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Méthodes destimation de la fréquence de lavortement clandestin dans les pays du Sud Clémentine Rossier INED-INSERM U569 Journée du CEPED sur lavortement.

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1 Méthodes destimation de la fréquence de lavortement clandestin dans les pays du Sud Clémentine Rossier INED-INSERM U569 Journée du CEPED sur lavortement 30 septembre 2004

2 Sources de données possibles: les acteurs des avortements provoqués Les acteurs des avortements ont une connaissance de première main de ces événements; ce sont les sources de données potentielles sur cet événement. Les acteurs des avortements provoqués étant multiples, plusieurs fenêtres dobservation du phénomène sont possible : les sources de données sur lavortement sont plurielles.

3 Cinq acteurs possibles des interruptions de grossesse (IG) Agences de lEtat intervenant dans la prestation dIG (assurances maladies, travailleurs sociaux) Prestataire de services dIG (praticien traditionnel, personnel de santé, fabricant et distributeur des médicaments pour lIG médicamenteuse) La femme ou le couple Prestataire de soins après avortement Une partie du réseau social de la femme ou du couple IG

4 Les acteurs impliqués dépendent du contexte de laccès à linterruption de grossesse Lexistence de ces différentes sources de données et les informations quelles peuvent révéler dépendent de la configuration du processus davortement dans une unité spatio-temporelle donnée. On sait peu de chose du processus daccès à lavortement dans bien des pays, surtout dans les pays du Sud.

5 A partir de cinq sources de données, huit méthodes de mesure ou destimation Sources de donnéesMéthode de mesure / destimation Assurance maladies ou services sociaux 1. Lorsque ces agences sont impliquées dans la gestion des IG, leur décomptes de prestations peut servir à dénombrer les avortements.

6 Sources de donnéesMéthode de mesure / destimation Prestataires davortements provoqués 2. Système de statistiques enregistrant toutes les IG. 3. Enquête auprès dun échantillon de prestataires. 4. Vente de produits abortifs (enquête auprès des pharmacies, chiffre de vente auprès des fabricants).

7 Sources de donnéesMéthode de mesure / destimation Femme ou couple 5. A partir des déclarations de la femme dans des enquêtes en population générale, mesure dune fréquence (minimale) des IG. 6. A partir dinformations sur tous les autres modes de régulation de la fécondité à part lavortement, on peut déduire la fréquence des avortements dans la population.

8 Sources de donnéesMéthode de mesure / destimation Prestataires de soins après avortement en interaction avec sa patiente 7. A partir de statistiques hospitalières de patientes admises pour avortement incomplet, et en faisant une série dhypothèses basées en partie sur les déclaration des patientes, on peut estimer la fréquence de lavortement dans la population.

9 Sources de donnéesMéthode de mesure / destimation Réseau social de la femme ou du couple 8. A partir de la déclaration des répondants dune enquête en population générale sur leurs amies proches, on estime la fréquence des IG dans la population.

10 Trois sources de données et quatre méthodes pour estimer les IG clandestines Les méthodes 1 à 4 ne peuvent être utilisées que dans des contextes où lavortement est légal (ou quasi légal) pour mesurer la fréquence de lavortement. Elles peuvent être validées en effectuant des croisements entre elles. Ce sont des méthodes de mesure. Les méthodes 5 à 8 peuvent être utilisées dans des contextes dillégalité de lavortement. Laptitude des ces quatre méthodes à estimer la fréquence des avortements dans ces contextes reste à démontrer à ce jour. Ce sont des méthodes destimation.

11 Les biais des méthodes destimation Sous-déclaration des interruptions volontaires de grossesses (5, 7, 8) ou des autres comportements de maîtrise de la fécondité (6). Non pertinence de lutilisation du modèle de Bongaarts pour calculer des niveaux; sensibilité à la qualité des données dinput (6) Distinction des avortements spontanés et provoqués ; estimation de la proportion davortements provoqués qui sont hospitalisés (7) Représentativité de léchantillon des amies (8).

12 Un biais transversal à toutes les méthodes destimation: la sous-déclaration Quelque soit lacteur de lavortement auquel on sadresse pour estimer la fréquence et les caractéristiques du recours à lIG, le stigma attachés aux comportements de régulation des naissances peut conduire à un sous-enregistrement de cette pratique. Le contenu et la force de ce stigma dépend du contexte. Dans certains contextes, il ny a pas (ou peu) de stigma. De plus, même dans un même espace différents systèmes de sens co-existent; la sous-déclaration est différentielle.

