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Le Trouble Obsessionnel Compulsif au jour le jour Prof Charles Kornreich Institut de Psychiatrie CHU Brugmann.

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1 Le Trouble Obsessionnel Compulsif au jour le jour Prof Charles Kornreich Institut de Psychiatrie CHU Brugmann

2 Pourquoi un livre? 10° anniversaire de la ligue TOC 10° anniversaire de la ligue TOC Ligue TOC = structure mixte patients-professionnels Ligue TOC = structure mixte patients-professionnels A lorigine de la création et soutien de 3 groupes dentraide (Bruxelles, Liège, Charleroi) A lorigine de la création et soutien de 3 groupes dentraide (Bruxelles, Liège, Charleroi) Edition de brochures dinformations. La compilation de ces brochures est à lorigine du livre Edition de brochures dinformations. La compilation de ces brochures est à lorigine du livre Le livre est disponible pour les groupes dentraide grâce au soutien de Lundbeck. Produit de la vente principalement affecté à la ligue Le livre est disponible pour les groupes dentraide grâce au soutien de Lundbeck. Produit de la vente principalement affecté à la ligue Editions « Sur la Colline » du laboratoire de psychologie médicale Editions « Sur la Colline » du laboratoire de psychologie médicale

3 1° partie: témoignages de patients 1. Caroline 10 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents 2. Antoine 15 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents et d Antoine lui-même 3. Jean: éducation très religieuse. Rituels de lavage 4. Christelle: perfectionniste avec lenteur dexécution 5. Marc: vérificateur 6. Elisabeth: vérificatrice 7. Michel: vérificateur 8. Justine: compulsions mentales de vérification 9. Fred: phobie dimpulsion 10. Maëlle: accumulatrice 11. Anne: vérificatrice et laveuse 12. Psychothérapeute 13. Médecin mutuelliste

4 2° partie: Compréhension 1. Description 2. Modèle cognitif 3. Ruminations obsessionnelles 4. Phobie dimpulsion 5. Accumulation compulsive 6. Répercussions familiales 7. Modes de réaction des membres de la famille 8. TOC chez les enfants 9. Trichotillomanie

5 3° partie: Soins Introduction Introduction 1. Questions fréquentes patient 2. Questions fréquentes entourage 3. Dépistage en 5 questions Traitements Traitements 1. Pharmacologiques: antidépresseurs, potentialisateurs, traitements biologiques 2. Pharmacologie enfants et adolescents 3. Traitement comportemental et cognitif 4. Traitement psychochirurgical

6 Trouble Obsessionnel Compulsif: notions de base Obsessions Obsessions Compulsions Compulsions Concerne 2% de la population. Concerne 2% de la population. Femmes: plus dobsessions contamination et compulsions de lavages; plus de pensées agressives. Femmes: plus dobsessions contamination et compulsions de lavages; plus de pensées agressives. Hommes: plus de vérification avec symétrie et exactitude; plus dobsessions sexuelles et plus de lenteur obsessionnelle. Hommes: plus de vérification avec symétrie et exactitude; plus dobsessions sexuelles et plus de lenteur obsessionnelle. Pathologie chronique dont lévolution est fluctuante Pathologie chronique dont lévolution est fluctuante

7 Le TOC: une maladie invalidante Difficultés à trouver du travail et à le conserver Difficultés à trouver du travail et à le conserver Difficultés conjugales Difficultés conjugales Difficultés familiales Difficultés familiales Difficultés relationnelles et sociales Difficultés relationnelles et sociales

