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La réforme de la Protection Sociale Généralisée Etat davancement des travaux et propositions Situation au 20/06/2011 Document de synthèse.

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1 La réforme de la Protection Sociale Généralisée Etat davancement des travaux et propositions Situation au 20/06/2011 Document de synthèse

2 1 IV.3 Le panier de soinsp.20 V. Modalités de financement de la production de soinsp.21 V.1 Mise en place de nouvelles nomenclaturesp.22 V.2 Médecin référent généraliste et capitationp.23 V.3 Les établissements de santép.24 VI. Les prestations en espècesp.25 VII. Echanges électroniques de donnéesp.28 VIII. Accidents du travail et maladies professionnellesp.30 IX. Mode de gouvernance et financement de lAssurance Maladiep.31 IX.1 Mode de gouvernance et gestion de lAMp.33 IX.2 Le financement de lassurance maladiep.34 IX.3 Assujettissement, immatriculation et affiliation p. 35 Préambule I. Principes dorganisation et règles générales dadmission à lassurance maladiep.2 I.1 Principes dorganisation de lAssurance Maladiep.3 I.2 Conditions douverture des droitsp.5 II. Laccès au système de soinsp.6 III. Les prestations en nature servies dans le cadre du régime unifié dAssurance Maladiep.10 III.1 Lharmonisation des prestationsp.11 III.2 Le niveau de prise en charge des prestationsp.12 III.3 Le tiers payantp.13 III.4 La longue maladiep.15 III.5 Lhospitalisation en Polynésie françaisep.16 IV. Loffre de soins et le panier de soinsp.17 IV.1 Alternative à loffre de soins du secteur libéralp.18 IV.2 Evacuations sanitaires et soins hors territoirep.19

3 Préambule 1.La réforme de lAssurance Maladie est devenue indispensable pour maintenir un niveau de santé de qualité. Les propositions du groupe projet sinscrivent toutes dans une logique dévaluation et de démarche qualité. 2.La santé ne doit plus se restreindre à loffre de soins mais prendre en compte des déterminants sociaux (habitation, logement, santé au travail, etc.) et les comportements individuels. Le groupe projet insiste donc pour les générations à venir sur la nécessité dune éducation thérapeutique et comportementale précoces et dun ambitieux programme de prévention des pathologies chroniques. 3.Loffre de soins doit devenir plus efficiente. Elle va sappuyer sur le système libéral, sur un renforcement de loffre de santé publique de proximité et sur la création progressive de structures mutualistes. Dans cette pluralité de loffre de soins, il faut reconnaître aussi les usages de la médecine traditionnelle et de la pharmacopée locale. 4.La réforme structurelle de lAssurance Maladie sinscrit dans un contexte de financement à léquilibre. Cet équilibre du financement est indispensable et repose sur les engagements suivants : - Détermination par les pouvoirs publics dune enveloppe fermée correspondant à lensemble des dépenses de santé et des financements nécessaires. - Les recettes doivent couvrir les dépenses techniques ainsi quun fonds de roulement équivalent à 3 mois de prestations au minimum. - Toute création de nouvelles prestations se finance (par des économies et/ou par des recettes complémentaires.) 5. Afin de contenir la pression sur le coût du travail, ce qui doit exclure de nouvelles augmentations des cotisations, léquilibre budgétaire sera garanti par des économies et par un ajustement de la fiscalité respectueux des équilibres économiques et sociaux. 2

4 I. Principes dorganisation et règles générales dadmission à lassurance maladie 3

5 I.1 Principes dorganisation de lassurance maladie 1.Une organisation fondée sur lexistence dune contribution sur tous les revenus au premier franc au sein dune branche unifiée dassurance maladie exclusivement pour les prestations en nature. 2.Dans un contexte caractérisé par un déficit cumulé de 14, milliards de Fcfp (au ) au régime des salariés dont lapurement est prévu sur 15 ans dans le cadre du dispositif FADES. Préalablement à la mise en œuvre dun régime unifié, les déséquilibres éventuels existant dans les 3 régimes devront être résorbés durant une période de transition à déterminer. 3.Complètement cloisonné, la création de cette nouvelle branche unifiée nécessitera une trésorerie de départ approprié (équivalent à 3 mois de prestations au minimum). 4.Le risque maladie (prestations en nature) est géré indépendamment du risque perte de revenu qui donne lieu au versement de prestations en espèces. 4 Les principes actés Les points restant à traiter 1.Modalités du fonds de roulement à définir.

