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Emergence dune infection virale en pays développé: exemple du chikungunya DU Thérapeutiques anti-infectieuses 2006-2007 Université Joseph Fourier Grenoble.

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1 Emergence dune infection virale en pays développé: exemple du chikungunya DU Thérapeutiques anti-infectieuses Université Joseph Fourier Grenoble I Faculté de Médecine de Grenoble

2 Rappels Chikungunya : « marcher courbé » en Swahili Arbovirus de la famille des Togaviridae, genre Alphavirus Circule en Afrique et en Asie depuis les années 50 Transmission vectorielle par Aedes (aegypti, albopictus…)

3 Tableau clinique Début brutal Hyperthermie avec arthralgies Souvent accompagné par myalgies, oedèmes, éruption cutanée Evolution bénigne et spontanément résolutive le plus souvent Arthralgies invalidantes parfois persistantes Traitement symptomatique: AINS, paracétamol

4 Diagnostic Sérologie : Apparition des IgM entre J4 et J7 Apparition des IgG secondaire Durée de persistance des IgM ? PCR Culture virale

5 Virus Chikungunya: 3 génotypes

6

7 Cycle sylvatique du Chikungunya en Afrique (similair fièvre jaune et dengue)

8

9 Détection du chikungunya à la Réunion Fin mars 2005 : signalement de lépidémie aux Comores Avril 2005 : mise en place dispositif de surveillance 29 avril 2005 : Un cas importé confirmé à St-Pierre 4 mai 2005 : Trois cas autochtones cliniquement suspectés à St-Pierre

10 Réseau de surveillance par des médecins, La Réunion 2005 (n=31) 2006(n = 45)

11 Courbe épidémique au 25/12/2005 Au 25 décembre 2005: 6288 cas signalés Données partielles

12 Courbe épidémique la Réunion Un peu plus de cas (estimés par le réseau des médecins sentinelle) depuis le début de lépidémie

13 Taux dattaque cumulé par commune de fin décembre 2005 au 30 avril 2006 Taux d'attaque par commune pour habitants

14 Taux dattaque par classe dâge *Calculés à partir des données de recensement de 1999 – Source : Insee. Données de surveillance 28/03/05 – 16/04/06

15 Séroprévalence à la Réunion (1) Investigation menée par le CIC Réunion Période de létude: 17 août-20 octobre Echantillon: 2442 personnes Résultats intermédiaires: 38,2% en population totale –37,7% chez les hommes –38,7% chez les femmes 15% de formes asymptomatiques

16 Séroprévalence par classe dâge Source: résultats intermédiaires Sérochik au 15/11/06 (CIC Reunion)

17 Prévalence selon la zone dhabitat et le type de logement

18 Niveau de transmission actuel à la Réunion

19 Octobre suspicions de transmission materno-néonatale - 6 cas suspects de méningo-encéphalite Décembre Cas dhépatite fulminante, datteinte cardiaque - Explosion épidémique Inquiétudes (+++) Formes émergentes et graves

20 Cas materno-néonatal - Infection à chikungunya biologiquement confirmée - 9 premiers jours de vie Cas émergent hospitalier - chikungunya biologiquement confirmée - Manifestation(s) clinique(s) autre(s) que fièvre et arthralgies Cas émergent hospitalier grave - nécessité de maintenance dau moins une fonction vitale

21 Bilan des formes graves à Nombre de cas estimé dans la population (Cire) cas (taux dattaque 30 %) Cas hospitalisés pour suspicion de chikungunya (ARH) 2143 cas (< 1% du nombre de cas estimé) 44 cas materno-néonatals ; 834 cas émergents hospitaliers dont 247 graves Ordre de grandeur : 1 forme grave / 1000 cas 3 cas MN / 1000 naissances

22 Cas materno-néonatals Distribution par semaine de début des signes cliniques des cas materno-néonatals et des cas estimés dans la population Epidémie de chikungunya, La Réunion, semaines à Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars Rapport InVS en cours

23 Cas materno-néonatals 44 cas 3 cas p.1000 naissances à la Réunion 1 décès (septicémie à Klebsielles) Manifestations les plus fréquentes Syndrome hyperalgique (86%) Eruption cutanée (52%) Autres manifestations Méningo-encéphalite (20%) Formes dermatologiques sévères (10%)

24 Atteintes dermatologiques chez les Nnés

25 Cas émergents hospitaliers Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars Rapport InVS en cours Part des cas émergents hospitaliers parmi les cas de chikungunya estimés dans la population Epidémie de chikungunya, La Réunion, semaines à

26 Cas émergents hospitaliers Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars Rapport InVS en cours Taux dattaque (pour 1000 hbts) des cas émergents hospitaliers, par classe dâge, La Réunion, à

27 Cas émergents hospitaliers (N=834) Enfants: 224 (27%) âge médian < 1 an Adultes : 610 (73%) âge médian = 70 ans; 90 % antécédents médicaux ; 14% alcoolisme Sévérité 247 (30%) cas graves 67 (8%) décès