8 Facteurs génétiques 1 Etudes familiales montrent risque augmenté pour parents 1° degré (8% contre 2% dans population générale). Etudes familiales montrent risque augmenté pour parents 1° degré (8% contre 2% dans population générale). Etudes de jumeaux montrent une concordance entre 45 et 65% pour monozygotes quand apparition OCD chez enfants entre 27 et 47% quand apparition OCD à lâge adulte. Etudes de jumeaux montrent une concordance entre 45 et 65% pour monozygotes quand apparition OCD chez enfants entre 27 et 47% quand apparition OCD à lâge adulte. Recherches ciblant neurotransmission sérotoninergique, dopaminergique, glutamatergique; développement cérébral: décevant Recherches ciblant neurotransmission sérotoninergique, dopaminergique, glutamatergique; développement cérébral: décevant Nombreuses allèles impliquées dans grosses études de linkage: 1q; 3q; 6p; 7p;9p;15q. Nombreuses allèles impliquées dans grosses études de linkage: 1q; 3q; 6p; 7p;9p;15q. Spécificité de certains sous-types comme les accumulateurs: lien avec chromosome 14 (OCD Collaborative Genetics Study). Obsessions somatiques et religieuses: lien avec polymorphisme pour un transporteur de la sérotonine Spécificité de certains sous-types comme les accumulateurs: lien avec chromosome 14 (OCD Collaborative Genetics Study). Obsessions somatiques et religieuses: lien avec polymorphisme pour un transporteur de la sérotonine

9 Facteurs génétiques 2 Avenir: utilisation dune approche dimensionnelle plutôt quen sous-types: plus proche de réalité clinque; possibilité dinclusion de membres de la famille qui nont pas un TOC selon DSM… Avenir: utilisation dune approche dimensionnelle plutôt quen sous-types: plus proche de réalité clinque; possibilité dinclusion de membres de la famille qui nont pas un TOC selon DSM… Recherche endophénotypes: Recherche endophénotypes: Difficulté dinhibition ou de shift dattention pour pensées intrusives Difficulté dinhibition ou de shift dattention pour pensées intrusives Altération de « action monitoring » Altération de « action monitoring » Hyperactivité région orbitofrontale. Hyperactivité région orbitofrontale. Traits de personnalité héritables comme perfectionnisme et obsessionnalité communs à anorexie nerveuse et à OCD (polymorphisme pour promoteur 5-HT2A) Traits de personnalité héritables comme perfectionnisme et obsessionnalité communs à anorexie nerveuse et à OCD (polymorphisme pour promoteur 5-HT2A) Polymorphisme pour promoteur transporteur sérotonine commun aux troubles anxieux Polymorphisme pour promoteur transporteur sérotonine commun aux troubles anxieux Problème de linteraction gènes-environnement Problème de linteraction gènes-environnement

10 Facteurs environnementaux Traumas obstétricaux Traumas obstétricaux Exposition à streptocoques: PANDAS = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection. Mais famille montre aussi plus grande fréquence de TOC… Exposition à streptocoques: PANDAS = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection. Mais famille montre aussi plus grande fréquence de TOC… Life events Life events Maltraitance dans lenfance Maltraitance dans lenfance Influence des modèles familiaux: difficile à évaluer Influence des modèles familiaux: difficile à évaluer Avenir : modèles dinteraction gènes-environnements; par exemple génétique des caractéristiques cognitives comme hypertrophie sentiment de responsabilité personnelle ou fusion action-pensée: cela aurait le mérite doptimaliser des modèles dinteraction génétique-environnement Avenir : modèles dinteraction gènes-environnements; par exemple génétique des caractéristiques cognitives comme hypertrophie sentiment de responsabilité personnelle ou fusion action-pensée: cela aurait le mérite doptimaliser des modèles dinteraction génétique-environnement

11 Imagerie cérébrale Ganglions de la base; thalamus; régions orbito-frontales et amygdaliennes. Ganglions de la base; thalamus; régions orbito-frontales et amygdaliennes. Comparaisons sur cerveau entier: permet didentifier correctement TOC Comparaisons sur cerveau entier: permet didentifier correctement TOC

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13 Spécificité OCD whole brain

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15 Transmission glutamatergique

16 Mallet L et al. N Engl J Med 2008;359: Atlas-Based Targeting on Preoperative MRI and Localization of the Electrodes and Contacts on Postoperative MRI in Patient 1