6 I.2 Conditions douverture des droits Les principes actés Les points restant à traiter 1.Louverture des droits pour un salarié est directement liée à sa qualité (qui résulte de la déclaration de son employeur) indépendamment du nombre dheures travaillées avec un délai de carence. La référence à un seuil horaire pour déterminer si les droits à prestations sont ouverts, pour un salarié, est supprimée. 2.Louverture des droits pour un non-salarié est concomitante de la date deffet de son affiliation (déclaration dactivité), sous réserve du paiement de ses cotisations et dune situation régulière au regard des conditions de résidence en Polynésie française. 3.Les personnes dont les frais de maladie sont pris en charge par la Polynésie française, doivent justifier a priori et chaque année de leur niveau de revenu. 1.Veiller à la continuité des droits de la couverture maladie pour une personne nayant plus de revenu contributif. 2.Conditions de limputabilité des charges et des rectifications éventuelles liées au changement de situation de la personne. 3.Les contrôles relatifs à louverture des droits : modalités et droit de communication. 4.Les conséquences dune fausse déclaration ou de lomission dune déclaration ? (cf. le guide des fraudes de relatif à léchelle des sanctions. ) 5.Adapter les règles de gestion afin déviter les effets daubaine. 5

7 II. Laccès au système de soins 6 Améliorer le suivi médical des personnes Renforcer les bonnes pratiques médicales Eviter le nomadisme

8 II. Laccès au système de soins : le médecin référent Les principes actés Les points restant à traiter 1.Il est proposé dinstaurer pour chaque patient un « médecin référent unique » qui sera choisi par celui-ci et qui aura vocation à le suivre et à lorienter autant que de besoin vers les prestataires de soins dont il juge lintervention nécessaire compte tenu de son état de santé. Pour un patient donné, son « médecin référent » est le point dentrée unique dans le système de soins. 2.Le « médecin référent » est un médecin généraliste conventionné ou du secteur public. 3.Le processus de choix : Le patient, qui est en position de consulter, doit choisir un médecin généraliste référent du secteur libéral ou alternatif et la CPS doit en être informée. 4.La possibilité de changer : elle est limitée sauf cas de déménagement ou de modification de situation professionnelle. Elle peut également intervenir dans un délai de 12 mois à compter du choix du médecin référent. 5.Laccès aux spécialistes : le patient est orienté vers un spécialiste par son médecin référent… La consultation directe des ophtalmologues (examen de la vue) est autorisée. 6.La consultation dun autre médecin que son médecin référent : dans cette hypothèse le patient est remboursé sur la base du tarif dautorité. Il en est de même sil consulte dautres prestataires de soins sur la recommandation dun médecin qui ne serait pas son médecin référent. 7.Une vie conventionnelle pourrait être maintenue pour faciliter le dialogue entre les différents acteurs de la PSG. 1.Le processus de mise en place (dans un 1 er temps : utilisation dun carnet de santé papier). 2.Traiter la relation malade / médecin dans le cas de circonstances inopinées (Accidentologie / éloignement…). 3.Forfait de suivi de grossesse à prévoir. 7

9 Laccès au système de soins Patient Choisit son médecin PARCOURS DES SOINS - MALADIE Oriente vers les prestataires de soins conventionnés Hors médecin conventionné De par son libre choix, le patient est informé dune prise en charge moindre de ses frais médicaux et de pharmacie C V (70%TA) Remboursement « tarif de responsabilité » TR C V spécialiste (70% TR) Acte20 (70% TR) Pharmacie T payant (R70%TR) Biologie T payant (R70%TR) Médecin conventionné Le « médecin référent » est un médecin généraliste conventionné ou du secteur public. Autre médecin Cas inopinés (accidentologie, Eloignement) C V (70%TR) Oriente vers les prestataires de soins Non conventionnés Remboursement des prestations au « tarif dautorité » TA C V spécialiste (70% TA) Acte20 (70% TA) Pharmacie T payant (R70%TR) Biologie T payant (R70%TR) 8

