doit avoir les sentiment quelle contrôle la situation…

128 Consentement aux prélèvements médico-légaux pour une victime intoxiquée ou en état débriété: prélèvement sang – urine (recherche drogues et R-OH), 2 tubes examen gynéco et prélèvements 6 à 12 h plus tard pour une victime inconsciente prélèvements médico-légaux et sang- urine, même sans consentement parents ou tuteur pourront remettre la trousse aux policiers 14 jours plus tard si victime toujours inconsciente

129 Consentement aux prélèvements médico-légaux victime avec un handicap intellectuel consentement possible par la victime si dispensateur de soins la juge apte à le faire

130 Marie-Hélène plus dhistoire… il laurait maintenue de force par les poignets, elle a tenté de le griffer, il la mordue à un sein, la dévêtue et a tenté de la pénétrer. Les policiers ont été appelés. Elle semble en contrôle de ses émotions actuellement. examen ? prélèvements? conduite?

131 Co-occurence AS et AP 13,6% AS et AP dans une étude de Hobbs & Wynne, dont 85% lésions des tissus mous et 5% des fractures Attention: –œdème ou ecchymoses à la région pelvienne ou des cuisses chez un enfant avec AS –radiographies de ces régions? Johnson et al Pediatr Radiol 2004; 34: cas: 3a, 5mois, 5a

132 Vignette 1 : Marie-Hélène prélèvements médico-légaux: de base: -sang, buccal, -vaginal lavage et écouvillons complémentaires: -cutané(périnée, morsure sein) -anal? -vêtements -corps étrangers (sang sous les ongles?) -urine, sang toxicologie

133 Prélèvements médico-légaux drogues et alcool drogues « du viol » alcool cannabis benzo opiacés, sédatifs GHB, Rohypnol attention à lamnésie, aux victimes qui se retrouvent sans souvenir dans un endroit inusité

134 Vignette 2 : Victoria Lundi matin 11h. Victoria, 3 ans, est amenée par sa mère très inquiétée par un appel de la garderie. V. se plaignait davoir mal à la vulve et léducatrice a constaté à la salle de bain que la vulve était très rouge et lenfant lui aurait dit « Cest papa qui a fait bobo; il a mis sa gougoune dans ma bizoune ». Cest le père qui avait amené lenfant à la garderie ce matin, parents séparés. Que penser? Que faire?

135 Vignette 2 : Victoria Lundi matin 11h. Victoria, 3 ans, est amenée par sa mère très inquiétée par un appel de la garderie. V. se plaignait davoir mal à la vulve et léducatrice a constaté à la salle de bain (pas encore propre) que la vulve était très rouge et lenfant lui aurait dit « Cest papa qui a fait bobo; il a mis sa gougoune dans ma bizoune ». Cest le père qui avait amené lenfant à la garderie ce matin, parents séparés. Que penser? Que faire?

136 Vignette 2 : Victoria histoire qui paraît crédible -problématique de garde -mais dires à la garderie -mots de lenfant attention autres causes de vulve rouge examen prélèvements légaux (cutané vulve (lavée?), sous-vêtement, sang, bouche) cultures? si pertes, strepto A… signalement DPJ

137 Prélèvements médico-légaux C.Christian et al, Pediatrics juillet trousses, enfants < 10 ans –24.5%+ (67 patients) –54 sur les vêtements –11 vaginal –8 anal-rectal –5 sécrétions sur le corps –2 buccal

138 Prélèvements médico-légaux C.Christian et al, Pediatrics juillet enfants 10 ans lésion anogénitale 23% histoire de douleur: lésion génitale: p.004 évidence légale +:p.002 histoire de saignement: lésion génitale p.001 évidence légale +p.001

139 Prélèvements médico-légaux C.Christian et al, Pediatrics juillet 2000 Des enfants avec tests légaux +: 100% examinés< 44 heures 90% examinés < 24 heures Aucun prélèvement corporel positif après 24 heures

140 Prélèvements médico-légaux C.Christian et al, Pediatrics juillet 2000 En conclusion: –Prélèvements génitaux (externes) peu utiles après 24 heures chez les enfants prépubères –Recueil des vêtements le plus utile –Ne pas se fier uniquement à lhistoire fournie par lenfant.

141 « Lenfant ne dit pas tout et ne sait pas tout » M.Desurmont

142 Prélèvements médico-légaux chez lenfant prépubère + de chances dêtre positifs si: abus datant de < 24 heures histoire de douleur histoire de saignement + de chances dexamen positif pour les mêmes conditions

143 Prélèvements médico-légaux Palusci et al Child Abuse & Negl vus < 72h, 122 « trousses », 92 analysées, 17+ soit 9% évidence légale + + évidence légale + –enfant plus vieux (>10 ans); aucun sur le corps + < 10 ans –Tanner pubère (> II) –examen positif –pas de changement de vêtement ou bain – agresseur > 15 ans

144 Prélèvements médico-légaux Palusci et al Child Abuse & Negl enfants < 13 ans vus < 72h, comparés à 586 enfants non vus en urgence pour AS –+ dexamens positifs (lacération aigue de lhymen ou pénis, transection hyménale, lacérations périanales profondes) 13,2% vs 3,8%. 1 seul garçon –26% des filles avec examen + avaient aussi évidence légale + –proportion dexamen + plus élevée dans les premiers 12 heures soit 29% –+ examen + si histoire déjaculation, sexe féminin, statut pubère

145 Prélèvements médico-légaux Palusci et al Child Abuse & Negl 2006 Aucun enfant 24 heures après le contact sexuel ou après un bain. Toujours considérer les besoins de lenfant et non seulement les facteurs médico- légaux pour déterminer le moment de lexamen.

