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Thème 2 : prestations en espèces du régime obligatoire et contrats dommages corporels.

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1 Thème 2 : prestations en espèces du régime obligatoire et contrats dommages corporels

2 introduction 1.Prestations en espèce: – Indemnités journalières en cas darret de travail (incapacité temporaire de travail) – Invalidité (rente) = incapacité permanente de travail – Décès => capital versé aux ayants droits 2.Contrat dommages corporels Peut etre accidentel ou non, indemnitaire ou forfaitaire… a) Accidentel: assurance scolaire; dommages au conducteur; pratique sportive; Garantie des accidents de la vie (GAV) b) Non accidentel (toutes causes accident ou maladie): gtie hospitalisation (IJ versées en cas dhospitalisation) Garantie prévoyance collective (souscrite par lemployeur)

3 introduction 3- différents régimes – Salariés: Caisse Nationale dAssurance maladie – Indépendants (commerçants, artisans, prof libérale) Régime Social des Indépendants Pour lincapacité de travail, linval et le décès: – Une caisse pour les commercants / artisans + 11 caisses pour les prof libérale – Agricole (MSA: CCMSA, AMEXA …) – Régimes spéciaux Fonctionnaire IEG (Gaziers et electriciens) SNCF

4 introduction 4- Prestations – Incapacité de travail, invalidité ou décès ne sont versées quaux travailleurs en activité (et non aux retraités) – Garantie accident du travail et maladie professionnelle ne concerne que les salariés (et le monde agricole)

5 I - Prestations sociales A – incapacité temporaire – 1) indemnités journalières des salariés (accident ou maladie vie privée) Base de calcul Calcul du salaire journalier de base (ou gain journalier de base – Somme des trois derniers mois plafonnée / 91,25 (91,25 = 365/4) Calcul de lindemnité journalière versé par la sécurité sociale= 50 % du GJB (SJB) donc un maximum de 48,43 par jour en 2011.

6 Incapacité temporaire Lindemnisation du régime obligatoire, pour les salariés permet de compenser la perte de salaire subie par le salarié en cas darret de travail (absence = rupture du contrat de travail donc arret de versement du salaire). Cette indemnisation intervient dans un cadre légal particulier: lentreprise est tenue de maintenir le salaire de ses salariés (sous certaines conditions). Cest donc lentreprise qui percevra, dans la majorité des cas lindemnisation de la sécurité sociale. De plus, lentreprise peut souscrire un contrat de prévoyance collective qui garantira ce risque.

7 I - Prestations sociales Base de calcul – Avant 1 er janv 2012 Salaire des trois derniers mois avant larrêt de travail, plafonné au PMSS (2946 en 2011, 3032 en 2012) arret de travail au 15 nov 2011 salaire oct = 2500 => 2500 sept = 2500 => 2500 aout = 3000 => 2946 La base de calcul sera de 7946 pour lIJ de la sécurité sociale Après 1 er janv 2012 Salaire des trois derniers mois plafonné à 1,8 X le SMIC (1397 )

8 I - Prestations sociales A – incapacité temporaire – 1) indemnités journalières des salariés (accident ou maladie vie privée) Délai de carence – 3 jours non indemnisés Majoration pour 3 enfants à charge – Lindemnité journalière est portée à 2/3 du GJB (SJB) à compter du 30 ème jour darret de travail si lassuré a trois enfants à charge (- de 21 ans) – Exemple Assuré arrété du 15 nov au 31 décembre 2011 (base de calcul 7946 pour trois mois précédant larrêt)

9 Assuré arrété du 15 nov au 31 décembre 2011 (base de calcul 7946 pour trois mois précédant larrêt) Nombre de jours darret de travail? 47 jours SJB? 7946 / 91,25 = 87,08 Indemnisation avec deux enfants à charge? – Par jour = 87,08 *0,5 = 43,54 – Pendant 44 jours => 44 * 43,54 = 1915,76 Indemnisation avec trois enfants à charge? – Période à 50 % = 26 * 43,54= 1132 – Période à 2/3 (66,66 %) = 18 * 87,08*2/3 =1044,96 Total: 2177