10 Laccès au système de soins Patient Choisit son médecin PARCOURS DES SOINS - LONGUE MALADIE Oriente vers les prestataires de soins conventionnés Hors médecin conventionné De par son libre choix, le patient est informé dune prise en charge moindre de ses frais médicaux et de pharmacie C V (95 % ) TA Remboursement des prestations aux tarifs de « responsabilité » TR C V spécialiste T payant (95% TR) Acte20 T payant (100% TR) Pharmacie T payant (100%TR) Biologie T payant (100%TR) Médecin conventionné Le « médecin référent » est un médecin généraliste conventionné ou du secteur public. C V (95 % ) TR Oriente vers les prestataires de soins Non conventionnés Remboursement des prestations aux tarifs « dautorité » TA C V spécialiste (95% TA) Acte20 (100% TA) Pharmacie T payant (R70%TR) Biologie T payant (R70%TR) 9

11 III. Les prestations servies dans le cadre du régime unifié dAssurance Maladie 10

12 III.1 Lharmonisation des prestations Les principes actés Les points restant à traiter 1.Les prestations couvertes sont des prestations en nature. 2.Les prestations en nature, prises en charge au titre de lassurance maladie, sont identiques pour lensemble des polynésiens. 3.Elles couvrent les frais de médecine ambulatoire et les frais liés à lhospitalisation Modalités dharmonisation à définir (niveler par le haut / par le bas ; distinguer préventif/curatif).

13 III.2 Le niveau de prise en charge des prestations Les principes actés Les points restant à traiter 1.Le niveau de prise en charge des prestations en nature servies au titre de lassurance maladie doit être identique pour tous. 2.Quant au niveau du « reste à charge », identique pour tous les polynésiens, il est variable selon les tarifs de responsabilité et dautorité et le ticket modérateur. 3.Par ailleurs, le « Reste à charge » est déterminé par rapport à la nature des prestations. Aussi, le niveau du « Reste à charge » diffère selon le service médical rendu du médicament, selon la nature de laffection (sil sagit dune affection de longue maladie ou pas) et selon le médecin prescripteur, à savoir médecin référent ou pas. 4.Pour les personnes ne disposant pas des moyens pour sacquitter du reste à charge, la dépense sera prise en charge par un fonds social alimenté par la fiscalité. 5.Le développement des mutuelles devra être incité dans le cadre daccord dentreprise à titre optionnel Quels mécanismes daccompagnement social pour les personnes ne disposant pas des moyens de sacquitter du reste à charge (forfait dhébergement) ?

14 III.3 Le tiers payant 1.Dans le cadre de la longue maladie, il sagit de permettre au patient concerné de bénéficier du tiers payant (pour la consultation médicale, les frais pharmaceutiques et les actes à K20) chez son « médecin référent » en sachant que ce dernier est le point dentrée unique dans le système de soins. 2.Le tiers-payant sapplique sur les tarifs réglementaires de remboursements. Au delà des paniers de soins définis en longue maladie, il nest pas fait application du tiers payant. 3.En dehors du médecin référent et du panier de soins : dans cette éventualité, nayant plus le droit au tiers payant, le patient est ainsi remboursé sur la base du tarif dautorité et en faisant application du ticket modérateur de droit commun. 4.En période dépidémie déclarée (ex: grippe, gastro- entérite, épidémie virale de conjonctivite) par la Direction de la Santé, le patient peut bénéficier dun remboursement des frais pharmaceutiques sans ordonnance du médecin. 5.Le tiers payant, dispensant le malade davancer les frais de santé, doit devenir un dispositif réglementaire au lieu dêtre conventionnel. 13 Les principes actés Les points restant à traiter

