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1 « Arrêts Maladie » Nantes Jeudi 17 juin 2010 UNAFORMEC - Dr Christophe BEZANSON.

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1 1 « Arrêts Maladie » Nantes Jeudi 17 juin 2010 UNAFORMEC - Dr Christophe BEZANSON

2 2 Les tensions actuelles ? La maîtrise médicalisée: stabiliser, voir diminuer les dépenses ! La maîtrise médicalisée: stabiliser, voir diminuer les dépenses ! Le contrôle des assurés par des médecins agréés par des sociétés privées à la demande des employeurs et faisant autorité. Le contrôle des assurés par des médecins agréés par des sociétés privées à la demande des employeurs et faisant autorité. Le renforcement des contrôles: contrôle des fonctionnaires par les médecins de lAssurance Maladie au lieu des seuls médecins agréés. Le renforcement des contrôles: contrôle des fonctionnaires par les médecins de lAssurance Maladie au lieu des seuls médecins agréés. La baisse de lemploi du fait de la crise La baisse de lemploi du fait de la crise Etablissement des arrêts maladie par le Web Médecin Etablissement des arrêts maladie par le Web Médecin Labsence de formation initiale des médecins de plus en plus confrontés à des demandes nombreuses et complexes Labsence de formation initiale des médecins de plus en plus confrontés à des demandes nombreuses et complexes

3 Points forts Remplir lavis darrêt de travail de façon complète et précise. Remplir lavis darrêt de travail de façon complète et précise. Connaître les bases de la législation des arrêts maladie. Connaître les bases de la législation des arrêts maladie. Etre apte à répondre aux questions posées par lassuré auquel est prescrit un arrêt. Etre apte à répondre aux questions posées par lassuré auquel est prescrit un arrêt. Coordonner lactivité médecin traitant- médecin du travail-médecin conseil. Coordonner lactivité médecin traitant- médecin du travail-médecin conseil. 3

4 4 Les régimes dAssurance Maladie Le Régime Général Le Régime Général La Mutualité Sociale Agricole (MSA) La Mutualité Sociale Agricole (MSA) Le Régime Social des Indépendants (RSI) Le Régime Social des Indépendants (RSI) La Fonction Publique La Fonction Publique LUnion des (12) Régimes Spéciaux: SNCF, Sénat, clers de notaire, … LUnion des (12) Régimes Spéciaux: SNCF, Sénat, clers de notaire, …

5 5 Chiffres: tous prescripteurs (France: RG+MSA+RSI) Indemnités journalières maladie 8.39 milliards deuros versés en 2008 (+5.49%, année 07-08) 8.39 milliards deuros versés en 2008 (+5.49%, année 07-08) 262 millions dIJ fin millions dIJ fin 2008 (+3.51%, année 07-08) (+3.51%, année 07-08) (chiffres URCAM Ile de France)

6 6 Chiffres: MG libéraux (France: RG+MSA+RSI) Nombre dindemnités journalières Nombre dindemnités journalières millions dIJ en 2008 (+4.41%) millions dIJ en 2008 (+4.41%) Avril 2010 : +4.8 % sur 12 mois Avril 2010 : +4.8 % sur 12 mois Montant versés par lAssurance Maladie Montant versés par lAssurance Maladie 4993 millions d euros en millions d euros en millions deuros en 2008 (+6.96%) 5341 millions deuros en 2008 (+6.96%) (chiffres URCAM Ile de France)

7 7 Définitions « Arrêt maladie » « Arrêt maladie » Lié à une maladie ou à un Lié à une maladie ou à un Accident non professionnel Accident non professionnel « Accident du travail » « Accident du travail » Accident de trajet Accident de trajet Accident sur le lieu de travail Accident sur le lieu de travail 7

