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I - Le remboursement des frais de soins par le régime obligatoire A. La prise en charge des frais de soins par le regime obligatoire - Generalites 1. L'articulation.

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1 I - Le remboursement des frais de soins par le régime obligatoire A. La prise en charge des frais de soins par le regime obligatoire - Generalites 1. L'articulation de la protection sociale en France Les notions d'assuré social et d'ayants droit B. Les prestations en nature des regimes sociaux Les prestations en nature Le parcours de soins Le dossier médical personnel La base de remboursement Les dépassements d'honoraires La participation forfaitaire La franchise médicale Les sommes à la charge de l'assuré

2 Dossiers sur ameli Dossiers sur UNOCAM glossaire et comment comprendre lassurance santé Cahier dapplication format pdf Envoi sur demande à + recherche de contrats complémentaire santé

3 II - L'intervention de l'assureur A. Le contrat responsable Objectif du contrat responsable Des garanties minimales B. Les garanties des contrats "complementaire sante" Le mode de remboursement le plus usité Les autres modes de remboursement Les "plus" des contrats complémentaires santé III - Généralités sur le contrat "complémentaire santé" A. Caracteristiques de la garantie "frais de soins" Les aspects techniques et juridiques Les aspects commerciaux Le contrat individuel ou collectif B. Les limites de garantie La franchise Les plafonds c IFPASS Sur UNOCAM bien comprendre et bien choisir son assurance santé

4 Le régime de général des salariés Assurance maladie - maternité - décès - invalidité et accident de travail Les bénéficiaires : Les salariés en activité. Les salariés ayant dû interrompre momentanément leur activité (maladie, maternité, accident du travail) sous conditions: les chomeurs, les bénéficiaires de lAAH, les détenus). Les salariés ayant arrêté leur activité (rentiers accident du travail 66,66 %, invalides, pensionnés de lassurance vieillesse de base ou de réversion). (1)

5 Les personnes bénéficiaires de la CMU Les ayants droit des assurés (conjoint sauf sil est lui-même assuré ainsi que les personnes à charge suivantes, le concubin, le pacsé, les enfants jusquà 20 ans sils poursuivent leurs études…) Les personnes vivant sous le même toit que lassuré depuis 12 mois consécutifs et à sa charge totale, effective et permanente Le régime de général des salariés Assurance maladie - maternité - décès - invalidité et accident de travail (2)

6 Les prestations versées par la Sécurité sociale Les prestations versées par la Sécurité sociale sont des : Prestations en nature Les prestations en nature sont les prestations versées par la Sécurité Sociale soit directement aux professionnels de santé (tiers payant) soit en remboursement des sommes payées par les assurés au titre des frais de Santé (honoraires, médicaments, …). Prestations en espèces Les prestations en espèce ont pour objet de compenser la perte de revenus de lassuré suite à une maladie ou un accident. Elles sexpriment en pourcentage du salaire de référence plafonné.

7 Les conditions douverture des droits Prestations en nature Les bénéficiaires sont : lassuré social le conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale les enfants de moins de 20 ans, non salariés les ascendants, à charge au sens de la Sécurité sociale

8 En tant que salarié, lindividu est obligatoirement rattaché au régime de Sécurité sociale, et affilié à la CPAM de son lieu de résidence. Conditions générales douverture des droits : justifier dun nombre minimum dheures de travail salarié ou dun montant minimum de cotisations Les conditions douverture des droits Prestations en espèces (1)

9 Assurance Maladie et Maternité Lassuré doit justifier : avoir travaillé au moins 60 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 60 fois le montant du SMIC horaire, pendant 1 mois (soit 551,40 au 1 er dec 2011) ; ou avoir travaillé au moins 120 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 120 fois le montant du SMIC horaire, pendant 3 mois (soit 1102,80 ) ; ou avoir travaillé au moins heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à fois le montant du SMIC horaire, pendant 1 an (soit ,70 ). Les conditions douverture des droits sont appréciées : à la date des soins pour les prestations en nature de lassurance maladie ; à la date du début de grossesse ou du début du repos prénatal pour les prestations en nature de lassurance maternité. Les conditions douverture des droits Prestations en espèces (2)

