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Loi du 22 avril 2005 : D roits des malades et fin de vie Lecture commentée & droits des personnes âgées A.S. SCHREINER - I. MASSON (EMSP) S. BECOT-MAHAUD.

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1 Loi du 22 avril 2005 : D roits des malades et fin de vie Lecture commentée & droits des personnes âgées A.S. SCHREINER - I. MASSON (EMSP) S. BECOT-MAHAUD - E. BONNIN - C. DOURTHE Service de gérontologie- Centre Hospitalier de SAINTES (17) 38ème Congrès de la SGOC SAINTES 16 & 17 juin 2006 SAINTES 16 & 17 juin 2006

2 16 et 17 juin 2006 Introduction (1) Activité E.M.S.P. Quotidiennement confrontée à la fin de vie de personnes âgées. Particulièrement en oncogériatrie.

3 16 et 17 juin 2006 Introduction (2) Nombreux débats concernant : leuthanasie et son éventuelle légalisation, le « droit à mourir ». Mission parlementaire Léonetti Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie

4 16 et 17 juin 2006 Droit Le Droit est censé assurer la protection de lhomme et cette protection doit être dautant plus accrue lorsquil existe un état de faiblesse, de vulnérabilité, de fin de vie ou lorsque le patient est inconscient. La loi du 04 mars 2002 relative aux droits du malade : précise déjà le refus de lobstination déraisonnable et le droit au refus dun traitement ainsi que la désignation de la personne de confiance. La loi du 22 avril 2005 modifie et complète le Code de Santé Publique mais ne modifie pas le Code Pénal (persistance de linterdiction de tuer).

5 16 et 17 juin 2006 Article 1 Pas dobstination déraisonnable. Si actes apparaissent inutiles, disproportionnés ou nayant dautre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ces actes peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Le médecin doit sauvegarder la dignité du mourant, assurer sa qualité de vie en dispensant des soins palliatifs.

6 16 et 17 juin 2006 Des soins appropriés doivent être dispensés. Il faut soulager la douleur. Les soins palliatifs sont réalisés en équipe en considérant la globalité du patient. Il faut sauvegarder la dignité et soutenir lentourage Il ne faut pas mettre en œuvre dobstination déraisonnable mais continuer à prodiguer des soins de confort. Commentaires article 1

7 16 et 17 juin 2006 Article 2 Si le médecin constate quil ne peut soulager la souffrance dune personne, en phase avancée ou terminale dune affection grave ou incurable, quelle quen soit la cause, quen lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire dabréger sa vie, il doit en informer le malade ou la personne de confiance, ou la famille, ou à défaut les proches. Cette procédure est inscrite dans le dossier médical.

8 16 et 17 juin 2006 Commentaires article 2 Lever lambiguïté, parfois évoquée, du risque judiciaire encouru par le médecin en administrant des produits ayant potentiellement des effets secondaires mortels. Un peu différent du double effet pour lequel il faut trois conditions : proportionnalité (rapport bénéfice/risque acceptable), non conditionnalité (obtention soulagement nest pas la conséquence obligatoire de la survenue de la mort), intentionnalité (intention dobtenir effet positif).

9 16 et 17 juin 2006 Commentaires article 2 Afin déviter risque de dérive, il est indispensable dencadrer ces situations cliniques en précisant que lacte doit rentrer dans le cadre de règles de bonne pratique établies par les professionnels. Sinon risque de pratique deuthanasies déguisées.

10 16 et 17 juin 2006 Article 3 La personne a le droit à réclamer labstention ou larrêt de tout traitement y compris si cela risque dentraîner la mort mais le patient doit pouvoir accéder à des soins palliatifs. Le médecin est dans lobligation dinformer le malade sur les conséquences de ses choix.

11 16 et 17 juin 2006 Commentaires article 3 Lors de la discussion en séance plénière à lAssemblée Nationale, nutrition artificielle et hydratation artificielle nont pas été considérées comme des soins de confort mais comme un traitement. Ainsi, le patient conscient peut refuser le maintien en vie par une hydratation et une nutrition artificielle mais il doit pouvoir bénéficier de soins de confort de fin de vie.