8 8 Phases de larrêt de travail 1ere phase: < 6 mois: congé simple 1ere phase: < 6 mois: congé simple 2me phase : 6 mois / 3 ans: congé de longue maladie 2me phase : 6 mois / 3 ans: congé de longue maladie 3me phase: > 3 ans: Invalidité ou inaptitude 3me phase: > 3 ans: Invalidité ou inaptitude 8

9 9 Conditions dobtention des IJ En activité professionnelle déclarée En activité professionnelle déclarée Ou prise en charge par les Assedic Ou prise en charge par les Assedic Depuis 12 mois minimum (ou selon décompte en nombre dheures de SMIC) Depuis 12 mois minimum (ou selon décompte en nombre dheures de SMIC) Pas de conditions dâge Pas de conditions dâge 9

10 10 Formalités pour le patient Adresser à la CPAM les deux 1ers feuillets et le 3me à lemployeur dans les 48 heures. Adresser à la CPAM les deux 1ers feuillets et le 3me à lemployeur dans les 48 heures. Respecter les horaires de sortie Respecter les horaires de sortie Prolongation de larrêt par le prescripteur initial, le médecin traitant, un spécialiste, lhôpital ou un autre médecin pour circonstances particulières Prolongation de larrêt par le prescripteur initial, le médecin traitant, un spécialiste, lhôpital ou un autre médecin pour circonstances particulières 10

11 11 Indemnités journalières (1) Deux composantes aux IJ La partie Sécurité Sociale 50% du salaire soumis à cotisation, maximum ½ plafond SS 50% du salaire soumis à cotisation, maximum ½ plafond SS Nombre minimal dheures de travail effectuées Nombre minimal dheures de travail effectuées 3 jours de carence sur 1er arrêt de travail 3 jours de carence sur 1er arrêt de travail La partie employeur Minimum requis: un an dancienneté dans lentreprise Minimum requis: un an dancienneté dans lentreprise Délai de carence: 7 jours maximum Délai de carence: 7 jours maximum 50 % du salaire 50 % du salaire 11

12 12 Indemnités journalières (2) Calcul sur les trois derniers mois (12 mois si vacataires ou salariés irréguliers) Calcul sur les trois derniers mois (12 mois si vacataires ou salariés irréguliers) Paiement direct par lemployeur de la totalité (subrogation) ou séparément par employeur et Assurance Maladie Paiement direct par lemployeur de la totalité (subrogation) ou séparément par employeur et Assurance Maladie Imposition fiscale habituelle sauf pour les IJ en relation avec une ALD ou un AT. Imposition fiscale habituelle sauf pour les IJ en relation avec une ALD ou un AT. 12

13 Visite de reprise Consultation auprès du médecin du travail Consultation auprès du médecin du travail Motifs: Motifs: Maternité Maternité Accident du travail Accident du travail Maladie professionnelle Maladie professionnelle Absence supérieure à 8 jours (AT) ou 21 jours (maladie) Absence supérieure à 8 jours (AT) ou 21 jours (maladie) Absences répétées Absences répétées Juger de laptitude du salarié à reprendre son travail antérieur Juger de laptitude du salarié à reprendre son travail antérieur A la demande du salarié ou de lemployeur A la demande du salarié ou de lemployeur Dans les 8 jours qui suivent la reprise. Dans les 8 jours qui suivent la reprise. 13

14 14 Contrôle de larrêt maladie Par la Sécurité Sociale: Par la Sécurité Sociale: Contrôle de la présence à domicile Contrôle de la présence à domicile Ou par le médecin conseil au centre Assurance Maladie Ou par le médecin conseil au centre Assurance Maladie Pour les fonctionnaires (phase de test: 2010) Pour les fonctionnaires (phase de test: 2010) Par lemployeur: «le contrôle patronal» Par lemployeur: «le contrôle patronal» Médecin commandité par lemployeur via une société spécialisée Médecin commandité par lemployeur via une société spécialisée Lavis du médecin peut entraîner la suspension des IJ. Lavis du médecin peut entraîner la suspension des IJ. 14