10 I - Prestations sociales A – incapacité temporaire – 2) indemnités journalières des salariés (accident du travail ou maladie professionnelle) (page 16) Base de calcul Calcul du salaire journalier de base (ou gain journalier de base) sur le dernier mois / 30,42 plafonné à 0,834 % du PASS. (303,34 en 2012) Calcul de lindemnité journalière versé par la sécurité sociale= 60 % du GJB (SJB) puis 80 % à compter du 29 ème jour darret de travail. Pas de délai de carence

11 2) indemnités journalières des salariés (accident du travail ou maladie professionnelle ) Base de calcul: – Salarié accident de trajet le 15 novembre – Son salaire doctobre est de 3000 – Il est arrêté jusquau 31/12/2011. – SJB = 3000 / 30,42 = 98,62 plafonné à 288,73 (0,834 % de PASS 2011) IJ SS = 60 % de 98,62 (59,17 ) pendant 29 J et 80 % de 98,62 (78,90 ) pendant 18 J (pas de délai de carence) indemnisation complète = 59,17* ,90*18= 3136,12

12 Incapacité de travail Rappel du régime des arrêts de travail (incapacité temporaire de travail) – Vie privée (accident ou maladie) SJB (3 derniers mois < pmss / 91,25) * 50 % = Ind Journalière À compter du 1 er janvier 2012 les trois derniers mois sont plafonnées à 1,8 * smic Délai de carence = 3 j – Accident du travail ou maladie professionnelle Dernier mois /30,42 = sjb plafonné à 0,834 % du PASS Indemnités journalières = 60 % du SJB les 28 premiers jours puis 80 % ensuite Pas de délai de carence – Maternité 100 % du dernier salaire plafonné au PMSS PASS = et PMSS = 3031 en 2012

13 Dernières réformes Au 1 er décembre 2010 : – Salaire journalier de base se calcule sur une base de 365 jours (donc 91,25 pour trois mois) – Avant le 1 er dec, il se calculait sur 360 jours ( donc 90 jours pour trois mois) Au 1 er janvier 2012, le salaire est désormais plafonné à 1,8 smic mensuel (2597 ) au lieu dun plafond mensuel de la sécurité sociale (3031 ) pour les arrets de travail « vie privée » (pas de changement pour les accidents du travail/ maladie professionnelle / maternité)

14 3/ les indemnités journalières dans les autres régimes A) commerçants artisans – RSI B) professions libérales – Sections professionnelles des PL C) fonctionnaires – Etat via mutuelles

15 A) IJ Commerçants / artisans Pas de régime particulier pour les accidents du travail ou maladie professionnelle. Régime quasiment identique à celui des salariés – Différences : revenu pris en compte et sur le délai de carence

16 A) IJ Commerçants artisans Calcul de lIJ – Revenu annuel moyen (calculé sur les trois dernières années) IJ = Revenu annuel moyen / 730 avec un plafond de 48,42 (PASS / 730) Et un plancher de 19,37 (40 % du PASS / 730) Délai de carence = 7 jours (3 jours si hospitalisation)

17 B ) professions libérales Les IJ sont versées et calculées par les sections professionnelles: => avocats par la CNBF (LPA la prévoyance des avocats) => médecins par la CARMF Certaines sections nont pas prévu dIJ en cas darret de travail (architectes…) Les IJ sont souvent forfaitaires (61 / avocats; 92 pour les médecins…) et soumises à un délai de carence important (91 jours)

18 c) fonctionnaires Maintien du traitement (salaire du fonctionnaire) pendant trois mois en cas darret de travail, 50 % du dernier traitement après trois mois. Possibilité de maintien de salaire au-delà sur certaines maladies (« professionnelles »)

19 B Incapacité permanente et invalidité Pour les salariés: – Incapacité permanente partielle ou totale de travailler uniquement en cas daccident du travail ou maladie professionnelle (1) – Invalidité (perte dau moins 2/3 de sa capacité de gain) en cas de maladie ou accident de la vie privée.(2) Pour les professions libérales et commerçants artisans: Invalidité (pas de notion daccident du travail ou de maladie professionnelle) (3)

