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LDL-C, non HDL-C, apoB : Où en est-on ? Michel Farnier, Point Médical, Dijon.

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1 LDL-C, non HDL-C, apoB : Où en est-on ? Michel Farnier, Point Médical, Dijon

2 LDL-C Labaissement du LDL-C est le meilleur indicateur defficacité de la prévention cardiovasculaire par les hypolipémiants (grade A) Recommandations AFSSAPS 2005 objectifs LDL-C Guidelines NCEP ATP III, ESC / EASD

3 Lipoprotéines athérogènes et risque cardiovasculaire : le taux de LDL-C est-il le meilleur marqueur ?

4 Les limites du LDL-C (1) Les lipoprotéines athérogènes ne se limitent pas quaux LDL et il existe de plus une hétérogénéité dans la structure des LDL. Les LDL petites et denses sont classiquement plus athérogènes que les LDL de grande taille. Les lipoprotéines riches en triglycérides, VLDL et IDL, sont également athérogènes, de même que la lipoprotéine (a) [Lp(a)].

5 Le taux de LDL-C est le plus souvent évalué par la formule de Friedewald : LDL-C = CT- HDL-C - TG/5 (paramètres exprimés en g/l) Ce calcul sous-estime le taux de LDL-C réel lorsque les TG sélèvent. Les limites du LDL-C (2) Des mesures directes du LDL-C sont maintenant disponibles. Le taux de LDL-C calculé ou mesuré sous-estime de toute façon la concentration réelle des LDL petites et denses. Le taux de LDL-C nest pas le reflet du risque lié à lensemble des lipoprotéines pro-athérogènes Formule valable si TG 4 g/l

6 RLP-C C-III Foie LDLr SR-BI LPL E B C-II VLDL HL B LDL 1 C-II E B C-III IDL Macrophage HL A-I HDL naissantes A-I HDL 2 LCAT Dégradation LPL E B C-II VLDL B LDL 3 Pool de Cholestérol Paroi Artérielle LCAT B LDL 2 LPL LDL 4 LDL 5 B B B HDL 3 A-I A-II A-I Lipoprotéines athérogènes Chol

7 RLP-C C-III Foie LDLr SR-BI LPL E B C-II VLDL HL B LDL 1 C-II E B C-III IDL Macrophage HL A-I HDL naissantes A-I HDL 2 LCAT Dégradation LPL E B C-II VLDL B LDL 3 Pool de Cholestérol Paroi Artérielle LCAT B LDL 2 LPL LDL 4 LDL 5 B B B HDL 3 A-I A-II A-I Non-HDL-cholestérol Chol

8 RLP-C C-III Foie LDLr SR-BI LPL E B C-II VLDL HL B LDL 1 C-II E B C-III IDL Macrophage HL A-I HDL naissantes A-I HDL 2 LCAT Dégradation LPL E B C-II VLDL B LDL 3 Pool de Cholestérol Paroi Artérielle LCAT B LDL 2 LPL LDL 4 LDL 5 B B B HDL 3 A-I A-II A-I ApoB 100 (ApoB) Chol

9 Au-delà du LDL-C : Les autres marqueurs des lipoprotéines athérogènes Non-HDL-cholestérol [non-HDL-C] Apolipoprotéine B [ApoB] Lipoprotéine(a) [Lp(a)] Nombre de particules LDL [LDL-P]

10 Non-HDL-cholestérol Estimation du contenu en cholestérol de toutes les lipoprotéines athérogènes contenant lapoB (VLDL, IDL, LDL et Lp(a)). Sobtient aisément à partir du bilan lipidique standard : non-HDL-C = CT – HDL-C Peut être mesuré non à jeun. LIMITE : pas dinformation sur la présence des LDL petites et denses. Dans de nombreuses études, le taux de non-HDL-C est supérieur à celui du LDL-C pour prédire le risque cardiovasculaire.