28 Cas émergents hospitaliers pédiatriques Manifestations cliniques Manifestations les plus fréquentes – Éruption cutanée (38%) –Syndrome hyperalgique (27%) –Diarrhées/Vomissements (27%) –Convulsions (22%) –Dermatose bulleuse (17%) Manifestations notables Méningo-encéphalite/Encéphalite (6%) Myocardite/Péricardite (4%)

29 Cas émergents hospitaliers adultes Manifestations cliniques Manifestations les plus fréquentes Déséquilibre glycémique (21%) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (20%) Diarrhées/Vomissements (18%) Eruption cutanée (17%) Pneumopathie interstitielle (17%) Manifestations notables Méningo-encéphalite/Encéphalite (14%) Myocardite/Péricardite (6% ) Hépatite grave (6% ) Dermatose bulleuse (3%) Syndrome de Guillain-Barré (1% )

30 Chikungunya et mortalité Maladie réputée bénigne Aucun décès rapporté en 2005 Premier certificats de décès mentionnant chikungunya début janvier certificats au 12 décembre 2006 Ordre de grandeur : 1 décès / cas

31 Certificats de décès Total: 252 certificats de décès mentionnant le chik Age médian: 79 [0- 102] Sex ratio M/F: 0.95

32 Un excès de mortalité brute

33 Chikungunya : durée des symptômes Etude parmi les cas confirmés diagnostiqués en Métropole Entre avril 2005 – mars cas interrogés 54% femmes, age moyen 48 ans Phase aiguë - 97% fièvre, 96% arthralgies, 80% myalgies - 71% éruption cutanée Hospitalisation (15%), 6 jours, Pas de formes sévères, ni néonatales Evolution - 60% actifs dont 53% arrêt de travail (durée 25 jours) - 30% guéris, durée médiane 45 j - 70% infection persistante/rechute, durée évolution de 24 jours à 1 an

34 Situation à Mayotte (1) Population : cas en 2005 Début épidémie janvier hospitalisations 9 formes néonatales 6 formes graves (maintien dune fonction vitale) Taux dattaque : 4.2% Problème daccès aux soins Sous estimation++ du nombre de cas Cas de chikungunya par semaine de début des signes, Mayotte, 1 er janvier- 15 juillet cas déclarés au 15 juillet Ratio H/F 0,9 Age médian: 22 ans (H), 26 ans (F)

35 Enquête de séroprévalence –Sérums de femmes enceintes (N = 600) –Fin mars 2006 –26% de séroconversions récentes Enquête déclarative en population –Début mai 2006 –2.235 sujets –25% ont présenté des symptômes de chik depuis début janvier Situation à Mayotte (2)

36 Aedes albopictus Moustique tigre : noir et blanc Moustique urbain le plus commun à La Réunion Activité diurne (piqûre), Activité à lextérieur Multitude de petits gîtes (négligence) Bonne compétence pour le Chikungunya Rayon de vol limité

37 Le cycle de développement Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

38 récipients de stockage deau soucoupes sous les pots de fleurs vases à boutures Gîtes actifs toute lannée Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion Les gîtes domestiques

39 vieux pneus récipients exposés à la pluie gouttières mal entretenues piscine vidée, toit de garage... La mise en eau de ces gîtes est dépendante des précipitations Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion Les gîtes péridomestiques

40 ravines trous de rocher trous d arbre marécages, ornières... Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion Les gîtes naturels (20%)

41 Lutte anti-vectorielle Traitement systématique des ménages et collectivités Interventions spécifiques si foyers de transmission récents Avant février 2006 : –Fénitrothion –Téméphos Après février 2006 : –Deltaméthrine –Bacillus thuringiensis (Bti) Formation du personnel Toxicovigilance

42 Une extension régionale!

43 Risque de dintroduction et diffusion en Europe ? Introduction du virus –Par des voyageurs infectés et virémiques –Par un vecteur infecté: très peu probable A. albopictus est exophile Mesures de désinsectisation dans les avions Par des oeuf dAedes infecté: hypothétique, pas documenté

44 Cas importés en métropole Distribution des cas de Chikungunya importés en France entre 1er avril 2005 et 31 août 2006 Surveillance à partir des données des laboratoires 807 cas identifiés avec IgM+ (1/4/05 – 31/8/06) 63% (88/139) « virémiques » (< 8 jours) MDO depuis juillet 2006

45 Risque de diffusion en métropole Lié au virus, vecteur, lhôte et leurs interactions Vecteurs potentiels du Chikungunya : –Aedes albopictus principalement –Faculté dadaptation à un climat tempéré –Récemment installé en Corse et Département 06