12 16 et 17 juin 2006 Article 4 Le Code de santé public est complété par les phrases suivantes : « Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision (de refus de traitement) après un délai raisonnable. Cette décision est inscrite dans le dossier médical et le médecin doit sauvegarder la dignité du mourant et assurer la qualité de fin de vie en dispensant des soins palliatifs. »

13 16 et 17 juin 2006 Commentaires article 4 Lorsquun patient, qui nest pas en fin de vie, met sa vie en danger en refusant un traitement, la loi actuelle oblige le médecin à tout mettre en œuvre pour convaincre le patient daccepter les soins indispensables. Dans ce cas, après un délai raisonnable, si le refus est réitéré, le médecin doit respecter la décision et le noter dans le dossier médical.

14 16 et 17 juin 2006 Article 5 Lorsquune personne est hors détat dexprimer sa volonté, la limitation de larrêt des traitements susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisée sans avoir respecté la procédure collégiale et sans que la personne de confiance, la famille ou, à défaut, un de ses proches, voire les directives anticipées de la personne aient été consultées. La décision de limitation ou darrêt de traitement est inscrite dans le dossier.

15 16 et 17 juin 2006 En toutes circonstances le médecin doit sefforcer de soulager les souffrances, assister moralement le malade. Il doit sabstenir de toute obstination déraisonnable (investigations ou thérapeutique). Il doit mettre en place une procédure collégiale : Décisions prises par le médecin en charge du patient. Concertation de léquipe de soins. Avis dun autre médecin consultant (sans lien hiérarchique direct ayant connaissance, expérience pour apprécier situation en globalité). Décret de février 2006 concernant la procédure collégiale (1)

16 16 et 17 juin 2006 Décret de février 2006 concernant la procédure collégiale (2) Prendre en compte les souhaits du patient lorsquils ont été exprimés, les directives anticipées, lavis de la personne de confiance, de la famille, éventuellement des proches. Si mineur ou majeur protégé, avis de lautorité parentale ou du tuteur. Décision motivée inscrite dans le dossier.

17 16 et 17 juin 2006 Article 6 Lorsquune personne en phase avancée ou terminale dune affection grave et incurable, décide de limiter ou darrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après lavoir informé des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans le dossier et le médecin assure des soins palliatifs.

18 16 et 17 juin 2006 Commentaires article 6 Malade décide arrêt dun ou plusieurs traitements, médecin informe le malade des conséquences prévisibles de sa décision puis respecte sa volonté. Assurer des soins palliatifs jusquà la mort. Problème si refus concerne les morphiniques malgré des douleurs intenses…

19 16 et 17 juin 2006 Article 7 Tout majeur peut rédiger des directives anticipées pour le cas où il serait un jour hors détat dexprimer sa volonté. Ces directives anticipées (DA) indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de limitation darrêt de traitement. Les DA sont révocables à tout moment mais elles ne sont valables que si elles datent de moins de trois ans.

20 16 et 17 juin 2006 Décret concernant les directives anticipées (1) Les directives anticipées sont lexpression de la volonté relative à la fin de vie. Elles sont écrites, datées, signées par lauteur avec nom, prénom et date et lieu de naissance. Si lauteur ne peut pas écrire ou signer, deux témoins, dont la personne de confiance, attestent dans un document quil sagit de : « lexpression de la volonté libre et éclairée du patient » - nom, prénom et qualité des deux témoins.

21 16 et 17 juin 2006 Médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe lattestation comme quoi le patient est en état dexprimer librement sa volonté et quil a obtenu les informations appropriées. Les directives anticipés (DA) révocables à tout moment, valable pour trois ans, renouvelables sur simple décision de confirmation à condition quelles soient signées. DA dans dossier du médecin traitant, dossier du médecin choisi par le patient, à lhôpital, dossier médical. Décret concernant les directives anticipées (2)

22 16 et 17 juin 2006 DA confiées à la personne de confiance, confiées à la famille ou à un proche. Le nom de la personne à qui sont confiées les DA est noté dans le dossier du médecin traitant et le dossier hospitalier. A lentrée en hospitalisation, les DA, le nom de la personne de confiance doivent être notés dans le dossier. Décret concernant les directives anticipées (3)

23 16 et 17 juin 2006 Obligation du médecin de senquérir de l existence de DA. Les DA « sont prises en considération » mais ne simposent pas au médecin. DA > personne de confiance > proche Décret concernant les directives anticipées (4)

24 16 et 17 juin 2006 Article 8 Personne en phase avancée… hors détat dexprimer sa volonté, a précédemment désigné une personne de confiance. Lavis de cette dernière prévaut sur tout autre avis non médical à lexclusion des DA (investigations, interventions, traitements).