10 ASSURANCE MALADIE PRESTATIONS EN NATURE

11 Assurance Maladie Les prestations en nature Les prestations en nature Remboursement des sommes payées par les assurés au titre des frais de soins de Santé

12 Le vocabulaire de base : Base de remboursement Tarif de Convention, Tarif de Responsabilité Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) Ticket Modérateur Reste à Charge Assurance Maladie Les prestations en nature (1)

13 Les grands principes de remboursements : 1. Chaque acte médical est répertorié dans une nomenclature définie par la Sécurité sociale (CCAM-NGAP…) et permet de déterminer la base de remboursement 2. Un % de la BR est remboursée par le régime de base en fonction des actes et du parcours de soins 3Est déduit une éventuelle franchise, participation, forfait de ce remboursement du RO 4. Le reste à charge est supporté par lassuré directement ou en faisant appel à un assureur Assurance Maladie Les prestations en nature (2)

14 Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par lassurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement: pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il sagit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il sagit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), pour les actes de biologie médicale, il sagit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM), pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage…), il sagit de la Liste des Produits et Prestations (LPP), pour les soins hospitaliers, il sagit de groupes homogènes de séjours (GHS). Source Glossaire UNOCAM (site) Assurance Maladie Les prestations en nature Les nomenclatures

15 Les tarifs de convention ou bases de remboursement Le tarif de convention ou base de remboursement correspond soit au tarif défini pour les médicaments soit à une codification définissant lacte multiplié par une quantité) Exemple : Assurance Maladie Les prestations en nature (3) Consultation de généraliste23 Consultation Chirurgien dentiste21 Prothèse dentaire = SPR Ex. : une couronne = 50 SPR soit 2,15 107,50 Soins infirmiers = AMI Ex. : intra veineuse = 2 AMI soit 3,15 6,30 Forfait journalier hospitalier18 / jour

16 Les taux de remboursement (hors régime ALSACE-MOSELLE) Le taux de remboursement sapplique sur le tarif de convention ou sur la base de remboursement et dépend de la nature des soins. Assurance Maladie Les prestations en nature (4)

17 Exemple consultation généraliste secteur 2 facturée 30 En parcours de soins coordonné Rembt SS TM 30 Praticien conventionné Secteur 1 et 2 16, Reste à charge BR 23 Si le praticien est non conventionné, ses honoraires sont remboursés sur la base du tarif dautorité. Assurance Maladie Les prestations en nature (5)

18 Exemple de remboursement dune prothèse dentaire Rembt SS TM Dépenses engagées Reste à charge BR 1 couronne = 1 SPR 50 Cotation SPR = 2,15 Taux de remboursement = 70% Dépenses engagées = 450 Assurance Maladie Les prestations en nature (6) Quel est le montant de : 1) La BR ? 2) du TM ? 3) du Rembt SS ? 4) du reste à charge de lassuré ?

19 LA RÉFORME DE LASSURANCE MALADIE

20 La Loi réformant lAssurance maladie du 13/08/2004 La Convention nationale des médecins généralistes et spécialistes du 03/02/2005 Décret sur les contrats responsables n° du 29/09/05 Décret sur la majoration de la participation de lAssuré et exclusions n° et du 03/11/05 Décret n° du 26 Décembre 2007, relatif à la franchise prévue au III de larticle L du code de la Sécurité sociale, JO du 30 Décembre 2007 Les textes de lois

21 LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉ

22 Ce parcours représente un cheminement à suivre dès lors quun patient souhaite consulter un médecin généraliste ou spécialiste pour ne pas voir ses remboursements modifiés. Attention : lAssuré qui na pas choisi de médecin traitant ou qui consulte directement un médecin spécialiste sans prescription préalable de son médecin traitant est considéré hors parcours de soins. Définition

