GREFFE D’UTERUS EXPERIENCES ANIMALES ET HUMAINES

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1 GREFFE D’UTERUS EXPERIENCES ANIMALES ET HUMAINES
Dr Gauthier Tristan, Dr Piver Pascal, Pr Aubard Yves. 9 ème Séminaire en Gynécologie-Obstétrique/Néonatologie/Anesthésie

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3 Depuis 50 ans : greffe d’organes vitaux :
- rein → 1954 - foie, coeur → 1967 - cœur - poumon → 1981 Depuis quelques années : greffes d’organes ou tissus composites non vitaux : main, face, langue, paroi abdominale, ovaires, pénis… Pourquoi pas l’utérus ?

4 INDICATIONS ♀ sans utérus Hystérectomie pour néoplasie
Hystérectomie d’hémostase Agénésie utéro-vaginale: Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (1/5000) ♀ avec utérus Synéchies utérines complètes (Syndrome d’Asherman) Irradiation utérine

5 ALTERNATIVE Grossesse de substitution Adoption
Interdite en France 400 naissances estimées Adoption Intérêt : mère génétique, porteuse et sociale

6 HISTORIQUE Premières expérimentations animales dans les années 60-70
Objectif de traiter les infertilités d’origine tubaire et utérine Auto-transplantation Omentopéxie ou anastomoses vasculaires Supériorité des anastomoses vasculaires * FIV: réduction des indications et de l’intérêt * Barzilai A, Paldi E, Gal D et al. Autotransplantation of the uterus and ovaries in dog. Isr J Med Sci. 1973; 9:

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8 Prélèvement et Transplantation

9 uterus V utérines Tronc ombilico-utérin V iliaque int Vx iliaques ext A iiliaque int

10 BRÄNNSTRÖM et al 42 Souris syngéniques Prélèvement en bloc
Transplantations hétérotopiques Utérus natif conservé Anastomoses aorto-aortiques et cavo-caves Contrôle doppler Histologie à 8 semaines El-Akouri RR, Kurlberg G, Dindelegan G et al. Heterotopic uterine transplantation by vascular anastomosis in the mouse. Journal of Endocrinology. 2002; 174:

11 Utérus donneuse Aorte Utérus natif

12 BRÄNNSTRÖM et al 42 Souris syngéniques Prélèvement en bloc
Transplantations hétérotopiques Utérus natif conservé Anastomoses aorto-aortiques et cavo-caves Contrôle doppler Histologie à 8 semaines El-Akouri RR, Kurlberg G, Dindelegan G et al. Heterotopic uterine transplantation by vascular anastomosis in the mouse. Journal of Endocrinology. 2002; 174:

13 Experimental and Clinical Transplantation. 2008; 6.
DEL PRIORE et al 27 Macaques Prélèvement en bloc avec la vascularisation iliaque commune Allo-transplantations orthotopiques Sites d’anastomoses préférentiels : vx iliaques internes Ciclosporine Contrôle doppler Del Priore G, Schlatt S and Malanowska-Stega J. Uterus Transplant Techniques in Primates: 10 years' experience. Experimental and Clinical Transplantation. 2008; 6.

14 Aorte Iliaque primitive Iliaque externe Artère utérine Iliaque interne

15 Experimental and Clinical Transplantation. 2008; 6.
DEL PRIORE et al 27 Macaques Prélèvement en bloc avec la vascularisation iliaque commune Allo-transplantations orthotopiques Sites d’anastomoses préférentiels: vx iliaques internes Ciclosporine Contrôle doppler Del Priore G, Schlatt S and Malanowska-Stega J. Uterus Transplant Techniques in Primates: 10 years' experience. Experimental and Clinical Transplantation. 2008; 6.

16 RAMIREZ et al 10 allogreffes chez la brebis
Anastomoses vx utérins → vx utérins (microscope) Ciclosporine, Corticothérapie Doppler Histologie à 6 mois: morpho normale dans 6 cas sur 10 Ramirez ER, Ramirez DK, Pillari VT et al. Modified uterine transplant procedure in the sheep model. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2008; 15:

17 Aorte Iliaque primitive Iliaque externe Artère utérine Iliaque interne

18 RAMIREZ et al 10 allogreffes chez la brebis
Anastomoses vx utérins → vx utérins (microscope) Ciclosporine, Corticothérapie Histologie à 6 mois: morpho normale dans 6 cas sur 10 Ramirez ER, Ramirez DK, Pillari VT et al. Modified uterine transplant procedure in the sheep model. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2008; 15:

19 Conservation ex-vivo

20 reperfusion events and long term effects. Fertil Steril. 2006; 86: 84.
Chez la souris : conservation 24 H à 4°C dans une solution Belzer morpho et activité contractile conservées pas d’incidence sur la fertilité El-Akouri RR, Wranning CA, Molne J et al. Pregnancy in transplanted mouse uterus after long-term cold ischaemic preservation. Human Reprod. 2003; 18: Chez la brebis : conservation 1 H avant auto-transplantation pas d’↑ de l’acidose et de l’activité anti-oxydante Brännström M, Wranning CA, Enskog A et al. O-196 Transplantation of the sheep uterus - methodology, reperfusion events and long term effects. Fertil Steril. 2006; 86: 84.