13 Trois techniques pour réduire la sous- déclaration Trois types de techniques ont été mises en oeuvre jusquici pour réduire la sous-déclaration des avortements, et on peut les appliquer théoriquement à toutes les sources de données utilisées pour estimer la fréquence et les caractéristiques du recours à lavortement.

14 Jouer sur les mots On peut modifier le mot exact employé, mais lon peut aussi jouer sur la place de la questions sur les avortements dans le questionnaire: linsérer dans une série de questions sur les grossesses non abouties, ou sur les grossesses non désirées, ou les interventions médicales, dans lintention de diminuer leffet du stigma. Les études testant ces stratégies sont peu concluantes.

15 Préserver lintimité du répondant Par lutilisation de questionnaires auto-administrés (sur papier ou par le biais dun programme interactif sur ordinateur), de cartons-réponses que le répondant peut désigner sans parler, dentretiens téléphoniques, ou par la technique RRT. Les études testant ces techniques montrent que leur utilisation diminue la sous-déclaration, sans toutefois pouvoir en garantir la disparition ; possibilité de différentiels de sous-déclaration supplémentaires

16 Accroître la confiance du répondant Une dernière option est dessayer daccroître la confiance du répondant dans la personne qui la questionne, par exemple en interrogeant les femmes dans un contexte médical ou dans le cadre dune investigation ethnographique. Les études qui testent ces techniques montrent quelles diminuent la sous-déclaration, au prix toutefois de la représentativité de léchantillon, et de la possibilité de généraliser les résultats.

17 Comprendre la nature et la variation du stigma de lavortement Une comparaison de différents types de comportements « sensibles » sous-déclarés dans les enquêtes reste à faire. Quest ce qui constitue, dans chaque cas, la nature du stigma ? Certaines stratégies de collecte seraient-elles plus efficaces pour certains types de stigma ? De plus, la nature et la force du stigma liés à lavortement varie énormément selon les contextes. Une analyse comparative dans différents contexte reste à faire.

18 Tester les méthodes destimation Validation externe dans les contextes de légalité: comparer aux sources fiables. Validation externe dans les contextes dillégalité: tester différentes méthodes destimation les unes contre les autres; tester une méthode sur un autre comportement sensibles mieux documenté ; tester les méthodes sur des cas connus (les femmes reçues pour traitement après un avortement provoqué), en double aveugle. Validation interne : vérifier que les taux différentiels obtenus grâce a une méthode vont dans le sens attendus ; investiguer limportance des différents biais possibles.

19 Résultats dans des contextes de clandestinité Une poignées détudes ont comparé différentes méthodes destimation dans des contextes de clandestinité de lIVG: Teczan et Omran (1981) en Turquie (échantillon national) Johnston (1999) dans un observatoire démographique au Bangladesh rural (Matlab) Lara et al. (2001) au Mexique (site rural et capitale) Rossier (2002) et Rossier et al. (2003) au Burkina Faso, site rural et capitale) Elul (2004) dans 6 districts du département de Rajasthan en Inde

20 Lexemple du Mexique Dans la littérature Méthode résiduelle Mexique Mexique IVG IVG Méthode des complications Mexique IVG =23.2 IVG /1000 Interrogation directe, 1986 Mexique % déjà eu IVG = 12.2 IVG /1000 = IVG

21 Étude de Lara et al.: Proportion de femmes ayant essayé dinterrompre une grossesse, 2001 Échantillon non représentatif de patientes de 3 hôpitaux de Mexico City (n=1480) RRT SAQ ACASI FTF 22% 19% 13% 12% Échantillon non représentatif dans un site rural (n=612) RRT SAQ ACASI FTF 36% 10% 11% Échantillon représentatif de femmes, Mexico City (n=1000) RRT SAQ ACASI FTF 18% 11% 9% 7%

22 Conclusion: trois directions de recherche pour la mesure de lavortement clandestin Mieux comprendre pour chaque contexte laccès aux services dIVG et les acteurs impliqués, pour identifier les sources de données les plus appropriées. Mieux comprendre pour chaque contexte la spécificité et la force du stigma sur lavortement, pour identifier les moyens de diminuer la sous déclaration. Multiplier les tests de validation dans différents contextes, avec un souci dhomogénéiser les estimations de lavortement (indicateur utilisé, lieu, moment).


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