11 Intérêt du non-HDL-C en pratique quotidienne Comme le taux de non-HDL-C ne dépend pas des TG, ce paramètre a surtout un intérêt chez les patients avec élévation des TG, en particulier lorsque la mesure directe du LDL-C nest pas disponible. Dans les recommandations américaines, le taux de non-HDL-C est le second objectif à atteindre lorsque les TG sont supérieurs à 2.0 g/l, avec un objectif non-HDL-C supérieur de 0.30 g/l à celui du LDL-C. Grundy et al. Circulation 2004; 110:

12 ApoB LIMITE : manque de standardisation dans la pratique courante Reflet du nombre total de toutes les lipoprotéines athérogènes. Pour un taux donné de LDL-C, une concentration plus élevée dapoB indique la présence dun plus grand nombre de particules LDL. Peut être mesuré non à jeun. Dans de nombreuses études épidémiologiques prospectives ou de prévention cardiovasculaire, le taux dapoB sest avéré être un meilleur prédicteur du risque cardiovasculaire que le LDL-C.

13 Place de lApoB en pratique quotidienne : Recommandations de la HAS 1. En cas de TG 3.4 g/l, le dosage de lapoB nest pas indiqué. 2. En cas de TG > 3.4 g/l, le dosage de lapoB peut être indiqué. HAS, juin 2009 Exception : dans les rares cas de dyslipidémies complexes ou génétiques, un éventuel dosage dapoB (ou de LDL-C direct) pourra, sur prescription du clinicien, aider à décider dune thérapeutique. Le document de la HAS indique que le dosage de lapoB se décide après un échange entre biologiste et clinicien

14 Nombre de particules LDL (LDL-P) Dans plusieurs études prospectives et cas témoins, LDL-P est un meilleur discriminateur du risque que la concentration de LDL-C. Mais, la détermination du nombre de particules LDL nest pas disponible en pratique clinique et est onéreuse. Dans des études de recherche clinique, LDL-P est habituellement mesuré par spectroscopie RMN.

15 Lipoprotéine (a) La lipoprotéine(a) est une lipoprotéine de structure proche des LDL avec présence dune autre protéine apo(a) qui induit un défaut de reconnaissance par les LDL récepteurs, une liaison plus importante aux protéoglycanes de la paroi artérielle, avec de plus un effet pro-thrombotique. La place du dosage de la Lp(a) en pratique clinique reste discutée, mais un taux élevé impose un contrôle plus strict des autres lipoprotéines athérogènes. Une méta-analyse récente montre une association continue, indépendante et modeste entre le taux de Lp(a) et le risque de maladie coronaire ou dAVC. JAMA 2009, 302:

16 En résumé Au-delà du LDL-C, cest essentiellement le taux de non-HDL-C qui a un intérêt en pratique clinique, en particulier pour les patients avec élévation franche des TG. La concentration dapoB est en théorie le meilleur candidat pour apprécier lensemble des lipoprotéines athérogènes, mais son utilisation est encore limitée par le manque de standardisation et dobjectif précis sur ce paramètre.

17 Quelles sont les équivalences proposées entre les taux de LDL-C, non-HDL-C et apoB ?

18 Suggested treatment goals in patients with cardiometabolic risk and lipoprotein abnormalities Consensus Conference Report from the American Diabetes Association & the American College of Cardiology Foundation Goals LDL-CNon-HDL-C ApoB (mg/dL) (mg/dL)(mg/dL) Highest-risk patients (known CVD or diabetes plus one or more < 70 < 100 < 80 additional major CVD risk factor) High-risk patients, with 1) no diabetes or known clinical CVD but 2 or more < 100 < 130 < 90 additional major CVD RFs or 2) diabetes but not other major CVD RFs Other major Risk Factors (RFs) (beyond dyslipoproteinemia) include smoking, hypertension, and family history of premature CAD Brunzell et al. JACC 2008, 51:

19 Comparaison des concentrations de LDL-C, non-HDL-C et apoB avant et après traitement par statine Données obtenues à partir dune analyse de lessai MERCURY II Ballantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:

