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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Actualités sur les dyslipidémies Hédia Slimane, F Kanoun Service Endocrinologie.

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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Actualités sur les dyslipidémies Hédia Slimane, F Kanoun Service Endocrinologie – Diabétologie Hôpital La Rabta, Tunis

2 2 CHOLESTEROL ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE Taux de mortalité CV à 6 ans pour 1000 Tranches dâge Quintiles de cholestérolémie (mg/l)

3 3 LE BILAN LIPIDIQUE Dosages :Triglycérides Cholestérol total HDL cholestérol Estimation du LDLc par la formule de Friedewald LDL c = CT – HDLc – TG/5 (g/l) LDL c = CT – HDLc – TG/2,2 (mmol/l) (TG < 3,5g/l ou 3,75 mmo/l) 12 heures de jeûne Non HDLc = CT - HDLc

4 4 Faut-il doser les Apoprotéines? Recommandations HAS 2008 Indications ApoA1HDLc < 0,30 HDLc > 0,80 g/l Suspicion dinterférences techniques : Ig monoclonale, Hyperbilirubinémie Maladies génétiques rares (Tangier…) Dyslipidémies complexes Apo BTG > 3,4 g/l Maladies génétiques rares Dyslipidémies complexes LDLc Formule de Friedewald non applicable Pas dintérêt clinique majeur

5 5 Valeurs g/l (mmol/l) niveau CT< 2,00 … 2,40 (< 5,2) … ( 6,2) Désirable / normal Limite / élevé élevé LDL< 1,00 … 1,30 ( < 2,6) … ( 3,3) Désirable / normal Légèrement au-dessus optimum Limite / élevé HDL< 0,40 0,60 (< 1,0) ( 1,6) Bas élevé TG< 1,50 1,50 – 1,99 2,00 – 4,99 5,0 (< 1,7) (1,7 – 2,2) (2,3 – 5,69) ( 5,70) Normal Limite / élevé élevé Très élevé Normes lipidiques NCEP ATP III

6 6 HYPERLIPIDEMIES SECONDAIRES Diabète Hypothyroïdie Néphropathies I. hépatique Cholestase Grossesse Cushing Alcool Autres:VIH, Myélome… Médicaments: Œstrogènes androgènes Corticoïdes β bloquants Diurétiques Immunosupresseurs antirétrovirus Rétinoïdes

7 7 LES HYPERCHOLESTÉROLÉMIES familiales

8 8 Récepteurs des LDLc HMGCoA réductase Acétoacétyl CoA Mévalonate Cholestérol C + LDLc - ApoB100 Sites des anomalies génétiques

9 9 Gènes affectant le niveau de LDLc Gènes à effet majeur sur le LDLc LDL: LDLR, APOB, ARH, ABCG5, ABCG8 et PCSK9 LDL: LDLR, APOB, ARH, ABCG5, ABCG8 et PCSK9 LDLc: MTP, APOB et PCSK9 LDLc: MTP, APOB et PCSK9 Gènes à effet mineur sur le LDLc: APOB (rs693), APOE (rs ), HMGCR (rs ), LDLR (rs688) et PCSK9 (rs ).

10 10 Score génotypique N Engl J Med. Mar ;358

11 11 Hypercholestérolémies familiales Fréquence dans la population générale 1 / 500 Seulement 15% atteignent les centres de soins pour traitement Forme homozygote: CT > 5,0 g/l CT > 5,0 g/l Accidents coronariens très précoces (adolescence) Accidents coronariens très précoces (adolescence) Forme hétérozygote: CT < 5 g/l CT < 5 g/l Accidents coronariens précoces Accidents coronariens précoces Anomalies génétiques Nombre de récepteurs LDL Nombre de récepteurs LDL Fonction des récepteurs LDL Fonction des récepteurs LDL Anomalies de lApo B Anomalies de lApo B

12 12 Formes monogéniques : atteinte dun seul gène responsable dune grande variation de LDLc (gène à effet majeur), transmission autosomique dominante ou récessive (hérédité de type mendelien) Formes polygéniques : atteinte de plusieurs gènes (gènes à effets mineurs), chacune est responsable dune petite variation de LDLc. Linteraction complexe entre ces différentes variantes de gène et leur interaction avec lalimentation va affecter le niveau de LDLc

13 13 Seuil dexposition cumulative à lhypercholestérolémie et risque cardiovasculaire

14 14 Le risque CV résiduel: Contributions des taux bas de HDLc et élevés des TG Am J Cardiol 2010;

15 15 Hypertriglycéridémies et hyperlipidémies mixtes LipoprotéinesAnomalies lipidiques Frederickson HTG majeures ChylomicronsTGType I VLDLTGType IV CM + VLDLTGType V Hyperlipidémies mixtes LDL + VLDLCT + TGType IIb IDLCT + TGType III RISQUES: Pancréatites aiguë: hypertriglycéridémies majeurs (TG > 10 g/l) Cardiovasculaire: types IIb et III très athérogènes