25 16 et 17 juin 2006 Commentaires article 8 La personne de confiance peut être un parent, un proche, un médecin traitant Cette désignation doit se faire par écrit : révocable à tout moment ; si le malade le souhaite, la personne de confiance peut assister aux entretiens ; à chaque hospitalisation, renouveler la personne de confiance et lavis est sollicité pour les investigations, interventions et traitements ; lavis de la personne de confiance est supérieur à lavis de la famille.

26 16 et 17 juin 2006 Article 9 Le médecin peut limiter ou arrêter un traitement inutile ou disproportionné ou nayant dautre objet que la seule prolongation artificielle de la vie à condition davoir respecté une procédure collégiale, consulté la personne de confiance, la famille et, le cas échéant, les DA. La décision du médecin est motivée et inscrite sur le dossier médical et le médecin sengage à réaliser des soins palliatifs.

27 16 et 17 juin 2006 Commentaires article 9 Confirme le principe général mis en place par les articles 3 et 4. En fin de vie, possibilité de ne pas mettre en œuvre ou arrêter un traitement inutile si : collégialité ; consultation des éléments comme DA, personne de confiance, famille, proche ; inscription dans le dossier de la décision motivée.

28 16 et 17 juin 2006 Article 10 Cet article renforce le fait que cette loi concerne des situations de malades en fin de vie.

29 16 et 17 juin 2006 Articles et 14 Insistent sur la nécessité didentifier des services au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et que soient définis au sein de chacun de ces services des référents en SP ainsi que des lits identifiés en SP (établissement de santé, EHPAD, service d établissement social ou médico-social).

30 16 et 17 juin 2006 Décret concernant le projet détablissement ou de service social ou médico-social en matière de soins palliatifs Prévoit que le projet de soins prévu dans lapplication du projet détablissement doit déterminer lensemble des mesures propres à assurer des soins palliatifs y compris la formation des personnels. Projet détablissement doit mettre en œuvre des actions de coopération pour cette mise en œuvre en relation +/- avec les réseaux. Mise en place dune démarche de soins palliatifs élaborée par le Directeur, le médecin coordonnateur, ou le médecin de létablissement en concertation avec les professionnels intervenant dans létablissement.

31 16 et 17 juin 2006 Discussion Etude à GENEVE sur les DA dans un service de gérontologie Refus dacharnement thérapeutique. Expression de ce que la PA souhaite ou ne souhaite pas concernant : la nutrition, la réanimation, lautopsie… DA personnes âgées, en fin de vie : réflexion commune avec le patient basée sur lécoute. Écoute attentive, patiente, prolongée et répétée. Permet l expression de craintes, de souhaits, de valeurs. Étayer de façon plus approfondie et pertinente le projet de soins.

32 16 et 17 juin 2006 Avancées de la loi Autoriser expressément limitation et arrêt de traitement chez des personnes inconscientes en fin de vie. Refus de lobstination déraisonnable. Respect de la volonté du patient par les DA, la personne de confiance, famille et proches. Procédure collégiale. Sauvegarder la dignité. Assurer une fin de vie adéquate et des soins palliatifs.

33 16 et 17 juin 2006 Limites de la loi Médecin décide finalement seul. Problématique des tutelles. DA valables pour trois ans.

34 16 et 17 juin 2006 Loi devant permettre : de réfléchir et dagir en amont des situations difficiles, dassurer la dignité des personnes âgées jusqu à la fin de leur vie, davoir lassurance que la personne soit entendue dans ses souhaits, de ne pas vivre une situation que la PA jugerait inacceptable, dêtre assuré de ne pas souffrir.

35 16 et 17 juin 2006 Conclusion Loi de juin 1999 concernant les soins palliatifs. Loi du 04 mars 2002 relative aux Droits des malades. Loi du 22 avril 2005 relative aux Droits des malades et à la fin de vie. Code de déontologie médicale. Charte du malade hospitalisé. Charte de la PA dépendante.

36 16 et 17 juin 2006 Conclusion (2) La Personne âgée devrait pouvoir avoir lassurance dêtre entendue dans son souhait de ne pas vivre une situation quelle jugerait inacceptable et elle devrait être assurée de ne pas souffrir et de bénéficier de soins palliatifs.


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