15 III.3 Le tiers payant * RTR : Remboursement tarif de responsabilité ** RTA : Remboursement tarif dautorité 14 Les principes actés MEDECIN CONVENTIONNEMEDECIN NON CONVENTIONNE En maladie M é decin r é f é rent C VNon TP (70%TR)*Non TP (R70%TA)** Acte20Oui TP (70%TR)Non TP (R70%TA) C V Sp é cialistes Non TP (R70%TR,TA)Non (R70% TA) PharmacieOui TP (70%TR) BiologieOui TP (70%TR) IJ Indemnis é es par la CPSNon indemnis é es par la CPS MEDECIN CONVENTIONNEMEDECIN NON CONVENTIONNE En LM M é decin r é f é rent C VOui TP (95%TR)*Non TP (R95%TA)** Acte20Oui TP (100%TR)*Non TP (R100%TA)** C V Sp é cialistes Oui TP (95%TR,TA)*Non TP (R95%TR,TA)* PharmacieOui TP (100%TR)*Oui TP (100%TR) BiologieOui TP (100%TR)*Oui TP (100%TR) IJ Indemnis é es par la CPSNon indemnis é es par la CPS

16 III.4 La longue maladie Les principes actés Les points restant à traiter 1.Dans le cadre du dispositif des affections de longue maladie, par souci dharmonisation et de simplification administrative, il est arrêté une nouvelle liste commune de 31 affections. 2.Doivent être associés à toute longue maladie un parcours et un panier de soins. 3.Le suivi du malade admis à la longue maladie, relève dun médecin référent unique qui aura la charge de suivre le malade, de veiller à la mise en œuvre du parcours de soins et du panier de soins, et de participer à son éducation thérapeutique ou de lorganiser. 4.Dans le cadre de la longue maladie, « le panier de soins », sentend comme lorganisation du droit à louverture du tiers payant des prestations dans le cadre de recommandations médicales professionnelles. 5.En choisissant le panier par pathologie ou par niveau de soins plutôt que par panier individualisé par patient, lidée est dharmoniser les protocoles médicaux de surveillance et de traitement en fonction des données scientifiques et de bonnes pratiques médicales alors quaucun patient ne se ressemble. Il va donc exister à la marge, des patients devant bénéficier dun régime « dérogatoire ». 1.Le Contrôle médical de la CPS doit nous fournir une liste des pathologies pour lesquelles il est pertinent de définir un panier de soins avec un échéancier. 2.Dans lattente dun programme informatique ad hoc, il est proposé de fournir sur le modèle du carnet de maternité des bons de prise en charge identifiés par paniers de soins et par code pathologie. 15

17 III.5 Lhospitalisation en Polynésie française Les principes actés Les points restant à traiter 1.La prise en charge des soins dispensés dans le cadre dune hospitalisation complète est réalisée à 100 % dès le premier jour aussi bien dans le public que le privé. 2.La mise en place dun forfait dhébergement est à la fois justifiée et nécessaire dès lors quelle correspond à une participation à des frais de vie sur une durée de 6 jours. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de la sortie. 3.Lhospitalisation de jour, moins coûteuse que lhospitalisation complète, doit être encouragée. Elle doit donc continuer à bénéficier dune prise en charge à 100 %. 4.Les prestations réalisées en milieu hospitalier alors quelles pourraient lêtre à titre externe, sont soumises à ticket modérateur. 5.Développer les alternatives à lhospitalisation de même que les structures daccueil de moyen et long séjour Quels mécanismes daccompagnement social pour les personnes ne disposant pas des moyens de sacquitter du reste à charge (forfait dhébergement) ? 2.Déterminer le montant du forfait dhébergement.