21 Grossesses après greffe utérine ?

22 Après autotransplantation chez le chien, la brebis … (1960-1970)
Après transplantation hétérotopique chez la souris syngénique Pas de grossesses publiées à ce jour après allogreffe utérine chez la brebis et le singe Résultats en attente

23 9/12 8/13 8/12 Temoin Utérus natif Utérus greffé
El-Akouri RR, kurlberg G and Brännström M. Successful uterine transplantation in the mouse: pregnancy and post-natal development of offspring. Human Reproduction. 2003; 18:

24 Après autotransplantation chez le chien, la brebis … (1960-1970)
Après transplantation hétérotopique chez la souris syngénique Pas de grossesses publiées à ce jour après allogreffe utérine chez la brebis et le singe Résultats en attente

25 Expériences humaines

26 Greffe utérine avec donneur vivant
Une tentative en 2000 Arabie saoudite Après expérimentations sur le babouin Donneuse : 46 ans, pathologie ovarienne bénigne Hystérectomie élargie. Plaie de l’uretère ! Receveuse : 26 ans Atcd d’hystérectomie d’hémostase Greffe orthotopique Prolongement de la vascularisation utérine avec des veines saphènes Anastomoses → vx iliaques externes Immunosupression: Ciclosporine, Azathioprime, Corticothérapie Evolution : Nécrose à J99 (torsion du greffon) Fageeh W, Raffa H, Jabbad H et al. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 76:

27 Prélèvement chez un donneur en état de mort cérébrale (Del Priore)
Morbidité d’une hystérectomie élargie chez le donneur 7 prélèvements chez des femmes de 16 à 45 ans Prélèvements multi-organes Prélèvement utérin en bloc avec vascularisation iliaque Conservation maximale de la vascularisation utérine Meilleure reproductibilité des macro-anastomoses Biopsies à H 12: pas de modification morpho Del Priore G, Stega j, Sieunarine K et al. Human uterus retrieval from a multi-organ donor. Obstet Gynecol. 2007; 109:

28 Aorte Iliaque primitive Iliaque externe Artère utérine Iliaque interne

29 Prélèvement chez un donneur en état de mort cérébrale (Del Priore)
Morbidité d’une hystérectomie élargie chez le donneur 7 prélèvements chez des femmes de 16 à 45 ans Prélèvements multi-organes Prélèvement utérin en bloc avec vascularisation iliaque Conservation maximale de la vascularisation utérine Meilleure reproductibilité des macro-anastomoses Biopsies à H 12: pas de modification morpho Del Priore G, Stega j, Sieunarine K et al. Human uterus retrieval from a multi-organ donor. Obstet Gynecol. 2007; 109:

30 Tolérance de l’utérus humain à l’ischémie froide
Conservation de fragments utérins dans solution de Belzer 6 heures de conservation Histologie myométriale et endométriale normale Activité contractile préservée Rappel : cœur → 6H rein → 36H Wranning CA, Mölne J, El-Akouri RR et al. Short-term ischaemic storage of human uterine myometrium. Basic studies towards uterine transplantation. Human Reprod. 2005; 20:

31 Transplantation proceedings. 2007; 39: 2001-4.
L’immunosuppression Depuis 40 ans, plusieurs cas de grossesse après greffe rénale, hépatique, voire cardiaque Sous azathioprine, ciclopsorine et corticothérapie Fertilité non diminuée Taux de rejet non augmenté par la grossesse Attendre 24 mois Immunosupression temporaire !!! Framarino dei Malatesta M, Rossi M, Rocca B et al. Fertility following solid organ transplantation. Transplantation proceedings. 2007; 39:

32 CONCLUSION Techniquement possible
Prélèvement en bloc de l’utérus au sein d’un prélèvement multi-organe Tolérance prolongée à l’ischémie froide Immunosuppression: pas un obstacle à priori Attente des résultats des grossesses après transplantation allo-génique chez la brebis et le singe Avant d’envisager une grossesse après greffe utérine chez la femme …. dans un avenir proche Pb éthique