146 Vignette 3 : Hugues Hugues, 4 ½ ans, est surpris par son père à tenter une fellation sur son petit frère de 3 ans. Il dit que cest Pierre, léducateur de la garderie, qui lui a montré. Il y aurait eu plusieurs épisodes et le dernier aurait été ce pm après la collation. Affolé, le père amène Hugues à la salle durgence. Il est 6h pm. Que faites-vous?

147 durant lexamen des organes génitaux, Hugues vous dit spontanément « Cest là que Pierre ma touché ». Que faites-vous? « verbatim » de lenfant dans le dossier, page 2 de la trousse Vignette 3 : Hugues

148 signalement DPJ, lentente multisectorielle sapplique examen trousse? Il na pas pris de bain ni changé de vêtement, a-t-il mangé? prélèvement buccal x 2, rinçage prélèvement cutané pénis prélèvement sanguin (identifier victime) conserver le sous-vêtement sérologies? réassurance, suivi

149 Vignette 4 : Marc Marc, 2½ans, arrive à la salle durgence avec de multiples ecchymoses dâges différents sur le corps et la figure, certaines épousant la forme de doigts. Certaines lésions ressemblent même à des morsures. En complétant lexamen, vous constatez aussi une région anale inhabituellement rouge et un peu oedematiée, avec des fissures. Votre conduite?

150 Vignette 4 : Marc Marc, 2½ans, arrive à la salle durgence avec de multiples ecchymoses dâges différents sur le corps et la figure, certaines épousant la forme de doigts. Certaines lésions ressemblent même à des morsures. En complétant lexamen, vous constatez aussi une région anale inhabituellement rouge et un peu oedematiée, avec des fissures. Votre conduite?

151 Lésions cutanées Reece,Child Abuse, 2001

152 Morsures, photos médicales règle ABFO distance entre les canines > 3 cm: +probable adulte

153 Vignette 4 : Marc violence physique suspectée –photos médicales (ou policiers?), schéma –FSC, coagulogramme, temps de saignement in vitro –signalement DPJ rougeurs périanales –infection? strepto A –abus sexuel?

154 Vignette 4 : Marc pas dhistoire dun abus sexuel mais forte suspicion étant donné lexamen physique trousse médico-légale prélèvement anal et cutané anal prélèvement cutané site de morsure prélèvements sang, bouche (identification de la victime) schémas ( photos)

155 Vignette 5: Rosalie Rosalie, 9 ans, est amenée à lurgence par sa mère. Lors dun cours à lécole sur la prévention des abus, elle aurait dévoilé une situation dabus sexuel par un ancien locataire de la mère. Le dernier épisode remonte à quelques mois. Elle rapporte des contacts au niveau génital et anal avec tentatives de pénétration. De plus, hier, elle a fait une chute sur le bord de la piscine et elle se plaint de douleurs à la région génitale.

156 Vignette 5: Rosalie « Trousse » médico-sociale histoire, verbatim sil y a lieu examen

157 Trousse médico-sociale pas de prélèvements légaux (recherche de sperme, ADN…) mais mêmes formulaires que ceux de la trousse médico-légale délai de 5 jours dépassé ou pas de prélèvement indiqué ou victime ne désire pas porter plainte

158 Formulaire trousse médico- sociale peu dhistoire éviter les commentaires subjectifs éviter les discordances éviter les détails inutiles, potentiellement nuisibles à la victime (histoire psychiâtrique, avortement) mais peu approprié pour enfant prépubère (grille complémentaire)

159 Témoignage du médecin au tribunal le plus souvent examen normal ou non spécifique… peu de comparutions souvent des années après les faits (importance dun dossier bien documenté) contacter lavocat dès la réception du subpoena, vérifier si avocat de la défense ou procureur de la Couronne /DPJ

160 Témoignage du médecin au tribunal témoin expert vs témoin de fait établir lexpertise au début du témoignage, cv, expérience, nombre dexamens faits, témoignages antérieurs, AMPEQ, conférences données ou reçues sur le sujet md nest pas le juge de ce qui sest passé… demeurer dans son champ dexpertise

161 Témoignage du médecin au tribunal même lorsque spécifique, lexamen ne permet pas de déterminer quand, combien de fois, par qui (sauf si ADN…) attention aux questions-piège… le rôle de lavocat de la défense: déstabiliser le témoin… ne pas prendre les insinuations comme des questions personnelles… demeurer calme ne pas dire « oui, mais… »

162 Confidentialité Code de Déontologie des MD du Québec (7 nov. 2002, article 39) « Le md doit signaler au DPJ toute situation… Le md peut en outre signaler lui-même aux autorités policières la situation dun enfant dont lintégrité physique ou la vie lui apparaît susceptible dêtre compromise »

163 Souhaits des médecins ! quun examen normal nentraîne pas automatiquement la fermeture de linvestigation que le policier puisse aviser le md lorsque les prélèvements de la trousse médico- légale sont positifs ? que lavocat avise, si possible, le md du résultat final de son témoignage ?

164 EN CONCLUSION… un examen normal ne signifie pas quil ny a pas eu de sévices sexuels labsence de IST et de preuve médico- légale ne signifie pas quil ny a pas eu dabus le signalement DPJ doit être fait délais de lexamen, quand référer

165 En conclusion… Lexamen médico-légal est indiqué, chez lenfant pré-pubère, sil survient tôt après les faits (< 24h) avec si possible prélèvements (cutanés) même en labsence de lésions. (C.Christian 2000) Lexamen médical est toujours utile même si lenfant refuse lexamen génital et anal


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