18 IV. Loffre de soins et le panier de soins 17

19 IV.1 Alternative à loffre de soins du secteur libéral Les principes actés 1.Maintien et développement dune offre de soins de proximité alternative au secteur libéral. 2.Cette offre de soins alternative a vocation à sappuyer sur les structures existantes de la Direction de la santé (dispensaires, pharma pro, etc.). 3.Inciter une offre « mutualiste », prioritairement sur lîle de Tahiti, voire Moorea, qui soit une alternative aux secteurs public et privé. 4.Aussi, cette nouvelle organisation sanitaire est conditionnée à minima par le transfert du Pays dune enveloppe budgétaire équivalente à celle daujourdhui. Les points restant à traiter 1.Mode de gestion de cette offre alternative. 2.Vérifier la possibilité dinclure une obligation pour le secteur libéral de participer aux missions de service public. 18

20 IV.2 Evacuations sanitaires et Soins hors territoire Les principes actés Les points restant à traiter 1.La gestion des EVASAN inter-îles est à considérer dans le cadre dune filière de soins permettant leur orientation, leur accueil et leur suivi. 2.Dans le cadre du futur rapprochement des ressources de la santé publique et de lAssurance maladie, la thématique des évacuations sanitaires peut constituer le premier projet pilote en la matière. 3.Sauf dérogation spécifique, le bénéfice de la prise en charge d'une évacuation sanitaire non urgente inter-île (en tiers payant et en remboursement des billets aller/retour) est lié par une prescription obligatoire de son médecin référent. 4.Si le médecin référent désigné est en dehors de lîle, le déclenchement de lévasan se fait par la structure de santé publique. 5.Ticket modérateur exigible sur le transport (LM : 5% ; Maladie: 30%) pour les évasans non urgentes Sagissant des soins hors territoire : il sagit de réaffirmer la primauté du principe de territorialité des prestations (autre arrêt de la prise en charge des soins hors territoire) et pour éventuellement y déroger, 3 cas de figure : maladie inopinée lors dun voyage ; ne peut pas recevoir de soins sur le territoire ; être détaché, expatrié à létranger. 2.Pour le cas des retraités : les droits AM des retraités résidant à létranger, sauf accord de coordination, seraient alors fermés.

21 IV.3 Le panier de soins Les principes actés Les points restant à traiter 1.« Le panier de soins » se définit comme lensemble des produits, actes et prestations en nature, inscrits dans un parcours de soins comportant un médecin référent unique et, remboursés en totalité ou en partie, de façon systématique ou conditionnelle par la branche de lassurance maladie à ses affiliés. 2.Lobservance rigoureuse du parcours de soins et du paniers de soins conditionne le bénéfice du dispositif de remboursement des prestations concernées. Ce parcours de soins et ce panier de soins, conçus comme un ensemble de droits et de devoirs, sont définis dans un dispositif règlementaire impliquant le médecin et le patient et piloté par la CPS. 20

22 V. Modalités de financement de la production de soins 21

23 V.1 Mise en place de nouvelles nomenclatures Les principes actés Les points restant à traiter 1.Codage des actes médicaux : la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) telle quelle existe en France métropolitaine doit être adoptée pour les médecins. 2.Sa mise à jour doit être répercutée automatiquement en Polynésie française dont le prix final serait ajustable par le coefficient multiplicateur. 3.Codage des actes biologiques : la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) telle quelle existe en France métropolitaine doit être adoptée pour les médecins biologistes. 4.Dans le cadre des médicaments remboursables, voire de la liste des médicaments dits essentiels, il a lieu dintroduire des taux de remboursements différenciés. 1.Détermination du coefficient multiplicateur (unique dans le cas de la CCAM, multiple sagissant des médicaments/appareillage) pour sa mise en œuvre. 2.Prévoir le texte dapplication juridique. 3.Lister précisément les professionnels de santé concernés. 22

24 V.2 Médecin référent généraliste et capitation Les principes actés Les points restant à traiter 1.Il est prévu un nouveau mode de rémunération des praticiens généralistes selon un schéma à trois niveaux: avec paiement à lacte pour certaines prestations techniques, forfaits (majoré selon lâge des patients, selon la présence dune affection de longue maladie ou non) et rémunération liée à des objectifs de santé publique (intéressement à la vaccination, incitation à linstallation, activité de dépistage, éducation/ promotion à la santé et prévention). 2.Financement des dispensaires publics /structures alternatives selon le même principe en tenant compte de la volumétrie de la patientèle. 3.Avant de généraliser ce nouveau mode de rémunération, la mise en œuvre dune action pilote au niveau des îles dotées dun praticien libéral doit être initiée (ex. possibilité de développer ce nouveau mode de rémunération à Maupiti). 1.Déterminer la période et modalités de transition. 2.Lister précisément les praticiens concernés (généralistes / spécialistes ?). 3.Lister précisément les actes techniques (sutures, plâtres, etc.). 4.Mise en place de mesures dincitation sur les prescriptions soit sous forme de reversement soit sous forme de crédits pour la formation des professionnels (ex. quotas actes B, ou de Z -radio-). 5.Mise en place de réseaux de santé, voire de maisons de santé dans les communes (médecins, para-médicaux) notamment pour les îles du Vent et Sous-le-Vent avec une rémunération forfaitaire de la structure. 6.Fixer des règles forfaitaires de remboursement effectuées par la CPS dans le cadre des relations entre le médecin référent et les spécialistes. 23