17 Hypothèses évolutionnistes Modèle de Rapoport: noyaux caudés = réceptacle de comportements automatiques ayant une valeur adaptative pour lespèce: vérification du territoire, soins au corps…Inhibition insuffisante par les lobes frontaux. Modèle de Rapoport: noyaux caudés = réceptacle de comportements automatiques ayant une valeur adaptative pour lespèce: vérification du territoire, soins au corps…Inhibition insuffisante par les lobes frontaux. Obsessions feraient partie dun système « off-line » de prévention du danger: Involontary Risk Scenario Generating System. Obsessions feraient partie dun système « off-line » de prévention du danger: Involontary Risk Scenario Generating System. Fonction du système off-line: préparer et apprendre des réponses à certains dangers sans avoir à les vivre= avantage adaptatif. Analogie avec systèmes immunitaire qui génère nombreux AC différents= nombreux scénarios pré- préparés mais activés seulement en cas de besoin. Fonction du système off-line: préparer et apprendre des réponses à certains dangers sans avoir à les vivre= avantage adaptatif. Analogie avec systèmes immunitaire qui génère nombreux AC différents= nombreux scénarios pré- préparés mais activés seulement en cas de besoin. Risques sociaux dune part et physiques et biologiques dautre part? (rejoindrait lidée de modules). Risques sociaux dune part et physiques et biologiques dautre part? (rejoindrait lidée de modules). Compulsions = routines comportementales dévitement du danger Compulsions = routines comportementales dévitement du danger Intrusions type obsessions chez plus de 90% de la population. Intrusions type obsessions chez plus de 90% de la population. Compulsions chez plus de 50% de la population Compulsions chez plus de 50% de la population Nombreuses activités humaines ont des caractéristiques toc-like: rituels chez lenfant, amour passionnel, religion… Nombreuses activités humaines ont des caractéristiques toc-like: rituels chez lenfant, amour passionnel, religion… Problème: où sont les lignes de programme??? Problème: où sont les lignes de programme???

18 Modèles animaux: comportements répétitifs

19 Les soins au corps

20 Modèles animaux

21 Modèles animaux: laccumulation

22 Les grandes peurs de lhumanité EraTime-depth Fear circuits Inheritance type 1. Mesozoic Era mammalian- wide evolved fear circuits (fear adaptations) 140,000,000 yrs Extreme fear of adult non-kin males in toddlers Extreme fear of adult non-kin males in toddlers Extreme fear of high elevations in adults Extreme fear of high elevations in adults Separation anxiety "Normal fears", probably hard- wired by wild- type alleles nearing fixation in humans and most other mammals "Normal fears", probably hard- wired by wild- type alleles nearing fixation in humans and most other mammals

23 2. Cenozoic Era simian-wide evolved fear circuits 20,000,000 yrs Fear of snakes Fear of snakes Fear of reptiles Fear of confined spaces Fear of confined spaces Fear of darkness Fear of water immersion CO2-induced panic attack Lactate-induced panic attack Acute-fear- induced jaw- clenching Limbic circuits posited to be firm-wired. Simians may have a phylogenetically prepotentiated predisposition to acquire instantaneously fears of certain objects or situations that may have once have posed a life threat to early simian ancestors. Limbic circuits posited to be firm-wired. Simians may have a phylogenetically prepotentiated predisposition to acquire instantaneously fears of certain objects or situations that may have once have posed a life threat to early simian ancestors.

24 3. Mid/Upper Paleolithic H. Sapiens- wide evolved fear circuits 200,000-70,000 yrs (mid) 70,000-12,000 yrs (upper) Compulsive lock checking Compulsive stove checking Compulsive washing and obsessive fear of contamination Compulsive hoarding (especially of tools, weapons and leather goods) Extreme fear of insects or mice Firm-wired in a small % of extant humans by common minor alleles that spread from single ancestral copies

25 Types de TOC TOC de lavage: crainte contamination ou malaise face au manque de propreté. Rituels de purification. Lésions dermatologiques fréquentes. TOC de lavage: crainte contamination ou malaise face au manque de propreté. Rituels de purification. Lésions dermatologiques fréquentes. TOC de vérification:peur des conséquences en cas de non-vérification ou soucis de lordre, de la symétrie. Association fréquente avec tics moteurs. TOC de vérification:peur des conséquences en cas de non-vérification ou soucis de lordre, de la symétrie. Association fréquente avec tics moteurs. TOC-pensée magique: superstitions, phobies dimpulsion par exemple chez les jeunes mères. TOC-pensée magique: superstitions, phobies dimpulsion par exemple chez les jeunes mères. TOC de collection: « Cela peut toujours servir », Peu de souffrance pour le patient. Peu de motivation au traitement. Plus résistant au traitement que les autres formes. TOC de collection: « Cela peut toujours servir », Peu de souffrance pour le patient. Peu de motivation au traitement. Plus résistant au traitement que les autres formes.