23 1 ère étape : Désignation du médecin traitant (via le formulaire de la Sécurité Sociale) 2 ème étape : Consultation systématique (sauf exceptions) de son médecin traitant avant de consulter un autre médecin, généraliste ou spécialiste 3 ème étape : Consultation de praticiens généralistes ou spécialistes sur recommandation du médecin traitant uniquement ; ce sont des médecins correspondants. Fonctionnement

24 Certains médecins demeurent en accès direct : Ophtalmologistes Gynécologues pour certains actes Psychiatres pour les personnes ayant entre 16 et 26 ans Stomatologues Ils sont cependant encouragés à faire un retour dinformation au médecin traitant. Exceptions (1)

25 Les cas dérogatoires : les patients âgés de moins de 16 ans certains actes réalisés par les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres et les neuropsychiatres lurgence médicale léloignement du domicile le médecin traitant non disponible les Affections de Longues Durées (ALD) antérieures à la loi et suivies par un spécialiste les actes relevant des législations Accident du Travail – Maladies Professionnelles et Maternité Attention : les actes réalisés par les chirurgiens dentistes sont hors périmètre car ces derniers ne sont pas des médecins, de ce fait ils demeurent en accès direct (contrairement aux stomatologues par exemple, qui eux sont médecins). Exceptions (2)

26 Types de médecins Le médecin traitant : Notion apportée par la Réforme, utilisée depuis le 1 er juillet 2005 Ce médecin est généraliste ou spécialiste et le patient le désigne, avec son accord, auprès de la Sécurité sociale afin de rentrer dans le parcours de soins coordonné. Le médecin correspondant : Médecin vers lequel pourra se tourner un patient respectant le parcours de soins coordonné, sur les conseils de son médecin traitant. Ce praticien sengage à faire un retour dinformation au médecin traitant pour la coordination des soins. Il est généraliste ou spécialiste

27 Récapitulatif PARCOURS DE SOINS HORS PARCOURS DE SOINS Médecin traitant : Diagnostic SITUATION qui entraîne ponctuellement un ACCES DIRECT Urgences, éloignement géographique (cadre professionnel, vacances) ACTES qui entraînent systématiquement un ACCES DIRECT Gynécologie*, Ophtalmologie*, Pédiatrie, Psychiatrie (pour les personnes de 16 à 26 ans) Médecin généraliste ou spécialiste non désigné médecin traitant ou nétant pas médecins correspondants PATIENT Médecin traitant : Besoin dun avis Autres médecins Pour CONSULTATION PONCTUELLE Ce médecin correspondant rend compte de ses conclusions et propositions thérapeutiques Pour SOINS REPETES Accès à ce médecin sans repasser systématiquement par le médecin traitant Médecins correspondants

28 Le médecin conventionné de secteur 1, applique le tarif conventionnel. Une exception : Les spécialistes de secteur 1 peuvent désormais pratiquer des dépassements limités dits « Dépassements Autorisés » (DA) lorsquils sont consultés hors parcours de soins. La majoration se fait en fonction de la spécialité ou de lacte réalisé. Ex : Consultation spécialiste – Secteur 1 : 33 (contre 25 dans le parcours de soins coordonnés). Honoraires – Secteur 1

29 Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres, le montant du dépassement nest pas remboursé par la Sécurité sociale. Après la réforme : Mise en place de « loption de coordination » Sans loption de coordination : Les praticiens ne changent pas leur pratique et appliquent des honoraires libres dans tous les cas. Avec loption de coordination Les honoraires sapparentent à ceux des médecins de secteur 1 pour les consultations (en contrepartie d exonérations de charges sociales). Pour les actes techniques, leurs dépassements sont plafonnés à 15 % des tarifs opposables. Honoraires – Secteur 2

30 COMMENT EQUILIBRER LE REGIME ?

31 Ticket modérateur mobile Avant le 1 er janvier 2006 : Le ticket modérateur était fixé par le Gouvernement. Aujourdhui : LUnion Nationale des Caisses dAssurance Maladie (UNCAM) peut le faire varier selon les objectifs nationaux de gestion à atteindre.