46 Aedes albopictus (Asian Tiger Mosquito) Diffusion dAedes albopictus

47 Zones dimplantation dAedes albopictus

48 Distribution d Aedes albopictus en Europe Risk map: Knudsen et al.,

49 Carte de surveillance Aedes en métropole (Dr Schaeffner EID) Ajaccio Bastia MONACO Corse : Ae. albopictus (2002) Bayonne Paris Pau Tarbes Toulouse Bordeaux Perpignan Béziers Montpellier Nîmes Avignon Marseille Toulon Cannes Nice Valence Grenoble Lyon Chambéry St-Étienne Clermont- Ferrand Villeurbanne Annecy BesançonDijon Troyes Roanne Montbéliard Belfort Mulhouse Nancy Strasbourg Metz Reims Thionville Charleville- Mézières Lille Calais St-Quentin Boulogne Dunkerque Valenciennes Amiens Rouen Beauvais Versailles Caen Rennes Angers Le Mans Nantes Tours Lorient St-Nazaire Quimper Île de La Rochelle Angoulême Limoges Poitiers Châteauroux Bourges Cherbourg Aix-en- Provence Montluçon Brest St-Brieuc Île Le Havre Pneus3 : Île-de-France Ae. albopictus (2002) Pneus4 : Île-de-France Ae. (How.) sp. (2003) Ae. albopictus (2004) Pneus5 : Normandie Or. signifera (2005) Tx. rutilus (2005) Pneus2 : Poitou-Charentes Ae. albopictus (1999) Oc. atropalpus (2003) Pneus1 : Normandie Ae. albopictus (1999, 2003, 04, 05) Oc. atropalpus (2005) Oc. japonicus (2000) Oc. triseriatus (2004) Or. signifera (2004) Tx. rutilus (2004) Ae. albopictus Menton (2004) Menton-Nice (2005) Sites de pneus usés introduction despèces exotiques site à haut risque dintroduction Zones urbaines site infesté zone surveillée

50 Surveillance des Aedes albopictus par lEID

51 Risque dintroduction et de diffusion en Europe ? Pour: –Voyageurs virémiques –Aedes albopictus implanté dans certains zones –Climat temperé (rechauffement ??) Contre: –Introduction de lOcéan Indien pendant lhiver –Capacité vectorielle ?? (longévité, durée du cycle extrinsèque, préférences trophiques, densité de population) Antilles Guyane –Présence dAedes aegypti: vecteur compétent –Climat favorable

52 Le chikungunya est à DO depuis juillet 2006 France métropolitaine : cas confirmés Zones avec vecteur : dès la suspicion clinique Labos effectuant le diagnostic –CNR Lyon et Marseille (séro et PCR) –Cerba (séro) –LMM (séro)

53 Résultats – DO –signalement juillet – novembre 2006 DO 15 cas : Inde (8), Madagsacar (2), Sénégal (5) Alpes-Maritimes et Haute-Corse 29 signalements de cas suspects aux Ddass Délai médian début des signes et confirmation : 16 jours (8 – 36) 1 cas confirmé, séjour en Inde : délai 17 jours Mesures prises : – information – pièges pondoirs

54 Risque de transmission du virus par les produits sanguins

55 Psympto = proportion de formes symptomatiques Vsympto = durée moyenne virémie asymptomatique chez les symptomatiques Vasympto = durée moyenne virémie chez les asymptomatiques Méthode destimation du risque* Incidence de linfection * Méthode approximative de Biggerstaff et al. (Biggerstaff B., Petersen L.. Estimated risk of West Nile Virus transmission through blood transfusion in the US, 2002, Transfusion, vol 43, 1007, August 2003)

56 Estimation du risque de contamination dun don de sang 3 Périodes Avant, pendant et après le pic épidémique Paramètres Asymptomatiques : hypothèses Hypothèse haute : 70 % Hypothèse basse : 30 % A posteriori : 15 % Durée virémie chez les asymptomatiques : 7,5 jours Durée virémie avant symptômes chez les symptomatiques : 1,5 jour

57 Estimations 7 dons contaminés / dons personnes infectées 29 dons contaminés / 1940 dons personnes infectées 10 dons contaminés / 5730 dons personnes infectées

58 Comparaison du risque observé et du risque estimé Données observées : RT-PCR sur plaquettes entre fin janvier et mi-mai dons positifs / 500 dons testés* 0,4% dons contaminés Estimation du risque de contamination dun don pour la même période 0,77% dons contaminés * Données communiquées par lEFS

59 Conclusion estimations Estimations de risque Ordre de grandeur du risque de contamination dun don de sang en « temps réel » en phase épidémique Bonne cohérence des estimations affinées et du risque observé validation méthode / paramètres Outil daide à la décision dans un contexte durgence Attention : Risque de contamination dun don de sang risque dinfection chez le receveur Problématique de lacceptabilité du risque transfusionnel 47 dons CGR potentiellement contaminés sur dons dont 39 évités par mesures de prévention Fin mars 2005 à début juillet personnes infectées

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61 MERCI VOTRE ATTENTION

62 Remerciements Cire réunion mayotte :Vincent Pierre,Philippe Renaud Jean-Louis Solet,Daouda Sissoko DRASS Réunion : Christian Lassalle, Julien Thiria CIC Ile De La Réunion: F Favier EID : Francis Schaffner InVS : Isabelle Quatresous,Elisabeth Couturier,Cécile Brouard,Morgane Dominguez, Véronique Vaillant


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