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Promouvoir le projet de vie et lautonomie des personnes âgées à domicile en valorisant et sappuyant sur leur ancrage et leurs racines. Prof. Marie-Christine.

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1 Promouvoir le projet de vie et lautonomie des personnes âgées à domicile en valorisant et sappuyant sur leur ancrage et leurs racines. Prof. Marie-Christine Closon (UCL) et Prof. J.P. Bayens (KUL)

2 Maintien des personnes âgées fragilisées à domicuile : quels soucis ? Crainte pour lélévation des coûts pour les personnes âgées et la sécurité sociale ? Bien être et qualité de vie des personnes âgées

3 Politique souvent préconisée pour tenter déviter des coûts trop élevés pour la société (sécurité sociale, impôts…) Solution souvent préférée par les personnes âgées fragilisées à une institutionalisation qui leur fait perdre tous leurs repères Comment faire en sorte quune solution qui est souhaitable dun point de vue « économique » et dun point de vue de la qualité de la vie des personnes âgées ne se fasse au détriment du respect et de lautonomie de la personne âgée et de ses aidants proches?? Quelques pistes….

4 Première enquête pour identifier les facteurs dinstitutionalisation et de maintien à domicile Demande à des médecins généraliste De sélectionner des Paires de PAF au niveau Âge Sexe Niveau de dépendance restées à domicile ou institutionnalisées Entretien avec ces personnes à domicile ou en institution

5 Conclusion de lenquête 1. Phénomène de déprise : distance par rapport au monde et reprise sur un territoire que lon peut maitriser (appartement, maison, quartier). « Principe déconomie de forces." 2. Double trajectoire : devenir vieux : être actif par rapport aux problèmes liés au vieillissement vu comme un phénomène social : aménagement, logement, appel progressif à des aides professionnelles ou autres

6 Conclusion denquête Double trajectoire : être vieux : Vieillissement « subi », personnel jusquau moment de « laccident » : épuisement des proches, chutes, hospitalisation. 3. Maintien dactivités diverses et variées tant physiques que sociale prévient le déclin fonctionnel et cognitif.

7 … Question = Comment favoriser le rôle actif et le projet de vie de la personne au cours de son vieillissement dans son environnement proche ? Ou comment les intérêts éthiques pourraient rejoindre les intérêts économiques?

8 Réponses au niveau global 1. -valorisation du rôle actif et de la place des personnes âgées dans la société (20 ans de vie après la retraite !), de lutilité de leur participation à la vie collective, de lintergénérationnel.. Incitation pour la personne âgée à rester active dans sa vie sociale et à maintenir sa vitalité et son autonomie. 2. développement de stratégie préventives sur les milieux de vie pour permettre danticiper, de retarder, daccompagner les limitations liées au vieillissement. -développement dactivités associatives, culturelles, sociales - laménagement de lenvironnement (état des trottoirs, escalators, logements adaptés, commerces de proximité, transports publics accessibles…)..

9 Réponses au niveau global 3. - développement de services de soins et daides à domicile qui permettent dassurer la disponibilité et la continuité en fonction des besoins des personnes âgées fragilisées. (centres de jour, de centres de crise, de centres de répit, balluchon….. )

10 Réponses au niveau global 4.travail continu d information et de formation : - information du grand public - sur lapport potentiel important de la personne âgée dans la vie collective et limportance de le valoriser, - sur ce quest le vieillissement, les modifications de comportements, des fragilités gériatriques, (maladie dAlzheimer) => mieux comprendre les difficultés et les comportements des personnes âgées fragilisées et pouvoir prendre les mesures adéquates en temps utiles, - un travail dinformation et de formations plus spécifiques des différents intervenants (médecins, infirmières, aidants proches, pharmacien, assistants sociaux ……) pour apprendre à accompagner, aider et éventuellement prendre en charge si cest nécessaire les personnes âgées fragilisées.

11 Réponse au niveau de la prise en charge individuelle Type de prise en charge: interdisciplinaire (modèle bio-psycho- social). (polypathologie, risque de déclin fonctionnel,déséquilibre homéostatique, de dépendance, des problèmes psychosociaux, de logement ….. valorisation de la place centrale dans laccompagnement et du rôle actif de la PAF dans son environnement proche (milieu de vie « accessible »: phénomène de déprise)

12 Proposition dun modèle de coordination des soins et aides aux personnes âgées fragilisées Nest pas une coordination de professionnels ou dinstitutions Est une réponse interdisciplinaire coordonnée aux besoins de la personne âgée fragilisée où celle-ci reste acteur. basée sur 1. une évaluation interdisciplinaire des besoins (médicaux, dépendance, sociaux, culturels, solitude, insécurité….) de la personne âgée avec elle par une personne qui visite et écoute la personne âgée et prend contact avec les différents intervenants auprès delle. 2. organisation dune réunion au domicile de la personne âgée (avec son accord) pour élaborer par écrit un semainier qui reprend pour chaque jour les activités, les aides et les soins nécessaires et les personnes responsables pour chaque tâche.