15 15 Reprise à temps partiel (1) Après un arrêt de travail dune durée minimale de six mois Après un arrêt de travail dune durée minimale de six mois But: réadaptation à l'effort, en vue de la reprise de travail à plein temps But: réadaptation à l'effort, en vue de la reprise de travail à plein temps En accord avec le médecin traitant et le médecin conseil En accord avec le médecin traitant et le médecin conseil Durée limitée: six mois, maximum 3 ans Durée limitée: six mois, maximum 3 ans Possibilité darrêt de travail complet durant cette période Possibilité darrêt de travail complet durant cette période 15

16 16 Reprise à temps partiel (2) Montant: 50 % du salaire versé par lAssurance Maladie et 50 % par lemployeur Montant: 50 % du salaire versé par lAssurance Maladie et 50 % par lemployeur Horaires de travail à négocier directement avec lemployeur Horaires de travail à négocier directement avec lemployeur Demande à faire auprès du médecin conseil avant la date présumée de reprise Demande à faire auprès du médecin conseil avant la date présumée de reprise Remplir larrêt de travail tous les mois Remplir larrêt de travail tous les mois 16

17 17 La longue maladie Durée darrêt de travail de 6 à 36 mois Durée darrêt de travail de 6 à 36 mois Protocole de soins signé par médecin traitant et médecin conseil Protocole de soins signé par médecin traitant et médecin conseil IJ: 50 % du salaire versés par lAssurance Maladie et complément employeur variable selon les conventions collectives IJ: 50 % du salaire versés par lAssurance Maladie et complément employeur variable selon les conventions collectives 17

18 18 Invalidité (1) Conditions Demandée par lassuré ou proposée par le médecin conseil Demandée par lassuré ou proposée par le médecin conseil Réponse dans un délai de 2 mois Réponse dans un délai de 2 mois Avoir moins de 60 ans Avoir moins de 60 ans Capacité de travail réduite des 2/3 Capacité de travail réduite des 2/3 Une année de travail effectuée au minimum Une année de travail effectuée au minimum Pension attribuée à titre temporaire Pension attribuée à titre temporaire 18

19 19 Invalidité (2) Rémunération 1ére catégorie: 30 % du salaire annuel moyen des 10 dernières années 1ére catégorie: 30 % du salaire annuel moyen des 10 dernières années 2me catégorie: 50 % du salaire 2me catégorie: 50 % du salaire 3me catégorie: 50 % du salaire annuel + majoration forfaitaire tierce personne 3me catégorie: 50 % du salaire annuel + majoration forfaitaire tierce personne Plafond 2010: 2885 /mois Plafond 2010: 2885 /mois Majoration tierce personne: 1038 /mois Majoration tierce personne: 1038 /mois 19

20 20 Inaptitude au travail (1) Être âgé de 60 à 65 ans Être âgé de 60 à 65 ans Diminution de la capacité de travail dau moins 50 % Diminution de la capacité de travail dau moins 50 % Impossibilité de poursuivre son activité sans nuire gravement à sa santé Impossibilité de poursuivre son activité sans nuire gravement à sa santé Demande directe de lassuré à la CNAV Demande directe de lassuré à la CNAV Inaptitude permettant de bénéficier de la retraite à taux plein. Inaptitude permettant de bénéficier de la retraite à taux plein. 20

21 21 Inaptitude au travail (2) Revenus Linaptitude reconnue permet de bénéficier dune retraite correspondant au taux plein à 65 ans, sans décote de trimestres. Linaptitude reconnue permet de bénéficier dune retraite correspondant au taux plein à 65 ans, sans décote de trimestres. La retraite est calculée sur le nombre de trimestres travaillés, les salaires soumis à cotisation et les points accumulés en retraite complémentaire. La retraite est calculée sur le nombre de trimestres travaillés, les salaires soumis à cotisation et les points accumulés en retraite complémentaire. 21


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