16 16 TRAITEMENT HYPOLIPÉMIANT Objectif principal du traitement: prévenir les complications cardiovasculaires essentiellement Niveau du risque CVObjectif LDL Objectif Non HDL Atteinte coronarienne Atteintes équivalentes Diabète Et Risque CV sur 10 ans estimé > 20% < 1,00 g/l (0,70 g/l) < 1,30 g/l 2 FRCV et Risque CV estimé < 20%< 1,30 g/l< 1,60 g/l < 2 FRCV< 1,60 g/l< 1,90 g/l

17 17 Ordre de priorité des objectifs lipidiques 1.LDL 2.TG 3.HDL Dyslipidémies avec risque vasculaire Hypertriglycéridémie majeure avec risque pancréatique Statine en premier lieu Fibrates en premier lieu 1.TG 2.LDL

18 18 Associations dhypolipémiants Permises Risque deffets indésirables majoré Surveillance étroite

19 19 Nouveaux médicaments à lessai MIPOMERSEN : Inhibiteur de la synthèse de lApoprotéine B100 EPROTIRONE: Analogues des hormones thyroïdiennes TSHT3 totale

20 20 Merci

21 21 Identifier lhypercholestérolémie familiale (HCF) Adulte: CT > 7,5 mmol/l (3,00 g/l) CT > 7,5 mmol/l (3,00 g/l) antécédents familiaux daccidents coronariens précoces antécédents familiaux daccidents coronariens précoces Refaire bilan lipidique à jeun: CT, HDLc et TG estimer LDLc CT, HDLc et TG estimer LDLc Si hypercholestérolémie confirmée Eliminer une cause dhypercholestérolémie II ère Eliminer une cause dhypercholestérolémie II ère Préciser les antécédents familiaux dhypercholestérolémie (avec détails) et les mettre à jour régulièrement Préciser les antécédents familiaux dhypercholestérolémie (avec détails) et les mettre à jour régulièrement Examiner le patient (xanthomes…) Examiner le patient (xanthomes…) NICE GUIDELINES FOR GENERAL PRACTITIONNER IN UK British Journal of General Practice, October 2009

22 22 Critère de Simon Broome (diagnostic de lHCF) HCF définie : Xanthomes tendineux chez le patient ou des parents de 1 er ou 2 ème degrès HCF possible : Accident coronarien précoce chez Un parent de 1er degrés < 60 ans Ou un parent du 2 ème degrés < 50 ans Ou antécédents familiaux dhypercholestérolémie CT mmol/l LDLc mmol/l Adultes > 7,5 (3,00g/l) > 4,9 (1,90g/l) Enfants (âge < 16 ans) > 6,7 (2,60 g/l) > 4,0 (> 1,60 g/l) NICE GUIDELINES FOR GENERAL PRACTITIONNER IN UK

23 23 Identifier les patients à adresser aux spécialistes Apparition dautres facteurs de risque coronarien Apparition dautres facteurs de risque coronarien Effets indésirables du traitement hypolipémiant compromettant ladhésion au traitement Effets indésirables du traitement hypolipémiant compromettant ladhésion au traitement Objectif LDLc non atteint sous TTT max standard Objectif LDLc non atteint sous TTT max standard Investigations familiales Investigations familiales Apparition de signes coronariens ou atteinte coronarienne confirmée Apparition de signes coronariens ou atteinte coronarienne confirmée Grossesse ou pré-grossesse (arrêter les statines) Grossesse ou pré-grossesse (arrêter les statines) Enfant suspect dHCF (à partir de 10 ans) Enfant suspect dHCF (à partir de 10 ans) NICE GUIDELINES FOR GENERAL PRACTITIONNER IN UK

24 24 Recommandations de lAcadémie Américaine de Pédiatrie Dépistage à partir de lâge de 2 ans (pas plus tard que 10 ans) si: Dépistage à partir de lâge de 2 ans (pas plus tard que 10 ans) si: Antécédents familiaux dhypercholestérolémie Ou datteinte coronaire précoce Antécédents familiaux dhypercholestérolémie Ou datteinte coronaire précoce Antécédents familiaux inconnus Antécédents familiaux inconnus Obésité, HTA, diabète, tabac… Obésité, HTA, diabète, tabac… si normal : Contrôle après 3 à 5 ans si normal : Contrôle après 3 à 5 ans PEDIATRICS Volume 122, July 2008 Thérapeutique: 1.mesures hygiènodiététiques en premier lieu 2.pharmacologique ( 8 ans) Objectifs LDL: mg/l

25 25 Evolution par sexe des taux de décès cardiovasculaires et cérébrovasculaires standardisés par âge cardiovasculaires cérébrovasculaires Taux standardisés pour Rapport HAS, France

26 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions ? ~ Réponses !


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