25 V.3 Les établissements de santé Les principes actés Les points restant à traiter 1.Renforcer la base réglementaire des textes instituant lobligation de procéder à lanalyse de lactivité médicale et sa transmission au Pays et à la CPS, actuellement délibération n° APF du Les informations ainsi produites seront utilisées : - pour le financement des établissements de santé - pour lorganisation de loffre de soins. 3.Cette obligation doit peser tant sur létablissement lui- même que sur les médecins, producteurs de soins. 1.Actuellement le CHPF et les cliniques sont financés en DGF. La différence réside dans le fait quen clinique les actes médicaux sont en sus. Condition sine qua non : l'attribution de la DGF est liée à l'obligation des établissements de fournir un Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) exhaustif et dune comptabilité analytique. De manière opérationnelle, il sagit de disposer d'un dispositif de description de l'activité de soins suffisamment précis et détaillé pour refléter la diversité de l'activité médicale tout en permettant un traitement statistique et financier de l'information recueillie. 2.Il doit exister une corrélation entre le niveau de soins fourni ou requis et le niveau de financement alloué aux structures de soins. Il est nécessaire dintroduire de la tarification à l'activité afin de répondre au mieux à la résolution précédente. 3.Laisser une période de transition pour une mise en place effective de la production du PMSI et durant laquelle un taux directeur sera fixé par la CPS dans le cadre du financement annuel des établissements de santé. 24

26 VI. Les prestations en espèces 25

27 VI. Les indemnités journalières Les principes actés Les points restant à traiter 1.Les outils pour apprécier et quantifier la volumétrie des arrêts de travail y compris pour le délai de carence (Cf. FSE…). 1.La couverture du risque perte des revenus dans le cadre de la PSG ne bénéficie quaux seuls salariés. 2.La nécessité de recenser les arrêts de travail délivrés par les médecins et de renforcer les contrôles par le dépôt de tous les avis darrêts de travail dans les 48h à la CPS. 3.Pas de remise en cause du délai de carence de 3 jours. 4.Pour toute prescription darrêt maladie hors médecin référent, il ny aura pas de prise en charge des IJ par la CPS. 5.Il est proposé une reprise de travail dune année entre deux arrêts dans le cadre des indemnités journalières de longue durée (3 années). 6.Il est également proposé de donner la possibilité au contrôle médical de prononcer la mise en invalidité ou en retraite anticipée, dune personne en arrêt de travail. 7.La mise sous demande dentente préalable des prescripteurs atypiques dindemnités journalières afin de les inciter à plus de retenue dans leur prescription. 8.Réviser les règles de la conversion de la pension dinvalidité en pension de retraite. 1.Suite à la réunion en date du 8 juin 2011, la position de la CGPME est claire : sagissant des prestations en espèces pour les non salariés, cela doit rester une option facultative en appliquant les mêmes conditions que celles des salariés le cas échéant. 26

28 Accès au système de soins et prestations en espèces Salarié Les Indemnités Journalières - Assurance Maladie Médecin référent généraliste du secteur libéral ou alternatif. Prescrit les arrêts de travail Consultation directe est autorisée Pour Ophtalmologues Autre médecin Cas inopinés (Accidentologie Eloignement) Hors médecin référent conventionné Prescripteur atypique mise sous demande préalable de prescription des arrêts de travail IJ prises en charge par la CPS Prescrit les arrêts de travail Sans accord préalable IJ non prises en charge par la CPS Prescrit les arrêts de travail IJ non prises en charge par la CPS 27