20 Relation entre les taux dApoB et de LDL-C chez les patients avant (A) et après (B) traitement par statine

21 Ballantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: Relation entre les taux dApoB et de non-HDL-C chez les patients avant (A) et après (B) traitement par statine

22 Objectif ApoB < 0.90 g/l Chez des patients sans traitement hypolipémiant : Un taux dapoB < 0.9 g/l est sensiblement équivalent à un LDL-C < 1.0 g/l et un non-HDL-C < 1.3 g/l Ballantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: Sous traitement par statine : Pour atteindre un taux dapoB < 0.9 g/l il est nécessaire de réduire : LDL-Cnon HDL-C < 0.7 g/l < 0.8 g/l < 1.0 g/l (chez les patients (si TG bas) avec TG élevés)

23 Correspondances entre LDL-C, non-HDL-C et ApoB chez les diabétiques de type 2 de CARDS ApoB ApoB ( groupe Placebo) (groupe Atorvastatine) LDL-C Non-HDL-C Concentrations en g/l Charlton-Menys et al. Clin Chem 2009; 55:

24 Relations entre les taux dApoB et de LDL-C ou non-HDL-C dans létude IN-CROSS

25 multi-center, randomized, double-blind, parallel group study IN-CROSS Study : Study Design 618 high-risk patients not at goal on statin treatment 6 weeks Run-in Stratum 1Stratum 2 Atorva 10Rosuva 5 Simva 20Atorva 20 Prava 40Simva 40 Fluva 80 6 weeks EZE/SIMVA 10/20 mg ROSUVA 10 mg LDL-C 2.59 mmol/l (100 mg/dl), 4.14 mmol/l (160 mg/dl) TG 3.96 mmol/l (350 mg/dl) Farnier et al. IJCP 2009; 63:

26 EZE/SIMVA 10/20 mg ROSUVA 10 mg % Overall Study Population Stratum 1Stratum 2 Mean % change in LDL-C IN-CROSS Study: Primary end-point Mean % Change from Baseline (SE) % 10.7% 7% 17% p (95% CI: -11.3, -3.2)(95% CI: -23.1, -9.9) Baseline LDL-C on statin therapy : 3.2 mmol/l (125 mg/dL) Farnier et al. IJCP 2009; 63:

27 Résultats non publiés Relations entre les taux dApoB et de LDL-C ou non-HDL-C dans létude IN-CROSS R² = 0.73R² = 0.85 ApoB (< 0.9 g/l) LDL-C TG < 2.0 g/l 0.84 g/l TG 2.0 g/l 0.73 g/l ApoB (< 0.9 g/l) non-HDL-C TG < 2.0 g/l 1.08 g/l TG 2.0 g/l 1.09 g/l

28 En résumé Un traitement par statine altère la relation entre LDL-C et apoB, mais avec persistance dune étroite corrélation entre non-HDL-C et apoB. Ces données fournissent des arguments complémentaires pour les recommandations ACC/AHA de la prévention secondaire qui suggèrent que LDL-C < 0.7 g/l et non-HDL-C < 1.0 g/l sont des objectifs raisonnables chez tous les patients coronariens ou avec dautres atteintes vasculaires athéromateuses Ballantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:

29 Conclusions (1) Le nombre de toutes les particules athérogènes est un déterminant du risque cardiovasculaire plus important que le contenu en cholestérol des LDL. Toutefois, le LDL-C reste le marqueur pour initier un traitement et évaluer les objectifs thérapeutiques. Lusage de lapoB est limité par le manque de standardisation. Le non-HDL-C peut être recommandé comme objectif secondaire chez les patients avec TG élevés.

30 Un taux de LDL-C < g/l est à recommander chez les patients à très haut risque cardiovasculaire. Dans lavenir, un taux dapoB < 0.8 g/l pourrait être considéré comme léquivalence dun taux de LDL-C < 0.7 g/l. Conclusions (2) Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, un taux de LDL-C < 1.0 g/l est plutôt à considérer comme un objectif minimum à atteindre.


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