32 Contribution forfaitaire de 1 euro Depuis le 1 er janvier 2005 : Participation forfaitaire de 1 pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin, pour les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale. Aujourdhui : Participation à la charge de lassuré.

33 Franchise de 18 euros Avant le 1 er mars 2006 : Les personnes recevant des soins importants (actes facturés plus de 91, à lexception des actes de radiologie et dimagerie) – à lhôpital comme en cabinet médical – nacquittaient aucun ticket modérateur. Après le 1 er mars 2006 : Application dune franchise de 18 sur tous les actes facturés à partir de 121*, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Lors dune hospitalisation avec plusieurs actes facturés plus de 121 *, le forfait de 18 nest demandé quune seule fois. Le paiement se fait directement auprès du praticien et peut être remboursé par la « mutuelle ». (passage de 91 à 121 en 2011)

34 Forfait hospitalier et médicaments Relèvement du forfait hospitalier : Le forfait hospitalier est dû par lassuré pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Il participe au financement des frais dhébergement et dentretien. Ce forfait est fixé à 18. Déremboursement de certains médicaments : Chaque année, lEtat prévoit de dérembourser en partie ou totalement les médicaments à « service médical rendu insuffisant ».

35 Franchises médicales Montant des franchises médicales 0,5 par boite de médicament (hors hospitalisation) 0,5 par acte effectué par un auxiliaire médical (hors hospitalisation) 2 par transport (hors urgence) Maxi 50/ an et par bénéficiaire

36 II - Intervention de lassureur Introduction: Les différents assureurs: Mutuelle, Société anonyme ou institutions de prévoyance Le contrat: assurance complémentaire santé (appelée également « mutuelle ») les différents types de contrats: – Mode de souscription différents: individuellement ou collectivement (contrats souscrits par lemployeur pour ses salariés: contrats obligatoires pour le salarié) – Garanties différentes: Entrée de gamme, moyenne gamme, haut de gamme – Contrats responsables et solidaires (taxation moins importante) ou non. (haut de gamme)

37 (II) A) Contrat responsable 1) les objectifs: – Dans le cadre de la maitrise des dépenses de santé, les pouvoirs publics ont mis en place des incitations financières pour que lassuré social consomme moins. – Depuis 2005, a été mis en place un dispositif pour que un certain nombre de frais reste à la charge de lassuré, y compris après le remboursement des assurances complémentaires santé: Les sanctions pour non respect du parcours de soins ainsi que les participation forfaitaire et franchise médicale ne peuvent pas être remboursés par certains contrats appelés « Responsables ». En contrepartie de ce non remboursement, ces contrats sont « détaxés ». En 2011, ils ne subissaient pas la taxe de 7 %; en 2012, ils ne subiront quune taxe de 7 % au lieu de 9 %.

38 A) contrat responsable 2) caractéristiques du contrat Contrat responsable peut etre individuel ou collectif (ts les contrats collectifs seront responsables); Il est souvent solidaire: cad quil neffectue pas de selection médicale (pas de questionnaire médical) Contrat responsable ne rembourse pas: – Les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins (diminution du rembt SS de 70 % à 30 %) – La participation forfaitaire de 1 (consultations et examens médicaux) – Franchise sur les médicaments, les actes para médicaux et les transports (50 ct sur les boites de médicaments..) Remboursements minimas: – 30 % des consultations médicales (TM) – 35 % des examens biologie médicale – 30 % des médicaments remboursés à 65 % – Ticket modérateur de deux prestations de prévention (fixées par décret)