29 VII. Echanges électroniques de données 28

30 VII. Les échanges électroniques de données Les principes actés Les points restant à traiter 1.Nécessité de mettre en place une réglementation sur la dématérialisation des documents. 2.Certification de la ou les signatures par un tiers certificateur. 3.Choix dun niveau dauthentification fort, moyen, faible de lémetteur. 4.Rédaction du cahier des charges par la CPS, validation par le Pays et le CPSAS. 5.Quelle est la place de la télémédecine ? Sa nécessité ou pas ? Que dire de son utilité dans les échanges de radiodiagnostic par exemple ? 6.DMC (dossier médical communiquant) : à définir le lieu dhébergement ? 7.A titre transitoire, mise en place dun carnet de santé papier. 1.Au niveau du gestionnaire de la PSG, nécessité de mettre en place une réglementation sur la dématérialisation des documents (comptable, prestations, …). 2.Echanges dématérialisés : obligation de mettre en place une réglementation sur le certificat électronique nécessaire dans ses fonctions dauthentification et/ou de signature par un tiers certificateur. 3.Forte adhésion au principe de la feuille de soins électronique (FSE) dématérialisée. 4.Nécessité dune possible évolutivité, doit être modulaire. 5.Ne contiendra pas de données médicales. 6.Permet un enregistrement, un règlement plus rapide des factures et des remboursements par rapport à lenvoi papier. 7.Intérêt épidémiologique en temps réel (observation de volumétrie comme annonciatrice dun début dépidémie). 8.Dans le cadre du DMC (dossier médical communiquant) : nécessité vis-à-vis du droit des patients. 9.Nécessité dun accès possible pour tous les intervenants (et le patient). 10.Contenu à définir à lavance. 29

31 VIII. Accidents du travail et maladies professionnelles 30

32 VIII. Accident du travail et Maladies professionnelles Les principes actés Les points restant à traiter 1.Revalorisation des rentes pour les décès / suivre lévolution du SMIG Territorial. 2.Calcul des rentes en tenant compte du taux réel dIPP. 3.Transfert des produits AT vers lAM (à définir un taux de transfert équivalent à celui de métropole). 1.Gestion équilibrée de la branche. 2.MP : favoriser leur reconnaissance afin de pouvoir en imputer le coût à cette branche et non à la maladie. 3.Nécessité pour ce faire dactions de formations informations des médecins et optimisation des procédures CPS, délai indemnisation provisoire. 4.Remettre en place des taux de cotisation différenciés en fonction des secteurs d'activité professionnels au titre des accidents du travail. Les taux ne doivent plus être identiques entre tous les secteurs et doivent être relevés dans certains secteurs en fonction du taux d'accidentologie. 5.Définition de groupe de sinistralité, fréquence gravité / Cotisation par groupe de risques. 6.Introduire un dispositif de bonus malus au sein des groupes qui soit vraiment incitatif. 7.Revoir les modalités de recours en cas de faute inexcusable en donnant à la CPS un intérêt à agir, (récupération dune partie des frais en nature ou en espèce). 8.Mettre en place une commission de reconnaissance des MP hors tableau ou ny entrant que de façon partielle. 31

33 IX. Mode de gouvernance et financement de lAssurance Maladie 32

34 IX.1 Mode de gouvernance et gestion de lAM 33 Aujourdhui Demain Gestion par régimeGestion par régime unifié Les points restant à traiter 1.A traiter