20 1) Incapacité permanente des salariés (acc du travail Mal Prof) Principe: – À la suite dun accident du travail ou dune maladie professionnelle, un capital ou une rente viagère peut être versée à lassuré sil souffre dune diminution permanente de ses capacités physiques ou mentales. Fixation de la rente viagère dincapacité: salaire annuel utile * taux utile Salaire annuel pris en compte est calculé sur la totalité du salaire plafonné à la tranche B (4 PASS) Taux utile est calculé sur la base dun taux médical défini par le médecin conseil de la Sécurité sociale

21 Salaire annuel Salaire jusquau PASS = totalement pris en compte Tranche B du salaire (entre 1 et 4 PASS) = pris en compte pour un tiers Au dela de 4 pass= pas de prise en compte Exemple salaire annuel de Salaire pris en compte pour la rente dincapacité de travail (acc du travail) est calculé ainsi; – (PASS) * 100 % + ( – ) / 3 – /3 = ,33

22 Taux utile Taux utile est calculé à partir du taux médical, défini par le médecin conseil de la CPAM. Taux médical est calculé sur les différentes diminutions des capacités physiques ou mentales (Par exemple, un manque damplitude dans le coude => taux dincapacité de 10 %) Taux utile est égal à la moitié du taux médical < 50 % + 1,5 * la partie du taux médical supérieur à 50 %

23 Taux utile est égal à la moitié du taux médical < 50 % + 1,5 * la partie du taux médical supérieur à 50 %. Exemples: Taux médical = 20 % => taux utile = 20 / 2 = 10 % Taux médical = 60 % => taux utile = (50 / x 1,5) % = = 40 % Taux médical = 80 % => taux utile=(50/2 + 30x1,5)%= = 60 % Taux médical de 100 % => taux utile = 50 /2 + 50* 1,5 = 100

24 exemple Un salarié (salaire annuel en 2012 PASS ), victime dun accident du travail est reconnu par le médecin conseil de la CPAM comme ayant une incapacité de travail de 70 % (taux médical). Calculez la rente dincapacité de travail. La rente est annuelle. Le salaire et le taux médical sont minorés: – cette rente annuelle nest donc versée quen cas daccident du travail ou maladie professionnelle et quaux seuls salariés

25 resultat – Salaire utile = 36372* 100 % + ( )/3 = – Taux utile => tx médical de 70 % = => Taux utile = 50/2+ 20*1,5 = 55 % – Rente annuelle = * 55 % = ,4 – Cette rente est viagère (versée y compris après lage de la retraite et se cumule avec le salaire)

26 Modalités de versement Un taux utile < 10 % entraine le versement dun capital (et non dune rente) calculé en fonction du taux (de 396 pour 1 % à 3965,95 pour 9 %) Il est possible de demander : – Un capital plutôt quune rente – Une rente reversible au profit du conjoint

27 2/ Invalidité – a) Salariés – b) Commerçants/ artisans – c) Professions libérales – d) Fonctionnaires (chapitre suivant: décès)

28 a) Invalidité des salariés Conditions dattribution: – Salarié doit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le smic horaire (9,22 en 2012) au cours des 12 derniers mois, dont 1015 * 9,22 au cours des 6 derniers mois. Ou salarié doit avoir effectué 800 heures de travail au cours des 12 derniers mois dont 200 heures au cours des 3 premiers mois.

29 Invalidité des salariés Définition: est considérée comme invalide toute personne ayant perdu au moins les deux tiers de sa capacité de gain, avant lâge légal de départ à la retraite ( 60 ans porté à 62 ans) Prestation: – Rente versée jusquà lage légal de départ à la retraite (60/62 ans), qui peut être prorogée jusquà lage de départ à la retraite à taux plein (65/67 ans) en cas dactivité professionnelle.

30 Invalidité des salariés Calcul de la prestation: – Sur le salaire moyen des dix meilleures années plafonné au PASS; – Le taux appliqué au salaire moyen est de 30 %, 50 % ou 90 %, en fonction de limportance de la perte de gain: première catégorie: perte de gain dau moins 2/3, le taux est de 30 % Deuxième catégorie: perte de gain totale: incapacité absolue dexercer une activité professionnelle=> taux de 50 % Troisième catégorie: perte de gain totale + necessité davoir recours à lassistance dune tierce personne => taux de 50 % , 16 / mois

31 Invalidité des salariés Salarié ( revenus) invalide première catégorie: – Doit avoir perdu les 2/3 de sa capacité de gain: Salaire dau plus Pension dinvalidité = (sil a perçu plus du PASS pendant 10 ans) * 30 % = Il exerce son activité professionnelle jusquà 70 ans: à 67 ans, la pension dinvalidité sarrête. Sil reprend une autre activité professionnelle (avant 60 ans) salariée ou non, sa pension dinvalidité se cumule avec ses revenus jusquau montant du revenu moyen de la dernière année civile qui précède larrêt de travail suivi dinvalidité. Le cumul seffectue également en cas dinvalidité de deuxième catégorie.