39 B) garanties des contrats complémentaire santé 1) les modes de remboursement (Cf p 26) – Le calcul du remboursement de lassurance complémentaire santé peut seffectuer: En % de la base de remboursement (ex 100 % BR ou 150 % BR) Sur la totalité du ticket modérateur (100 % TM) Sous la forme dun forfait (150 ) exprimé en euro ou en % PMSS (2946 ) ou du PASS ( ) Par exemple: rembt frais optique = 150 ou 5 % PMSS. Les forfaits sont annuels et par personne Important: le calcul peut prendre en considération le remboursement de la sécurité sociale ou non. Par exemple: « Y compris le rembt RO » ou « déduction faite du RO » => déduit le remboursement de la CPAM du montant dû par lassureur. Le remboursement de lassureur ne doit pas permettre à lassuré de senrichir (caractére indemnitaire même si forfait)

40 Exercice: cas Poral Option % du ticket modérateur Option 2 : 130 % de la base de remboursement de la SS y compris le rembt SS Option 3: 300 % Option 4: frais réels (contrat non responsable) Consultation de 30 (Base de remboursement et taux page 12) en parcours coordonné. + hors parcours de soin

41 130 % TM Cout 30 Base de remboursement : 23 Taux remboursement : 70 % de 23 Ticket modérateur : base de remb – remboursement SS: 23 – 70 % x 23= 6,90 ACS: 130 % de 6,90 (TM) = 8,97 Première vérification: 30 – 16,10-8,97>0 RAC (reste à charge de lassuré): ,10 – 8,97 (ACS) = 5,93

42 130 % BR 30 Base de remboursement 23 ACS: 130 % de (23) – (70% de 23) = 29,9-16,10= 13,80 (maximum rembt) RAC= ,10 – 13,80 = 1,1

43 300 % BR 30 - BR: 23 - Rembt SS = 16,10 (- 1participation) ACS: 300 % de 23= 69=> 69 – 16,10= 52,90 (maximum) Calcul du rembt ACS: cout – rembt SS ,10= 13,90 (indemnitaire) RAC = ,10 – 13,90 = 1 (contrat responsable)

44 100 % frais réels (non responsable) Cout: 30 Rembt effectif SS: 15,10 Rembt ACS = ,10 = 14,90 RAC ,10 – 14,90 = 0 (contrat non responsable)

45 2 Les garanties accessoires (les « plus ») Ces garanties ne sont pas obligatoirement de lassurance, mais peuvent être de lassistance. Garanties assurance accessoires: – Remboursement du forfait hospitalier, de la chambre individuelle et daccompagnant, location TV et téléphone; – Frais non pris en charge par lassurance maladie obligatoire (ostéopathe, vaccin, orthodontie adulte, médecine douce (acupuncture…) – Indemnités forfaitaires (obsèques, maternité) Garanties assistance: – Portage de médicaments, garde des enfants à domicile ou des animaux domestiques en cas dhospitalisation, aides ménagères

46 3 – les plate-formes La gestion des frais de soins peut être déléguée à une plate forme (GIE) commun à plusieurs assureurs: – Ex: Generation santé Ces plate formes proposent également des services en amont des frais de soins: devis ou envoi de prise en charge mise en place de réseaux de professionnels agréés (opticiens ou dentistes) avec une meilleure prise en charge ou un cout moins important. Ces plate – formes ne sont pas des assureurs

47 a)exemple santeclair Santéclair est une société spécialisée dans la gestion du risque santé qui travaille pour les complémentaires en les accompagnant dans lamélioration de la prise en charge de leurs assurés santé. Plus dune dizaine de compagnies dassurance, mutuelles, courtiers ou institutions de prévoyance font déjà confiance à Santéclair, dont 4 actionnaires, Allianz, MAAF-MMA, IPECA et MGP. Santéclair sappuie sur plus de 10 ans dexpérience dans la gestion du risque santé, au bénéfice de 5 millions dassurés.