35 IX.2 Le financement de lassurance maladie 34 1.Un même niveau dassiette, un déplafonnement et un taux commun pour les revenus tirés dune activité salariée et non salariée. Ce taux commun est déterminé par référence à une cotisation de 1/3 à la charge des salariés et 2/3 à la charge des employeurs pour les personnes en activité salariée. Les personnes en position dactivité non salariée sen acquittent en totalité. Pour les autres revenus, un taux différencié sappliquera. 2.Les aides sociales (dont la liste reste à définir) ne sont pas soumises à contribution. 3.En cas de situation dactivité non salariée et sans déclaration de revenus ou pour une première dannée dactivité non salariée, dans les deux cas de figure une cotisation forfaitaire est due (plancher à définir). 4.Les personnes dont les revenus soumis à cotisation sont inférieurs au plancher paient une cotisation au taux de la part salariale. Le complément de cotisation au taux commun est pris en charge par le pays. Les principes actésLes points restant à traiter Les cotisations à la base du financement de lAM

36 IX.2 Le financement de lassurance maladie 35 1.Niveau 1 - Un financement par limpôt qui permet au pays de prendre en charge le paiement de la part « employeurs » des personnes en position dactivité et dont le revenu est inférieur à un seuil à déterminer 2.Niveau 2 – Un financement qui assure la couverture des dépenses de santé des personnes sans ressources ou dont les revenus sont inférieurs au seuil précité. Les principes actésLes points restant à traiter Limpôt pour financer la solidarité

37 Régime unique Prestations en nature Maladie Prestations. en espèces IJ Maladie, LM, Maternité Applicable au seul RGS Cotisations : Sal. : 1/3 Empl. : 2/3 Prestations en espèces Seulement pour le RGS Revenus contributifs Revenus non contributifs Revenus tirés dune activité salariée et non salariée + Avantages en nature, indemnités Personnes sans ressources et nétant dans aucune autre case Etudiants (mêmes les boursiers) Bénéficiaires des aides sociales en nature Revenus de remplacement Revenus de remplacement Pensions RGS y compris pensions de réversion, ASPA, invalidité, rentes Revenus de substitution Revenus de substitution Lallocation adulte handicapée, Les IJ de maladie, AT - mal. profess. Les indemnités perçues à loccasion de congés légaux de maternité Revenus particuliers Revenus particuliers Emplois aidés Tous autres éléments de revenus Rev. du patrimoine mobiliers et immobiliers, rentes viagères, pensions alimentaires, etc. IX.2 Le financement de lassurance maladie Les principes actés 36

38 IX.3 Assujettissement, immatriculation et affiliation 37 Les principes actés Prestations en nature Nature des revenus contributifs Financement (cotisation /Fiscalité) TauxAssiette des cotisations Revenus tirés dune activité salariée et non salariée + Avantages en nature, indemnités CotisationCommunRevenu total + Avantages en nature, indemnités Revenus de remplacement Revenus de remplacement Pensions RGS y compris pensions de réversion, ASPA, invalidité, rentes CotisationDifférenciéRevenu total Revenus de substitution Revenus de substitution Lallocation adulte handicapée, Les IJ de maladie, AT - mal. profess. Les indemnités perçues à loccasion de congés légaux de maternité CotisationDifférenciéRevenu total Revenus particuliers Revenus particuliers Emplois aidés CotisationDifférenciéMontant de lindemnité Tous autres éléments de revenus Rev. du patrimoine mobiliers et immobiliers, rentes viagères, pensions alimentaires, etc. FiscalitéDifférenciéRevenu total Financement selon la nature des revenus et de lactivité

39 CE QUI VA CHANGER POUR UN AFFILIE RGS RSPF sans ressource RNS Cotisations une contribution sur tous les revenus au premier franc Cotisations Non contributif Taux x % Sal 1/3 Emp 2/3 Rev Travail Taux x % Sal 1/3 Pays 2/3 revenus soumis à cotisations < F Rev autres Fiscalité Contributif RSPF revenu Cotisations Pays Cotisations Déplafonnement Revenus de substitution Cotisations Taux x % différencié Revenus particuliers Revenus de remplacement revenus soumis à cotisations < F Ex : étudiants Financement différentiel Dépenses AM – Cotisation par le PAYS Revenus non déclarésCotisations plancher RNS ? Taux Taux x % identique au 3/3 RGS > F Ex salarié : 1/3 Autre : Impôt Ex RNS : 3/3 Autre : Impôt Illustrations revenus soumis à cotisations > F revenus soumis à cotisations < F Cotisation de F / mois 38


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