26 TOC de Lavage Crainte Contamination Crainte Contamination Malaise face au manque de propreté Malaise face au manque de propreté Rituels de purification Rituels de purification Lésions dermatologiques fréquentes Lésions dermatologiques fréquentes

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28 TOC de Vérification Peur des conséquences en cas de non- vérification Peur des conséquences en cas de non- vérification Souci de lordre, de la symétrie… Souci de lordre, de la symétrie… Association fréquente avec tics moteurs. Association fréquente avec tics moteurs.

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30 TOC-Pensée magique Penser = Faire Penser = Faire Superstitions Superstitions Phobies dimpulsions Phobies dimpulsions

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33 TOC de Collection « Cela peut toujours servir » « Cela peut toujours servir » Peu de souffrance pour le patient Peu de souffrance pour le patient Peu de motivation au traitement Peu de motivation au traitement Plus résistant au traitement que les autres formes. Plus résistant au traitement que les autres formes.

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37 Modèle comportemental La compulsion diminue lanxiété associée à lobsession. La compulsion diminue lanxiété associée à lobsession. Mais, la compulsion empêche lhabituation au contenu anxiogène de lobsession. Mais, la compulsion empêche lhabituation au contenu anxiogène de lobsession.

38 Modèle Cognitif Le contenu des obsessions représente des préoccupations courantes. Le contenu des obsessions représente des préoccupations courantes. Limportance exagérée accordée au contenu de la pensée donne lieu à la rumination obsessionnelle. Limportance exagérée accordée au contenu de la pensée donne lieu à la rumination obsessionnelle.

39 TOC-Pensée magique: distorsions cognitives Surestimation pouvoir personnel Surestimation responsabilité personnelle Pensées agressives Croyance en limpact de la pensée et des rituels dans la réalité (pensée magique) Rituels dannulation Craintes maladie, mort, malheur Preuve par défaut, Pensée circulaire Dépendance aux autres, (coping faible)

40 Traitement médicamenteux Clomipramine et SSRI. Clomipramine et SSRI. Association avec de faibles doses de neuroleptiques pour les cas réfractaires. Association avec de faibles doses de neuroleptiques pour les cas réfractaires. Résultats favorables dans 2/3 des cas. Résultats favorables dans 2/3 des cas. Peu de rémissions totales. Peu de rémissions totales. Rechutes fréquentes à larrêt du traitement. Rechutes fréquentes à larrêt du traitement.

41 Doses habituelles Citalopram Escitalopram a Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline Clomipramine Venlafaxine b

42 Stratégies daddition Risperidone McDougle and others (51) 1.0– Hollander and others (13) 0.5– Erzegovesi and others (53) Li and others (54) Olanzapine Shapira and others (58) 5.0– = Bystritsky and others (57) 5.0– Quetiapine Denys and others (55) Fineberg and others (56) 50.0– = Haloperidol McDougle and others (124) 2.0– Li and others (54)

43 Traitement cognitivo-comportemental Comportemental: Exposition avec prévention de la réponse. 2/3 damélioration pour les patients qui lacceptent. Résultats semblent se maintenir à long terme. Comportemental: Exposition avec prévention de la réponse. 2/3 damélioration pour les patients qui lacceptent. Résultats semblent se maintenir à long terme. Cognitif: Restructuration cognitive centrée sur une estimation plus réaliste des risques encourus, de la responsabilité personnelle et sur une contestation de la pensée magique. Résultats semblent moins favorables que pour le traitement comportemental. Cognitif: Restructuration cognitive centrée sur une estimation plus réaliste des risques encourus, de la responsabilité personnelle et sur une contestation de la pensée magique. Résultats semblent moins favorables que pour le traitement comportemental.

44 Th é rapie cognitive: exemple Marche dans la rue sur saleté Saleté contaminante Contaminant reste actif sur chaussure Transmet contaminant au sol maison Touche sol maison, contaminant reste actif Touche fauteuil père contaminant reste actif Père touche fauteuil contaminant reste actif Contaminant traverse muqueuse père Contaminant reste actif Défense immunitaires père marchent pas Père malade Père meurt

45 Quelques TOC célèbres

46 Les suites pathologiques de cette conférence


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