48 Santeclair 5 millions dassurés santé bénéficient des services offerts par Santéclair opticiens, 3000 chirurgiens-dentistes, orthodontistes et stomatologues, 600 pharmacies font partie des Réseaux partenaires de Santéclair orientations par an vers les Réseaux partenaires, accords de tiers-payant traités et contrôlés. Une plateforme téléphonique ouverte 6 jours sur 7 de 9h00 à 19h30 (17h00 le samedi). Plus de appels traités chaque année. 90 % de taux de décroche en moins de 3 sonneries. 70 conseillers santé au service des assurés. 95% des actes en dentaire et 98 % des verres existants sont référencés dans les bases de données de Santéclair

49 III – Le contrat complémentaire santé: généralités A caractéristiques de la garantie frais de soins 1/ aspects techniques et juridiques: – Système dassurance gérée en répartition. (Exception: une mutuelle qui rembourse une partie de la cotisation en cas de non consommation) – Mutualisation du risque (primes à fonds perdus) mais calculs actuariels sur chaque type de garantie – Principe indemnitaire: le remboursement est limité au coût supporté par lassuré (pas denrichissement possible – Bénéficie des dispositions de la loi évin (garantie viagère, maintien des garanties)

50 2/ aspects commerciaux: Garantie exclusivement frais de soins ou garanties prévoyance complète – Le contrat peut ne prévoir que le remboursement des frais de soins ou être diffusé dans le cadre dun contrat global (package) prévoyance (décès, invalidité, arret de travail) ou en accessoire dun contrat dassistance (par ex: frais de soins aux USA pour 1 m$) Garantie dans le cadre dun contrat individuel ou dun contrat collectif. – Les contrats collectifs sont les contrats souscrits par lentreprise et dont bénéficie obligatoirement chaque salarié

51 B les limites de la garantie 1/ franchise (rare) Exprimée en et par an – Absolue : toujours déduite du montant du remboursement – Relative : plancher dintervention: si le montant des frais est inférieur à la franchise= pas de rembt; si le montant est supérieur= rembt est total – Frais de 200 franchise de 50. Quel est le montant du rembt Si franchise Absolue = 150 Si franchise Relative = 200 – Frais de 45 franchise de 50 F Absolue= 0 F relative = 0

52 B les limites de la garantie 2/ Plafonds – Plafond de garantie par accident ou annuel Dans le cadre de garantie dommages corporels ou accessoire à un contrat assistance. – Plafond par poste Dentaire : forfait 250 sur les implants (plafond annuel) + plafond sur tous les remboursements en matière dentaire par an et par personne (1000 ) Evolutif (1000 la première année; 1200 la deuxième)

53 I V LES REGLES DE L ASSURANCE SANTE A Le questionnaire médical - contrats solidaires sont souscrits sans questionnaire médical (donc pas de refus ni de tarification majorée en fonction de létat de santé de lassuré). Les contrats solidaires sont également responsables, donc bénéficient dun traitement fiscal avantageux (7 % de taxe au lieu de 9 %...). Les contrats collectifs dentreprise doivent être responsables et solidaires Contrats non solidaires (souvent haut de gamme) sont souscrits avec une selection médicale (questionnaire de santé) Lassuré doit répondre avec exactitude aux questions. Lassureur doit poser des questions précises et non ambigües. La sanction en cas de fausse déclaration de lassuré – L C ass: nullité du contrat – L C ass: regle proportionnelle Prime / sinistre Le secret médical simpose également à lassureur. Donc des difficultés pour apporter la preuve dune fausse déclaration.