32 b) Invalidité des commerçants / artisans Artisans: – Invalidité totale à lexercice de toute profession Rente annuelle =, 50 % du revenu annuel moyen des trois dernières années (plafonné au PASS) – Invalidité à lexercice de lactivité artisanale (cumul possible avec une autre activité): rente annuelle: – 3 premières années = 50 % du revenu annuel moyen (RAM° des 3 dernières années (PASS) – ensuite = 30 % du RAM (PASS)

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34 b) Invalidité des commerçants / artisans Commerçants: – Invalidité partielle: Perte de capacité de gain supérieur à 2/3 Pension = 30 % du revenu annuel moyen des 3 dernières années (PASS) Invalidité totale Pension = 50 % du RAM + majoration pour tierce personne

35 d) Invalidité des professions libérales Les montants sont forfaitaires et fixés par chaque section professionnelle, en fonction des cotisations, exemples de pensions annuelles dinvalidité: Medecins: maximum Pharmaciens: 8914 Officiers ministériels: Avocats= 7620

36 e) Invalidité des fonctionnaires Régime identique à celui des salariés sauf: – Pension se calcule sur le dernier traitement (+ indemnités) – En cas daccident du travail ou maladie professionnelle, la rente se cumule avec la totalité du traitement (pas de condition de perte de revenu dau moins 2/3) NOTA BENE: le traitement est le nom du salaire du fonctionnaire.

37 Assurance décès Pour ouvrir droit au capital décès, lassuré(e) doit justifier : avoir travaillé au moins 60 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 60 fois le montant du SMIC horaire, pendant 1 mois ; ou avoir travaillé au moins 120 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 120 fois le montant du SMIC horaire, pendant 3 mois. (7) Les conditions douverture des droits Prestations en espèces

38 Décès Salariés – Décès (maladie ou accident vie privée) Un capital est versé aux ayants droits par la sécurité sociale = 90 fois le salaire journalier de base (calcul des indemnités journalières) avec un minimum de 1 % du PASS (353 en 2012) et un maximum de 3 Plafond MSS Décès en cas daccident de travail ou maladie professionnelle même capital que ci –dessus + rentes pour les ayants droits : 40 % du dernier salaire annuel pour le conjoint (marié ou pacsé) et 25 % pour les deux premiers enfants (plafond de 85 % toutes rentes cumulées)

39 décès Commerçants – 20 % du PASS Artisans: capital de 20 % du pass (artisans en retraite = 8 % du pass) capital égal à 5 % du pass par enfants de moins de 20 ans à charge Professions libérales forfaitaire en fonction de chaque section professionnelle medecins Avocats (maladie) et (accident) Fonctionnaires: capital = dernier traitement annuel

40 Exercices Page 35 et 36: quizz Page38 (invalidité et décès) à rendre pour le prochain cours 28 mars.

41 exercices 1/ conditions: – Age (avant lage de la retraite) – Médicale (perte de capacité de gain >2/3) – Affiliation (cotisation sur 2030 x smic horaireou 800 H de travail + un an daffiliation à la sécurité sociale) 2/ différentes catégories dinvalidité en risque non pro 1ere catégorie= perte dau moins 2/3 capacité de gain => rente annuelle = 30 % du salaire (limité au PASS) 2 ème catégorie = perte totale capacité de gain => rente = 50 % du salaire (PASS) 3 ème catégorie = perte totale + assistance tierce personne => rente de 50 % + 40 % (avec un minimum de ,03 par an) 3 / determination du taux dinvalidité Après consolidation, le taux est determiné par le medecin de lassurance maladie. 4 / A quel moment fixe t on le taux dinvalidité? Après un accident ou une maladie, la première période dindemnisation est effectué par le système dindemnités journalières,. Lorsque létat de santé de lassuré est stabilisé ( consolidation), le taux dinvalidtié est fixé definitivement