13 Proposition dun modèle de coordination des soins et aides aux personnes âgées fragilisées avec la participation - de la personne (qui a le choix de marquer ou non son accord par rapport aux solutions proposées), - de sa famille, - du médecin généraliste - des divers intervenants gravitant autour delle. Pour tenir compte de lancrage de la personne âgée dans son quartier et lui permettre dy rester active, on tente au maximum de sappuyer sur les ressources disponibles dans lenvironnement proche de la personne âgée.

14 Réponses à…. la personne âgée est aujourd hui lenjeu dune lutte de pouvoir entre les différents intervenants, organisations, acteurs, institutions …..pour la défense de territoire, de pouvoir, de ressources…. Comment limiter les risques du « care » ( prise de pouvoir versus sens dêtre redevable, culpabilité….) et le besoin de relations personnelles et stables des personnes âgées?

15 Proposition dun modèle de coordination des soins et aides aux personnes âgées fragilisées le choix parmi les personnes actives auprès de la personne âgée dun référent du plan de soins (« gestionnaire de cas ») chargée de veiller à sa réalisation concrète et à son adaptation éventuelle si les besoins de la personne âgée évoluent La constitution dun cahier de liaison reprenant les responsables des différentes tâches du plan et leurs coordonnées. Le semainier et le cahier de liaison sont envoyés à la personne âgée et à tous les personnes actives auprès delle.

16 Réponses à…. Linsécurité des personnes âgées et de leurs aidants proches par rapport à la lourdeur, au caractère aléatoire et à la fluctuation dans laccompagnement des personnes âgées

17 Expérience pilote menée à Etterbeek avec des PAF en attente dinstitutionalisation 24 personnes âgées fragilisées inscrite sur la liste dattente de la maison de repos du CPAS dEtterbeek. La commune dEtterbeek a mis un assistant social à disposition pour mener lexpérience. liste de tous les ressources présentes dans la commune a été élaborée (CPAS, services sociaux ; les services, associations, centre de volontariat, dienstcentrum, centre de santé mentale, médecins généralistes, aides et soins à domicile….) Résultats de lapplication de la démarche (juillet à décembre 2008): Sur les 24 personnes contactées 4 sont mortes 2 ont été institutionalisées l(état médical trop lourd) 18 personnes ont pu être maintenues à domicile.

18 Expérience pilote menée à Etterbeek avec des PAF en attente dinstitutionalisation Une évaluation approfondie auprès des divers intervenants a été réalisée. 1. personnes âgées : - sentiment davoir été écoutées, davoir été entendues - amélioration de la qualité de leur sommeil et de leur sentiment de sécurité et lefficacité des aides reçues 2. Les aidants naturels : - prise en compte de lensemble des besoins, - soulagement par la définition du rôle de chacun et la désignation dun référent, - la préservation de lautonomie, le respect de lavis et du rythme de vie de la personne âgée - souplesse dintervention laissée aux aidants

19 Expérience pilote menée à Etterbeek avec des PAF en attente dinstitutionalisation 3. Les médecins généralistes - respect de lintimité et des souhaits de la personne âgée, - respect du rôle du médecin traitant et de lallègement de son travail, - meilleure circulation de linformation - mise en relation concrète et pragmatique des divers intervenants

20 Protocole 3/ Projet: ANCRAGE ET RACINES objectifs offrir aux PAF avec leur collaboration active une solution personnalisée, réaliste et efficiente centrée sur la proximité des acteurs actifs auprès delles (aidants proches, professionnels de santé et daides) et des services et associations présentes dans leur environnement proche (quartier, commune). seule une mobilisation de lentourage, des potentialités offertes dans son quartier et des professionnels actifs auprès delles permettra de maintenir la personne âg ée active dans son environnement et de le faire ……à un coût acceptable pour la PAF, pour la société et lINAMI

21 Protocole 3/ Projet: ANCRAGE ET RACINES Méthode 1. organisation pragmatique visant à favoriser la coordination des aides et soins à domicile et des activités de la personne âgée fragile (PAF) avec la personne âgée en respectant son autonomie, avec les acteurs de terrain (médecins généralistes, infirmières, assistants sociaux, kinés, ergothérapeutes, aides familiales, services communaux) en créant avec eux un cadre qui permette daméliorer leur efficacité et leurs conditions de travail, avec les aidants proches pour les soutenir et les accompagner.