54 B lapplication des garanties 1/ délai dattente Delai de stage, de carence ou dattente. En début de contrat, il peut exister une période pendant laquelle aucun remboursement ne sera effectué. Par exemple: Souscription en janvier 2011, frais de soins en février : pas de remboursement si délai de stage de 3 mois en cas de maladie Exemple: – Frais de soins : 3 mois – Maternité 9 mois – Traitement psy: 6 mois – Prothèse dentaire: 12 mois Peut être supprimé en cas de : reprise de contrat (à la concurrence) passage à la garantie supérieure

55 2 les états pathologiques antérieurs Art 3 de la loi evin. En présence dune selection médicale, lassureur peut refuser de prendre en charge les suites dune affection antérieure Les conditions de ce refus: – Mentionner clairement laffection (maladie) dans les conditions particulières du contrat – Apporter la preuve que la maladie était antérieure à la souscription du contrat

56 C tarification des assurances complementaire santé 1/ critères de tarification – Le nombre de personnes assurées: Couple + 2 enfants = 4 personnes Gratuité à partir du 3 ème enfant (par exemple) -lage, le sexe de chaque personne -Ladresse (Zone parisienne + chère; Alsace Moselle – chère) -Le régime (RSI, CNAM, Spéciaux) -Le montant des garanties: -Bas de gamme ou entrée de gamme = 100 % du ticket modérateur ou 100 % BR + peu de forfait optique ou dentaire -Moyen de gamme = 200 % ou 300 % de la BR + forfait optique et dentaire 100 à 200 -Ces deux types de garanties sont responsables et solidaires -Haut de gamme: frais réels ou 300 à 500 % de la BR + forfait à 300 ou 500 -(exemple tarification et garantie p 26 et 27 cahier application n° 1)

57 2 évolution de la cotisation Evolution automatique de la cotisation: – En fonction dun indice inscrit au contrat (consommation médicale) – En fonction de lage de lassuré Augmentation du tarif ponctuelle à léchéance - Pour des raisons techniques et économiques (désengagement de la sécurité sociale, augmentation des forfaits ou diminution des rembt) - La loi evin (art 6) interdit toute augmentation de cotisation individuelle : laugmentation ne peut viser quun groupe dassuré (tranche dage et garantie)

58 3 garantie viagère Lassureur ne peut plus résilier le contrat complémentaire santé après acceptation sauf cas de non paiement de la cotisation ou fausse déclaration intentionnelle (si sélection médicale) (art 6 loi Evin) Nota bene: – Un salarié peut dans certains cas conserver la garantie complementaire santé dentreprise à son départ de lentreprise (retraite, licenciement..) ANI ou Loi EVIN;

59 4 étendue territoriale de la garantie La garantie sapplique (en complément du régime obligatoire): – En France – LUnion Européenne – Parfois: monde entier si séjours < 3 mois

60 D souscriptions particulières Il existe plusieurs modes de souscription pour lesquelles le paiement des cotisations est effectué par dautres personnes que lassuré ou bénéficie davantages fiscaux: – 1 / CMU complémentaire Contrat couvrant la CMU (garantie gratuite offerte aux plus démunis – ressources annuelles inférieures à environ 8000 ) + couverture complémentaire souscrite auprès des CPAM ou de certains organismes assureurs (Mutuelle ou sociétés dassurances Les garanties de la CMU C : forfait hospitalier + TM + panier de soins garantissant un remboursement total de certains soins indispensables (y compris dentaires et optiques)

61 D souscriptions particulières – 2 /Aide à lacquisition dune complémentaire santé (ACS) Pour les personnes ayant des ressources inférieures au plafond de la CMU + 36 % (1 er janv 2012) Un chèque (crédit dimpot) est versé pour lacquisition dune complémentaire santé – 100 pour les moins de 16 ans – 200 = ans – 350 = ans – 500 pour les plus de 59 ans

62 D Souscriptions particulières 3/ contrats complementaires santé dentreprise: – Cotisations sont partagées entre lentreprise et le salarié (contrat obligatoire souscrit par lentreprise pour tous ses salariés) – Les cotisations sont déduites du revenu imposable du salarié 4 / contrat Loi Madelin (1994) – Pour les non salariés (commerçants, artisans, Prof Libérales et exploitants agricoles): les cotisations aux contrats complémentaires santé souscrit pour lindépendant sont déduites de son revenu imposable


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