42 5 / quelles différences entre risque pro et risque non pro – Entre invalidité (vie privée) et incapacité permanente (acc du travail ou maladie prof) – 1 re différence: le salaire pris en considération pour le calcul de lindemnité (plafonné au PASS (36372 ) pour risque non pro; degressif pour le risque pro) – 2èm différence: condition de perte de gain > 2/3 (risque non pro) pas de condition pour risque pro – 3 ème différence= prestation de 30 %; 50 % ou 90 % pour le risque non pro / prestation progressive pour le risque pro (de 10 % à 100 %) -4eme différence = possibilité de verser un capital ou une rente reversible pour le risque pro -5 ème différence = rente viagère pour le risque pro et limitée par lage de la retraite (risque non pro)

43 6 / salarié – tx incap 60 % / salaire annuel A) accident vie privée: – Si le taux dincap se traduit par une perte de gain de 60 % => il ne sera pas classé en invalidité car il lui reste plus quun tiers de sa capacité de gain Nota bene= en présence dune GAV, ou dun accident de la route (non resp) il pourrait avoir une prestation complémentaire qui couvrira sa perte de gain. B ) accident de travail taux médical de 60 % => taux utile de 40 % indemnisation = 40 % de = de rente annuelle versée jusquà son décès.

44 Exercice / décès 1) prestations régime général / décès par maladie – Regime général nest pas le régime acc du travail maladie professionnelle – Le capital (versé en une seule fois sur demande des ayants droits) = 90 * le salaire journalier de base – SJB = trois derniers mois plafonnés au PMSS / 90 – Depuis janvier 2012 capital décès = 91,25 * (trois derniers salaires mensuels plafonnés / 91,25) 2) plafond du capital versé en 2011 et en 2012 – Plafond = 3 * PMSS (2946* 3= 8838 en 2011 et 3031 * 3 = 9093 en 2012) 3 capital décès artisan = 7274,40 e en ) capital décès dun avocat = (maladie) et en cas daccident

45 Garanties dommages corporels Introduction: classification des dommages corporels dans lassurance de personne Les assurances de personne comportent: - une branche assurance vie (basée sur la durée de la vie humaine: décès, épargne, en cas de vie, épargne retraite) - une branche dommages corporels => risque de maladie et daccident (frais de santé, arret de travail, invalidité, dépendance, décès)

46 Types de contrats dommages corporels Garantie complète ou limitée à laccident: Dommages corporels (couvre le risque de maladie et daccident) Accidents corporels (ne couvre que le risque daccident) – Notion daccident: toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de lassuré, provenant de laction soudaine dune cause extérieure

47 Types de contrats dommages corporels Indemnitaires ou forfaitaires: indemnitaire: prestation évaluée en fonction des indemnisations du régime général et du préjudice réellement subi Forfaitaire : prestation contractuelle définie à lavance (à la souscription du contrat) et indépendamment du préjudice subi

48 Types de contrats dommages corporels Prestation globale ou en inclusion Globale= prevoyance collective des salariés (gtie IJ, inval, décès) ou GAV Inclusion: garantie du conducteur (accessoire du contrat auto); assurance scolaire, assistance voyage (inclusion carte bancaire); accident corporel pratique sportive (inclusion dans la licence), chasse (permis de chasse + RC chasseur + dommages corporels)

49 Garanties dommages corporels Frais de soins : – remboursement médicaux Incapacité temporaire (et hospitalisation) – Indemnités journalières Incapacité permanente - rente annuelle Décès – Capital ou une rente conjoint / éducation

50 Incapacité temporaire Versement dune indemnité journalière en cas darrêt de travail constaté médicalement. – Concerne les salariés et les TNS – Régime juridique: Prévoyance collective pour les salariés Madelin prévoyance pour les travailleurs non salariés (déduction fiscale des cotisations) Possibilité de garantie individuelle complémentaire (hospitalisation…)

51 Incapacité temporaire conditions Franchise = de 15 à 90 jours Durée max = 1 à 3 ans Montant maximum = en fonction du régime (forfaitaire ou indemnitaire)

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