22 Projet: ANCRAGE ET RACINES 2. Lengagement dun : - bonne connaissance du quartier et de ses ressosurces - travail en contact étroit avec les professionnels de soins et daides, services et associations, coordinations, services communaux agissant dans ce quartier. - répond à la demande de soutien dun acteur proche de la PA (famille, médecin généraliste, infirmière, aide familiale ou dune institution active auprès de la personne âgée). aide à - détection précoce des fragilités, - lévaluation globale des besoins, - lorganisation de la réunion de coordination - lélaboration et à la mise en œuvre du plan daides et de soins - lélaboration du cahier de liaison - référent du plan de soins si nécessaire

23 Le référent de quartier ne vise à remplacer aucune fonction, organisation, coordination existante mais à leur permettre de faciliter leur travail par lancrage local Ancrage local permet : - services plus personnalisés - meilleure connaissance des disponibilités au niveau local et pas de duplication des services… - plus adapté aux besoins et à la réalité vécue et aux habitudes de la personne âgée - maintien la personne âgée dans la « cité ».

24 Les projets par commune : Principes généraux (convention entre les partenaires au projet: médecins généralistes, services sociaux, infirmières, CPAS, centre de jour…..) respect de la liberté de choix de la personne âgée :(prestataires de soins et daides, les institutions, associations et services) respect de la liberté thérapeutique des prestataires de soins respect de la vie privée du patient et du secret professionnel

25 Les projets par commune La personne âgée = lacteur principal tant dans lévaluation que dans le choix et la coordination des soins et aides. (renforcer au maximum son indépendance et son autonomie) (renforcement des capabilités) Le projet vise à maintenir le patient dans son cadre de vie en sappuyant sur son environnement proche: Lapproche se veut proactive pour favoriser la prévention (prévenir et retarder la fragilisation de la personne âgée) et proposer les aides, soins et aménagement progressifs en fonction de lapparition des fragilités chez la personne âgée. Lapproche est basée sur la relation de confiance (importance du médecin généraliste!) établie avec la personne âgée et vise à ne rien lui imposer.

26 Les projets par commune Liste des partenaires A titre dexemple, pour illustrer limportance de la coordination médico-sociale, nous reprenons ici les partenaires de deux communes Schaerbeek : Fédération des généralistes de Bruxelles (FAMGB), Maison BILOBA Huis (Service daccueil de jour), Maison Médicale du Nord, Aksent vzw et EVA vzw – Bricoteam( Services à la personne), CPAS de Schaerbeek, Clinique St Jean, Clinique Paul Brien, Mémoire Vivante (Centre de santé mentale), Seniors sans frontière, Groupe des « turkish ladies », 0umoumounir groupes (Asbl daide aux seniors marocains), Le Ciré(Asbl daide pour traductions), Ovallo(Groupement dasbl pour laide aux seniors de Schaerbeek), Poverelo(Asbl daide au quartier Brabrant), Le Méridien( Centre de santé mentale), Foyer Schaerbeckois (logements sociaux)… St Gilles : Cercle des médecins généralistes (FAMGB), Centre de santé mentale, Hôpital Molière, Hôpital Ixelles-Etterbeek, Hôpital St-Pierre, Antennes de quartier « Louise » et « Parvis » (aide aux personnes), Echevinat des affaires sociales (services sociaux de la commune), notre cercle : centre du 3ème âge, CPAS, Maison de repos, Centre de jour, Collectif Violette (services aux personnes âgées)…. -

27 Les projets par commune Deux axes dintervention 1°Détection et prise en charge précoce des fragilités de la personne âgée.). signes précurseurs dapparition des fragilités de la personne âgée =>proposer progressivement en collaboration avec le référent de quartier et les divers autres acteurs les soins, aides, activités utiles. 2°Intervention de deuxième ligne : tenter déviter linstitutionnalisation des personnes âgées sur la liste dattente de maisons de repos, en appart services, en situation de crise (problèmes médicaux aigus, sorties dhôpitaux, perte dun aidant proche, problèmes sociaux, de logement…).

28 Les projets par commune Localisation du référent du quartier Exemple : St Gilles : Antennes de quartier « Louise » et « Parvis » Schaerbeek : « Maison BILOBA » « Foyer Schaerbeekois »

29 Conclusion Lenthousiasme rencontré par lapproche dans les différentes communes au niveau - des médecins généralistes, -des CPAS, -de la fondation Alzheimer, -des services sociaux et culturels, -des services daides aux personnes âgées, -des hôpitaux, -des centres de santé mentale, Des pharmaciens -des centres de jour pour personnes âgées a montré que lapproche semblait correspondre a un besoin

30 Conclusion Le projet a été bloqué dans la première phase du protocole 3 (crainte des institutions de voir réduire leur territoire…) Le nombre de personnes âgées augmentant et le nombre de professionnels de santé et daides diminuant, il y a de la place pour tout le monde!!!!! => Apprentissage par tous les partenaires dun travail en équipe multidisciplinaire Lexpérience se poursuit dans la commune de St Gilles…….

31 Conclusion Utiliser et renforcer les capabilités de la personne âgée pour quelle puisse rester acteur de sa vie (renforcement et valorisation de de lautonomie tant dans la vie quotidienne que dans la,définition des besoins et des moyens dy répondre…)


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